王苗鋒,趙偉軍,方孫陽
(紹興市中心醫(yī)院,浙江 紹興312030)
目前,手術(shù)切除乳腺纖維腺瘤是治療該病的唯一有效方法[1]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,腔鏡技術(shù)由于具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)時間短、切口隱蔽、美容效果好等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)中[2],包括乳腺手術(shù)?,F(xiàn)選擇本院40例乳腺良性腫瘤患者進(jìn)行分析研究,對比乳腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的療效,報(bào)道如下。
1.1一般資料 選擇本院2015年1月~2016年12月接收的40例良性乳腺腫瘤患者,均為女性,術(shù)前行B超和/或鉬靶檢查,均考慮良性病變。根據(jù)患者意愿,分為傳統(tǒng)組和腔鏡組各20例,兩組年齡、腫塊大小比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。
表1 兩組一般情況比較(±s)
表1 兩組一般情況比較(±s)
組別 n 年齡(歲) 腫瘤長徑(cm)傳統(tǒng)組 20 30.71±2.95 3.62±0.57腔鏡組 20 31.28±3.29 3.58±0.42
1.2方法 傳統(tǒng)組:局部麻醉后,取傳統(tǒng)放射狀切口或環(huán)乳暈切口,根據(jù)腫瘤大小決定切口長度,一般2~4cm,逐層切開找到腫瘤,將腫瘤及其附近0.5cm組織一同切除,切口止血,縫合殘腔,皮內(nèi)縫合,加壓包扎。腔鏡組:(1)氣管插管全麻(以右外上象限為例)。(2)取胸外科側(cè)臥位,右上肢外展上舉固定于頭架,手術(shù)床頭端稍抬高,充分暴露右腋下,根據(jù)腫瘤位置于腋中線附近標(biāo)記10mm、5mm、5mm操作孔,腫物體表標(biāo)記,腫物外緣1.5cm標(biāo)記皮瓣分離范圍。(3)常規(guī)消毒鋪巾,其中1例采用溶脂液建腔(溶脂液配制:滅菌蒸餾水250mL+0.9%氯化鈉溶液250mL+2%利多卡因20mL+0.1%腎上腺素0.5mL),其余采用膨脹液(0.9%氯化鈉溶液500mL+腎上腺素1mg,抽取80mL,再加入0.75%羅哌卡因20mL,共100mL),觀察孔局部注射膨脹液,切開皮膚,向術(shù)區(qū)沿腺體表面及乳腺淺筋膜表面穿插康基針(乳腺前間隙入路),至腫物外側(cè)緣,注入膨脹液同時退針;取穿刺棒向皮瓣外邊界左右穿刺,并用血管鉗擴(kuò)大隧道,擠出膨脹液(減少超聲刀使用時產(chǎn)生的氣霧),放入10mm Troca并置入30°鏡頭,充入CO2使氣壓維持在6mmHg,可見鼻孔狀隧道。兩個操作孔皮下各注射少量膨脹液,切開觀察孔,置入Troca,吸引器、電刀、超聲刀交替使用。(4)尋找腫瘤:鏡下切開腺體前間隙脂肪層,緊貼腺體防皮膚損傷,完成皮瓣分離后體外觸診結(jié)合鏡下超聲刀定位腫瘤(必要時可用美藍(lán)標(biāo)記腫物以易于尋找腫瘤),用超聲刀完成區(qū)段切除。(5)沖洗創(chuàng)面,置負(fù)壓引流球一個,使用可吸收線縫合切口,加壓包扎。
1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切口疼痛、切口長度和滿意度。切口疼痛評分為術(shù)后第1天的疼痛VAS值,共10分。方法為:在紙上劃一條長度為10cm的橫線,一端為0分,表示無痛,另一端為10分,表示劇痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號,表示疼痛程度,分值越高疼痛程度越嚴(yán)重。滿意度評分標(biāo)準(zhǔn)[3]:根據(jù)切口隱蔽性、切口長度、乳房外形三項(xiàng)。每項(xiàng)最低1分,最高5分,總分為三項(xiàng)分值之和。10-15分為十分滿意,7-9分為滿意,≤6分為不滿意。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以(±s)表示,符合正態(tài)分布組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示,組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。
兩組手術(shù)均順利完成,腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù),4例多發(fā)纖維腺瘤術(shù)后一周內(nèi)術(shù)區(qū)皮膚少量淤青,術(shù)后隨訪均消退。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,腔鏡組術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后第1天切口疼痛與傳統(tǒng)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);腔鏡組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)組,切口長度短于傳統(tǒng)組,滿意率高于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P<0.05),詳見表 2、表 3。
表2 兩組臨床結(jié)果比較(±s)
表2 兩組臨床結(jié)果比較(±s)
與傳統(tǒng)組比較*P<0.05
組別 n傳統(tǒng)組20腔鏡組20切口長度(cm)30.38±5.71 12.35±3.49 5.62±0.39 5.29±0.73 6.57±0.68 72.51±6.97*10.39±2.83 5.57±0.45 5.27±0.59 2.93±0.57*手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)切口疼痛評分住院時間(d)
表3 兩組滿意度比較
