兒童重癥肺炎sTREM-1、IL-17、PCT和PA的表達(dá)及臨床意義

趙紀(jì)維，琚國文，白麗梅

（浙江新安國際醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

肺炎是兒科常見的疾病，兒童重癥肺炎（PSP）起病急、病情變化快且復(fù)雜，并發(fā)癥多。WHO數(shù)據(jù)顯示，每年兒童肺炎超過1.5億，其中7%～13%為PSP，位于 5歲以下兒童死因之首[1-2]?，F(xiàn)有研究指出，除外感染因素，機(jī)體過度免疫反應(yīng)在PSP發(fā)病過程中也發(fā)揮了重要的作用[3]。因此，明確PSP患兒的免疫平衡變化對于臨床診治及預(yù)后評估具有重要意義。血漿可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）是新近發(fā)現(xiàn)的免疫球蛋白超家族成員之一，可表達(dá)于急性炎癥反應(yīng)過程中的各種免疫細(xì)胞表面，但目前鮮有關(guān)于sTREM-1及其他相關(guān)炎癥因子的研究[4]。本研究通過檢測PSP患兒sTREM-1、降鈣素原（PCT）、白介素 17（IL-17）、前白蛋白（PA）水平變化，探討其對PSP早期診治的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月～2017年5月本院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的56例PSP患兒為PSP組。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》中PSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即在社區(qū)獲得性肺炎的基礎(chǔ)上存在以下任何一項(xiàng)，拒食或脫水征、意識障礙、呼吸頻率明顯增快（嬰兒＞70次/min、1周歲及以上的兒童＞50次/min）、發(fā)紺、呼吸困難、影像學(xué)檢查提示多肺葉受累或病變浸潤范圍≥2/3的肺野、伴胸腔積液、脈搏血氧飽和度≤92%、存在肺外并發(fā)癥；（2）年齡＜14 歲；（3）排除凝血功能異常、川崎病、嚴(yán)重肝腎疾病、免疫性疾病及合并其他系統(tǒng)感染性疾病等。選擇同時(shí)期在本院兒?？企w檢的健康兒童50例為對照組，均除外慢性疾病及近1個(gè)月內(nèi)有急性感染性疾病史者。PSP組：男30例，女 26 例；年齡 2～14 歲，平均（4.8±1.7）歲；對照組：男 25 例，女 25 例；年齡 3～14 歲，平均（4.7±1.5）歲。兩組年齡、性別等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批通過，患兒家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1生物標(biāo)志物檢測 PSP組均于入院后次日清晨（對照組于體檢當(dāng)日）抽取空腹靜脈血3mL，注入含有10%EDTA的無菌試管中，充分搖勻，3000r/min離心10分鐘，留取上層血漿，-80°C凍存待測。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測血清sTREM-1、IL-17、PCT水平，試劑盒購自美國R&D公司，測定過程嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行操作。采用免疫比濁法檢測PA水平，試劑盒購自芬蘭ESPOO公司，儀器為日立7600型全自動生化分析儀。

1.2.2病原體檢測 所有患兒均于入院后次日清晨采用一次性吸痰管采集痰液標(biāo)本，即刻送檢。病毒檢測：將標(biāo)本制成懸液，低速離心10分鐘，收集細(xì)胞制成涂片，采用熒光顯微鏡檢測常見呼吸道病毒，按相關(guān)陽性標(biāo)準(zhǔn)判斷。細(xì)菌檢測：將標(biāo)本制成懸液，接種于各種常見培養(yǎng)基培養(yǎng)。支原體檢測：采用ELISA間接檢測肺炎支原體抗體IgM濃度，IgM＞13U/mL為陽性。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) PSP組均按照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》[6]進(jìn)行規(guī)范化治療。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]為顯效：治療3天后發(fā)熱、呼吸困難、紫紺等臨床癥狀和體征基本消失，1周后肺部X線顯示病灶基本吸收；有效：治療3天后臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，1周后肺部X線顯示病灶有所吸收；無效：治療3天后臨床癥狀和體征無改善甚至加重，1周后肺部X線顯示病灶無吸收。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，本文計(jì)量資料符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1組間生物標(biāo)志物比較 與對照組比較，PSP組sTREM-1、IL-17、PCT水平明顯升高，PA水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組間生物標(biāo)志物比較（±s）

表1 兩組間生物標(biāo)志物比較（±s）

與對照組比較*P＜0.05

PA（mg/L）對照組 50 21.61±3.69 73.12±14.22 0.31±0.13 171.38±22.38 PSP 組 56 68.23±8.16*143.38±31.23*2.27±0.44*132.16±17.17*組別 n sTREM-1（pg/mL）IL-17（pg/mL）PCT（ng/mL）

2.2不同療效間生物標(biāo)志物比較 治療后，PSP組顯效患兒血清sTREM-1、IL-17和PCT水平與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨著療效的遞減，sTREM-1、IL-17、PCT 水平明顯升高（P＜0.05）；顯效者PA水平較對照組明顯降低，但較有效、無效患兒高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有效、無效患兒間PA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 PSP組不同療效間生物標(biāo)志物水平比較（±s）

