胃顆粒細(xì)胞瘤3例臨床病理分析

鄭時(shí)玉，李海莉，鄧茜，楊海濤

（寧波市臨床病理診斷中心，浙江 寧波 315000）

顆粒細(xì)胞瘤（granular cell tumor， GCT）是一種少見(jiàn)的軟組織腫瘤，可發(fā)生于人體各個(gè)部位，最多見(jiàn)于舌，皮膚及皮下軟組織次之。消化道的GCT罕見(jiàn)，僅占所有GCT的8%[1-2]，食道GCT較多，其次是大腸及肛周，發(fā)生于胃的GCT則更為罕見(jiàn)[3]，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的胃GCT不足10例，均為個(gè)案。現(xiàn)報(bào)道2013年1月～2016年11月收集的3例胃GCT，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)分析該疾病的臨床病理學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組3例，均為女性，年齡50～54歲。例1因“反復(fù)上腹部脹痛1個(gè)月”于2013年1月入院就診。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體下段偏前壁見(jiàn)一黏膜下隆起，大小0.84cm×0.64cm，表面光滑，腫物于內(nèi)鏡下切除。隨訪45個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。例2因“上腹部脹痛伴反酸、噯氣3個(gè)月”于2014年2月入院。胃鏡檢查見(jiàn)胃體小彎一直徑約1.8cm類圓形黏膜下隆起，腫物于內(nèi)鏡下切除。隨訪32個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。例3因“體檢發(fā)現(xiàn)胃體黏膜下隆起1年余”于2016年10月入院，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體一黏膜下隆起（圖1），大小0.6cm×0.6cm，對(duì)照1年半前末次胃鏡檢查無(wú)明顯變化，后于內(nèi)鏡下腫物切除。1個(gè)月后電話隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。3例最終診斷均為胃顆粒細(xì)胞瘤。

1.2方法 標(biāo)本切除后經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVison兩步法，所有一抗、二抗及DAB顯色劑均為福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司產(chǎn)品， 抗體選用 CK （Pan）、Vimentin、S-100、NSE、nestin、calretinin、inhibin-α、CD68、Dog-1、CD117、CD34、SMA、Desmin及Ki-67。所有標(biāo)本均進(jìn)行DPAS染色。免疫組化均設(shè)置陰陽(yáng)性對(duì)照，以腫瘤細(xì)胞胞漿/或細(xì)胞膜/或細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性，無(wú)著色為陰性。所有切片均經(jīng)三位高年資醫(yī)師閱片。

2 結(jié)果

2.1巨檢 胃黏膜下見(jiàn)灰白或灰紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)中、最短徑0.2cm，最長(zhǎng)徑4.0cm。

2.2鏡檢 腫瘤位于黏膜及黏膜下層，呈巢狀或片狀排列，瘤細(xì)胞呈圓形、多邊形或梭形，胞質(zhì)豐富，內(nèi)含淡染或弱嗜酸性顆粒狀物質(zhì)，核呈圓形或短梭形，染色質(zhì)空泡狀，可見(jiàn)中位小核仁。細(xì)胞巢間被纖維組織分割，部分腫瘤周圍見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤界線相對(duì)較清楚，局部可見(jiàn)浸潤(rùn)性邊界（圖2）。

2.3免疫組化 3例胃GCT腫瘤細(xì)胞均彌漫陽(yáng)性表 達(dá) S-100、nestin、NSE、CD68、calretinin、inhibinα、vimentin（圖3）。所有腫瘤細(xì)胞均不表達(dá)CK、CD117、Dog-1、CD34、SMA、desmin。CD34 腫瘤細(xì)胞雖然呈陰性表達(dá)，但腫瘤細(xì)胞周圍間質(zhì)呈CD34陽(yáng)性表達(dá)，間質(zhì)圍繞腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列（圖4）。Ki-67增殖指數(shù)均＜1%。腫瘤細(xì)胞D-PAS染色均為陽(yáng)性（圖 5）。

