1例血液透析患者腎穿刺術(shù)后遲發(fā)性大出血的護理

程文冰

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

腎穿刺術(shù)對腎臟病的診斷、治療及預(yù)后判斷有重要意義。[1]因其簡單易行，安全，成功率高成為診斷腎病的重要手段。但是腎穿刺作為一種有創(chuàng)檢查，主要并發(fā)癥是出血，一般發(fā)生在腎穿刺后8小時內(nèi)。[2]出血后一般可通過保守治療、動脈介入栓塞術(shù)或者開放性手術(shù)來止血。對于72小時后發(fā)生的遲發(fā)性出血報道極為少見。2017年1月－6月出現(xiàn)2例血液透析患者腎穿刺術(shù)72小時后發(fā)生的遲發(fā)性大出血，經(jīng)及時治療和精心護理，兩名患者42天和38天病情好轉(zhuǎn)后出院，先報告如下。

1 臨床資料

患者男，52歲，因間斷憋氣2年，血肌酐進行性升高50天入院，臨床診斷：“急性腎損傷，急進性腎小球腎炎可能性大，高血壓3級，擴張型心肌病”。入院后行右頸內(nèi)靜脈臨時透析管置入術(shù)，并給予無肝素血液透析治療。腎穿術(shù)前血紅蛋白92g/l，血肌酐544.83umol/l，血壓：140～162/82～104mmHg。腎穿刺術(shù)后給予蘇靈預(yù)防出血。術(shù)后第3，4天行無肝素血液透析。查HG：63g/l，血肌酐水平275.34umol/L。B超：右腎周血腫9.3×2.9cm，考慮動靜脈瘺或動脈瘤。[3]給予輸血、制動等保守治療，血紅蛋白濃度可達到84g/l。第10日行雙重血漿置換治療。[4]第11日在有肝素透析中患者出現(xiàn)出血性休克癥狀，立即行腎動脈造影，可見右腎下極假性動脈瘤形成，立即行腎動脈下極分支栓塞術(shù)，[5]術(shù)后給予輸血，血紅蛋白不升，腹痛癥狀未緩解，再次行腎動脈造影，可見原栓塞位點近端存在隱匿出血點，行局部栓塞術(shù)，術(shù)后血肌酐最高406.96umol/l，之后給予無肝素透析治療2次，血肌酐絳至262.08umol/l。

根據(jù)病情給予患者間斷輸注紅細胞糾正貧血，予鼻導(dǎo)管吸氧及抗炎、降壓、利尿等對癥支持治療?；颊哌t發(fā)性出血術(shù)后14天病情穩(wěn)定，于住院第42天好轉(zhuǎn)出院。

2 護 理

2.1 腎穿術(shù)后護理

患者出血風(fēng)險高，翻身時間延長至術(shù)后8小時，并給予蘇靈預(yù)防出血。為增加舒適度和促進雙下肢血液循環(huán)，給予氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動泵治療?；颊邿o不適主訴，腎穿后3次尿常規(guī)無變化，血紅蛋白濃度無下降可24小時下地活動?；颊咝g(shù)后行血漿置換對纖維蛋白原有很大的清除，每次治療后血漿纖維蛋白原下降(49.5±8.9)%[6]，應(yīng)警惕置換后腎穿刺處傷口活動性出血的風(fēng)險，密切監(jiān)測凝血功能。

2.2 介入術(shù)的護理

2.2.1心理護理

腎穿后遲發(fā)性出血伴劇烈的腹痛腰痛，保守治療無效者，需要手術(shù)，對于手術(shù)家屬及患者一般多焦慮，恐懼。醫(yī)生術(shù)前向患者詳細講解手術(shù)原理，止血效果和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，消除疑慮。護士多詢問，多觀察，消除患者的負性心理，使其產(chǎn)生安全感。

2.2.2手術(shù)前準備

術(shù)前做好備皮。建立順暢的靜脈通路，給予鹽水水化治療。疼痛難以忍受時給強痛定等止痛藥物治療，減輕患者煩躁情緒，提高手術(shù)的耐受度。

2.2.3術(shù)后護理

1、生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，給予拜復(fù)樂抗感染治療，密切觀察患者體溫變化，必要時抽取透析管路的血培養(yǎng)及外周靜脈血培養(yǎng)?；颊咝g(shù)后常出現(xiàn)血壓的不穩(wěn)定波動在（132～172/72～114mmHg），給予心電監(jiān)護，對癥降壓，利尿治療。

2、輸血護理：腎穿出血保守期間給予患者輸注紅細胞，多臥床休息。觀察有無輸血反應(yīng)、血色素回升情況、腹痛緩解情況。在輸血后血紅蛋白上升不明顯或下降，腹痛加重，存在隱匿性出血可能，及時給予介入栓塞或開放性手術(shù)治療。

3、水化治療：術(shù)后患者血肌酐會有波動，水化可以預(yù)防血塊堵塞輸尿管，同時可以促進造影劑排出，減少造影劑對腎臟的損害。心功能較差者，水化過程中使用輸液泵控制輸液速度。嚴格記錄尿量變化，必要時給予利尿。

4、傷口護理：患者術(shù)后穿刺點用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)肢制動6小時，臥床24小時。術(shù)后保持大便通暢避免用力，注意觀察穿刺部位有無血腫，認真聽取患者主訴防止加壓過緊造成肢體缺血。

2.3 透析護理

腎動脈介入栓塞術(shù)對非病變的腎動脈無影響。所以術(shù)后患者生命體征趨于穩(wěn)定 , 可立即進行血液透析治療[7]，減少造影劑對腎臟的影響，使血肌酐維持穩(wěn)定水平。介入術(shù)后行無肝素透析第一要保持良好的血管通路，確保充分的血流量，血流量不低于200ml/min，降低凝血概率。第二加強巡視，密切監(jiān)測靜脈壓、動脈壓、跨膜壓的變化。第三告知患者無肝素的風(fēng)險性，避免糾紛。

3 小 結(jié)

腎穿刺術(shù)前高血壓、血液透析及血漿置換是引起腎活檢術(shù)后遲發(fā)性大出血的高危因素，大出血后及時行腎動脈介入栓塞術(shù)，是治療腎穿術(shù)后遲發(fā)性出血的最佳手段。同時做術(shù)后血液透析和水化治療可減少造影劑對腎臟損害對于患者的康復(fù)具有重大的意義。