表2 PSP組不同療效間生物標(biāo)志物水平比較（±s）

與顯效比較▲P＜0.05；與有效比較△P＜0.05

療效 n sTREM-1（pg/mL） IL-17（pg/mL） PCT（ng/mL） PA（mg/L）顯效 31 23.25±4.63 76.12±19.15 0.37±0.20 165.47±32.09有效 20 39.11±6.14▲ 91.38±21.29▲ 1.06±0.47▲ 140.18±37.23▲無效 5 73.18±11.12▲△ 155.12±43.09▲△ 2.36±0.62▲△ 125.29±31.26▲

表3 PSP患兒不同病原體間生物標(biāo)志物比較（±s）

表3 PSP患兒不同病原體間生物標(biāo)志物比較（±s）

與細(xì)菌感染比較*P＜0.05

病原體 n sTREM-1（pg/mL）IL-17（pg/mL）PCT（ng/mL）PA（mg/L）細(xì)菌病毒31 13 76.81±11.86 63.29±13.62*144.07±32.31 136.10±28.56 2.48±0.45 1.99±0.34*135.51±18.38 131.37±16.23支原體 12 61.02±12.21*135.10±30.98 2.01±0.33*130.31±17.46

2.3不同致病病原體間生物標(biāo)志物比較 細(xì)菌感染PSP患兒sTREM-1、PCT水平顯著高于病毒、支原體感染者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；比較病毒、支原體感染患兒sTREM-1、PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；不同病原體感染PSP患兒IL-17、PA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表3。

3 討論

PSP通常為多種病原體混合感染，早期無特異性癥狀。除外致病菌毒力作用，感染后機(jī)體防御機(jī)制的過度激活、炎性介質(zhì)的大量釋放也發(fā)揮著重要作用，導(dǎo)致肺組織局部的炎癥進(jìn)一步失控，進(jìn)展為嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)[8]。因此，及時(shí)對PSP進(jìn)行針對性的診斷，控制病情，阻止進(jìn)展過程，可以幫助患兒獲得較好預(yù)后。目前，早期的病因診斷仍無法解決，臨床上多以經(jīng)驗(yàn)性治療以及對癥治療為主，以上治療雖能快速控制感染，但免疫失衡未能及時(shí)解決，尚有病情反復(fù)、遷延的可能[9]。因此，早期明確機(jī)體免疫失衡情況、確診致病病原體，掌握PSP發(fā)病特點(diǎn)，對診治及預(yù)后評估具有十分重要的臨床意義。

臨床上常用PCT、IL-17水平對感染性疾病進(jìn)行診斷及嚴(yán)重性判斷。PA主要由肝臟合成，半衰期約12小時(shí)，在膿毒血癥所致肝功能不全的早期即出現(xiàn)明顯變化，被視為膿毒血癥的敏感指標(biāo)[10]。PA屬于負(fù)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，具有非特異性宿主防御作用，因清除感染過程產(chǎn)生的有毒代謝產(chǎn)物而大量被消耗，故在急性時(shí)相反應(yīng)過程中，其水平迅速降低，且在細(xì)菌感染疾病中，這一現(xiàn)象尤為明顯[11]。sTREM-1是炎癥反應(yīng)過程中的一個(gè)重要調(diào)節(jié)因子，在脂多糖（LPS）所致的內(nèi)毒素血癥中具有顯著的炎癥放大作用[12]，在細(xì)菌、真菌的刺激下血清sTREM-1含量明顯升高，已成為早期診斷的重要標(biāo)志物，同時(shí)對疾病預(yù)后判斷也具有重要意義。本文結(jié)果顯示，PSP患兒血清 sTREM-1、IL-17、PCT水平明顯高于對照組，而PA水平則明顯降低 （P<0.05），且隨著治療好轉(zhuǎn)，各指標(biāo)水平呈現(xiàn)和病情平行的動態(tài)變化，表明上述四種生物標(biāo)志物的變化趨勢可有效反映病情并有助于判斷臨床療效，可輔助判斷炎癥免疫反應(yīng)水平。

成人細(xì)菌感染常規(guī)借助白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白水平及PCT進(jìn)行判斷。對于5歲以下的患兒，其免疫功能尚未完善，上述標(biāo)志物存在一定較大范圍的生理波動，無法滿足臨床判斷需要。尤其在患兒嚴(yán)重感染并發(fā)免疫低下、肝功能衰竭時(shí)，上述指標(biāo)的敏感性和特異性均會受到一定的影響[13]。王曉穎等[14]認(rèn)為，與病毒或無感染者相比，細(xì)菌或真菌性肺炎的患兒，血清sTREM-1呈高水平表達(dá)，且推測該現(xiàn)象系sTREM-1僅在感染時(shí)中性粒細(xì)胞表面高度表達(dá)所致。與病毒感染不同，細(xì)菌或真菌感染時(shí)中性粒細(xì)胞激活，sTREM-1水平相應(yīng)增高。本文發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染PSP患兒的sTREM-1、PCT水平明顯高于病毒、支原體感染者（P<0.05），與上述文獻(xiàn)結(jié)論較為一致，進(jìn)一步認(rèn)為，sTREM-1可輔助上述指標(biāo)對患兒致病病原體作出診斷。

綜上所述，PSP患兒血清 sTREM-1、IL-17、PCT水平明顯升高，PA水平明顯降低，且上述生物標(biāo)志物含量與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。檢測血清sTREM-1、IL-17、PCT及PA水平可反映PSP嚴(yán)重程度，并可作為PSP感染病原體判斷的相關(guān)依據(jù)，具有一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

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