3 討論

圖1 胃GCT在內(nèi)鏡下呈弧形小隆起

圖2 胃GCT鏡檢。2A:腫瘤位于黏膜下層（HE×50）；2B:腫瘤排列呈巢狀，內(nèi)含弱嗜酸性顆粒狀物質(zhì)（HE×200）；2C:核呈圓形或短梭形（HE×400）；2D:細(xì)胞巢之間被纖維組織分割（HE×200）。

胃GCT主要局限于黏膜下層，也可見(jiàn)位于黏膜層或肌層者。腫瘤細(xì)胞排列呈巢狀、片狀或?qū)拵?，?xì)胞被寬窄不等的纖維結(jié)締組織分隔，細(xì)胞呈圓形、多邊形或梭形，內(nèi)含豐富嗜酸性細(xì)顆粒狀胞質(zhì)，細(xì)胞核小、圓形、位于細(xì)胞中央，染色質(zhì)呈固縮狀或空泡狀，無(wú)異型性，無(wú)核分裂像。大多數(shù)胃GCT為良性，胃惡性顆粒細(xì)胞瘤（malignant granular cell tumor， MGCT）罕見(jiàn)，至今僅 Matsumoto 等[4]報(bào)道過(guò)1例。Gamboa曾將MGCT分為兩組，一組臨床上呈惡性但組織學(xué)上卻呈“良性”（GamboaⅠ型），另一組臨床上為惡性且組織學(xué)上也為惡性（GamboaⅡ型）。Sonobe等[5]所作文獻(xiàn)復(fù)習(xí)顯示，54%的MGCT屬于GamboaⅠ型，46%的病例為GamboaⅡ型，兩型在預(yù)后上無(wú)明顯差異。

通常GamboaⅡ型易診斷，而由于長(zhǎng)期以來(lái)缺乏明確的MGCT組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，GamboaⅠ型的診斷較困難。1998年Fanburg-Smith等[6]提出了MGCT的6個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：壞死、梭形、空泡狀核及大核仁、核分裂象（＞2 個(gè)/10HPF，200 倍）、高核質(zhì)比與多形性；滿足上述形態(tài)中的3個(gè)或以上可診斷為MGCT；滿足1-2個(gè)形態(tài)診斷為不典型性GCT；未見(jiàn)任何上述形態(tài)則診斷為良性GCT。Battistella等[7]研究了119例皮膚的GCT發(fā)現(xiàn)：血管侵犯（指內(nèi)皮下侵犯，不包括脈管瘤栓）與臨床預(yù)后無(wú)相關(guān)性，腫瘤局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)在良性GCT中常見(jiàn)，不能作為惡性指標(biāo)。在本文例3中，雖然腫瘤細(xì)胞在平滑肌組織及纖維脂肪組織中穿插性生長(zhǎng)，邊界呈浸潤(rùn)性，但是細(xì)胞無(wú)異型性、無(wú)壞死及核分裂象，因此診斷為良性GCT。

圖3 胃GCT免疫組化。3A-3F：腫瘤細(xì)胞均彌漫陽(yáng)性表達(dá)S-100、nestin、NSE、CD68、calretinin、inhibin-α（EnVison×100）。

圖4 胃GCT的CD34免疫表達(dá)及D-PAS染色。4A：CD34圍繞腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列（EnVison×100）；4B：腫瘤細(xì)胞 D-PAS 染色呈陽(yáng)性表達(dá)（×100）。