乳腺為一個密閉無腔隙的實(shí)質(zhì)性器官,不同于腹腔有生理性體腔可用,因此需人工建立腔隙。一般多在皮下脂肪組織與腺體之間 (乳腺前間隙)建立操作空間,因觀察方向不同,腔鏡下見到的乳房組織層次和結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)手術(shù)相差較大,且由于空間較小,常不能觀察到整個手術(shù)區(qū)域的解剖層次和毗鄰關(guān)系,故操作要求非常高,術(shù)者需熟悉整個手術(shù)區(qū)域各層次的解剖特點(diǎn)和結(jié)構(gòu)特征,掌握關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)的部位和標(biāo)志,確保手術(shù)在正確的層次中進(jìn)行。術(shù)中采用一鉗一刀進(jìn)行手術(shù)操作,要求主操作者經(jīng)驗(yàn)豐富,操作動作輕柔,幅度不能過大,結(jié)合體外觸診,必要時瘤體表面注射美藍(lán)幫助定位腫瘤。另外,由于操作空間狹小,術(shù)中產(chǎn)生的煙霧常干擾手術(shù)視野,影響術(shù)者的觀察,用熱蒸餾水浸泡鏡頭可以使視野變得清晰。
乳腺腔鏡手術(shù)中主要采用超聲刀或者電凝凝固止血,很少采用結(jié)扎或鈦夾與生物夾止血。超聲刀鉗夾持組織后通過超聲震動進(jìn)行熱凝固,止血效果較好,對鄰近組織損傷較小,可以在靠近重要血管、神經(jīng)處使用。電凝止血對較小的血管止血效果好,但對鄰近重要血管和神經(jīng)操作時需謹(jǐn)慎小心,以防誤傷。
乳腺腔鏡下手術(shù)因觀察通道較小,標(biāo)本取出困難,多采用自制手套標(biāo)本袋取標(biāo)本,放入標(biāo)本后撐大觀察孔皮下隧道,小的標(biāo)本可直接取出,大的標(biāo)本可先將其放入標(biāo)本袋中,分成條塊后取出,既不污染術(shù)野也符合無瘤原則,術(shù)畢蒸餾水沖洗創(chuàng)面,常規(guī)放負(fù)壓引流,48~72小時后停負(fù)壓引流后可出院,并要求胸前區(qū)加壓包扎1周。本組切除的標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)均為良性腫瘤。
乳腺腔鏡手術(shù)從20世紀(jì)90年代開始在臨床上應(yīng)用,最開始用于乳腺的整形術(shù),后應(yīng)用于乳腺的良性腫瘤切除,現(xiàn)在可應(yīng)用于少部分乳腺癌的手術(shù)治療[4-5]。但并非每個患者都適合腔鏡下手術(shù)切除,需滿足以下條件:(1)鉬靶或超聲檢查提示為良性;(2)腫瘤長徑以2~6cm為宜,太小難以定位,太大取出困難。禁忌證主要有:(1)腫瘤位于乳頭或乳暈處;(2)腫瘤的長徑大于乳房直徑的 1/4;(3)乳腺鉬靶或超聲檢查疑似惡性者。惡性腫瘤邊界不清,腔鏡下手術(shù)容易導(dǎo)致腫瘤破潰,腫瘤細(xì)胞殘留,并且惡性腫瘤有一定的手術(shù)切緣要求,故較少于腔鏡下切除。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,相信乳腺惡性腫瘤也可用該技術(shù)進(jìn)行治療。
本文結(jié)果提示,乳腔鏡治療乳腺良性腫瘤較傳統(tǒng)手術(shù)耗時長(P<0.05),主要因?yàn)樵摷夹g(shù)術(shù)前準(zhǔn)備工作繁瑣,乳腺無天然腔隙,需人為建腔,術(shù)中煙霧干擾視野清晰度等引起,但術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、住院時間與傳統(tǒng)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在乳腺良性疾病的治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng),最重要的是腔鏡組術(shù)后切口較小,美觀,滿意度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組(P<0.05),在年輕女性中有廣闊的發(fā)展前景。
乳腔鏡技術(shù)是乳腺外科微創(chuàng)和美容相結(jié)合治療疾病的典型范例,改變了乳腺腫瘤傳統(tǒng)切除模式。隨著技術(shù)的成熟和發(fā)展,乳腺外科可能會擺脫傳統(tǒng)手術(shù)的巨大切口,但目前該技術(shù)仍有諸多問題有待解決,比如進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證等。乳腔鏡不僅僅是一次技術(shù)創(chuàng)新,更代表了一種以人為本的外科理念,使患者不但在功能、形體上得到醫(yī)治,而且在心理上得到康復(fù)[6-7]。
文獻(xiàn)參考
[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:307
[2] 駱成玉.乳腔鏡在乳腺外科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀.中華乳腺病雜志,2013,11(6):109
[3] 曹連中.經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效比較.河南外科雜志,2015,4(21):13
[4] 王旭禛,蔣麗萍.腹腔鏡輔助下乳暈切口手術(shù)治療乳腺良性腫瘤的體會.江蘇醫(yī)藥,2015,41(2):2017
[5] 程立華,朱玉蘭,許凌云,等.小切口聯(lián)合旋切減體術(shù)治療乳腺纖維瘤.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(21):3170
[6] Newman L.Surgical oncology focusing on minimally invasive surgery,more randomized clinical trials.J Nat 1 Cancer Inst,2001,93(12):897
[7] Schwartzberg BS,Goates JJ,Kelley WE.Minimal access breast surgery.Surg Clin North Am,2000,80(5):1383