GCT細(xì)胞在HE染色形態(tài)上有時(shí)較難與纖維母細(xì)胞、組織細(xì)胞、肌源性細(xì)胞等區(qū)分，當(dāng)瘤細(xì)胞較少時(shí)極易漏診。在本文3例，腫瘤組織與胃黏膜肌層相連續(xù)，易誤診為肌源性病變。以往認(rèn)為GCT來(lái)源于橫紋肌、神經(jīng)周圍的纖維母細(xì)胞或組織細(xì)胞，故也稱為顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤，近期研究發(fā)現(xiàn)GCT免疫組化及電鏡檢測(cè)均提示瘤細(xì)胞存在施萬(wàn)細(xì)胞分化。例1腫瘤在黏膜下層呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，細(xì)胞局灶排列呈漩渦狀、束狀或器官樣，與神經(jīng)源性腫瘤在生長(zhǎng)方式上相似。免疫組化上，GCT彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá) S-100、NSE、髓磷脂堿性蛋白（MBP）等神經(jīng)性標(biāo)記物，彌漫表達(dá)nestin，其中nestin主要在早期胚胎發(fā)生的神經(jīng)上皮干細(xì)胞及肌腱和神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)發(fā)育過(guò)程中表達(dá)，結(jié)合上述表現(xiàn)提示GCT可能來(lái)源于消化道多潛能干細(xì)胞，并具有向Cajal間質(zhì)細(xì)胞和周圍神經(jīng)分化的能力。組織學(xué)上，部分病例可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞包繞周圍神經(jīng)束，可與神經(jīng)束的施萬(wàn)細(xì)胞在形態(tài)學(xué)上有過(guò)度現(xiàn)象。超微結(jié)構(gòu)顯示GCT胞質(zhì)內(nèi)充滿膜包被的溶酶體復(fù)合物，內(nèi)含髓磷脂樣小管（船形結(jié)晶），即angulated小體。Di等[8]曾對(duì)1例MGCT做過(guò)細(xì)胞遺傳學(xué)研究，結(jié)果顯示與惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤相似，提示兩者在組織學(xué)上有相似性。

GCT需要與下列疾病鑒別：（1）胃腸間質(zhì)瘤（GIST）：常由梭形細(xì)胞構(gòu)成，僅有少量病例局部或全部區(qū)域見(jiàn)上皮樣細(xì)胞，但細(xì)胞質(zhì)內(nèi)無(wú)細(xì)顆粒狀物質(zhì)，免疫組化標(biāo)記 CD117、Dog-1及CD34陽(yáng)性，神經(jīng)標(biāo)記物陰性；（2）平滑肌瘤：常由梭形細(xì)胞呈束狀或漩渦狀排列，部分病例可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞，胞漿豐富，嗜酸性，無(wú)顆粒狀物質(zhì)，免疫組化標(biāo)記SMA和desmin 陽(yáng)性，S-100 陰性；（3）神經(jīng)鞘瘤：主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，存在Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)兩種形態(tài)結(jié)構(gòu)，偶爾可見(jiàn)上皮樣神經(jīng)鞘瘤，核內(nèi)常見(jiàn)包涵體，無(wú)顆粒狀胞質(zhì)，S-100陽(yáng)性，D-PAS染色陰性；（4）黃色瘤：由含有脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞之間可見(jiàn)少數(shù)Touton巨細(xì)胞及慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，CD68陽(yáng)性，S-100、nestin陰性。

消化道GCT多位于黏膜及黏膜下層，一般采用內(nèi)鏡下治療，如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）等，ESD術(shù)具有能完全切除病灶、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于累及肌層的、多發(fā)的或疑似惡性的GCT以手術(shù)治療為主，其中廣泛局部切除加上必要的區(qū)域淋巴結(jié)清掃仍是目前MGCT的主要治療手段。消化道GCT絕大多數(shù)具有良性的臨床經(jīng)過(guò)，許多病例多年隨訪，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)證據(jù)，因此，對(duì)于體積小且癥狀不明顯的病例，進(jìn)行內(nèi)鏡下定期隨訪復(fù)查即可。本組3例病變均為黏膜下GCT且腫塊均較小，行內(nèi)鏡下治療，無(wú)并發(fā)癥，隨訪均無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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