腺樣體切除對(duì)學(xué)齡期分泌性中耳炎聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)功能的影響

鄭華平，李煒，王芳，王丹，范晶晶，徐拓

（嘉興中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314001）

分泌性中耳炎（Secretory otitis media，SOM）是以中耳（常含乳突腔）積液及聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，小兒的發(fā)病率比成人高，是引起小兒聽(tīng)力下降的重要原因之一，如不及時(shí)診斷和治療，可能引起永久性聽(tīng)力損失和語(yǔ)言發(fā)育障礙。腺樣體肥大被認(rèn)為是SOM發(fā)病和遷延不愈的主要病因。2016美國(guó)分泌性中耳炎（更新版）臨床實(shí)踐指南[1]也提出，對(duì)于4歲或以上患兒，建議施行鼓膜置管和/或腺樣體切除術(shù)。本院對(duì)伴有腺樣體肥大的學(xué)齡期分泌性中耳炎患兒進(jìn)行腺樣體切除術(shù)治療，探討腺樣體切除對(duì)學(xué)齡期分泌性中耳炎聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月1日～2016年5月31日入院的腺樣體肥大需手術(shù)治療的學(xué)齡期分泌性中耳炎患兒34例為研究對(duì)象，其中男21例（38 耳），女 13 例（24 耳），年齡 6～12 歲，平均（7.6±1.5）歲，病程均大于3個(gè)月，臨床表現(xiàn)為耳鳴、耳閉塞感、聽(tīng)力下降、言語(yǔ)不清等，均經(jīng)鼻內(nèi)鏡或鼻咽部CT證實(shí)腺樣體病理性肥大[1]，聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果為雙耳負(fù)壓水平超過(guò)-200daPa的C型和B型曲線[2]。術(shù)前耳鏡檢查鼓膜呈不同程度內(nèi)陷、混濁或有液平；選擇同期25例不伴分泌性中耳炎且聽(tīng)力及言語(yǔ)功能正常的學(xué)齡期兒童為對(duì)照組，聲導(dǎo)抗呈A型曲線，鼓膜正常，其中男 17例（34耳），女 8例（16耳），年齡 6～12 歲，平均（7.2±1.6）歲。 所有兒童均無(wú)中耳、內(nèi)耳畸形，否認(rèn)長(zhǎng)期噪聲接觸史，耳毒藥物應(yīng)用史，顱腦疾病史等。所有患兒均于門(mén)診經(jīng)粘液溶解劑、減充血?jiǎng)?、中藥治療及波氏球咽鼓管吹張等治?個(gè)月后聽(tīng)力下降不能緩解或多次反復(fù)，均確診為SOM伴腺樣體肥大并入院接受腺樣體切除術(shù)和/或鼓膜置管。

1.2治療方法 采用靜脈復(fù)合麻醉、氣管插管，開(kāi)口器撐開(kāi)口腔，兩根細(xì)導(dǎo)尿管從雙側(cè)鼻腔進(jìn)入由口腔拉出，牽拉抬升軟腭，在監(jiān)視系統(tǒng)下，用70°電動(dòng)切割器在內(nèi)鏡下切除肥大的腺樣體，冰紗條止血，術(shù)中避免損傷咽鼓管圓枕等結(jié)構(gòu)。在腺樣體切除的基礎(chǔ)上，常規(guī)75%乙醇予以外耳道消毒處理，在耳內(nèi)鏡下切開(kāi)鼓膜前下方，將中耳腔中的分泌物吸除干凈，置入“T”形硅膠中耳通氣管，用棉球填塞外耳道；術(shù)后繼續(xù)用鹽酸氨溴索口服液或波氏球咽鼓管吹張。伴有變應(yīng)性鼻炎給予抗組胺藥物，鼻用激素；伴鼻竇炎時(shí)給予鼻淵通竅顆粒等中成藥、中藥口服及鼻腔沖洗治療。

1.3觀察指標(biāo) （1）純音聽(tīng)閾測(cè)聽(tīng):在底噪聲低于30dB（A）的測(cè)聽(tīng)室內(nèi)，使用GSI Audio star Pro聽(tīng)力計(jì)，通過(guò)TDH39型耳機(jī)給聲，采用升5降10法，從0.25～8kHz每隔一個(gè)倍頻程測(cè)試各個(gè)頻率的氣、骨導(dǎo)閾值。（2）言語(yǔ)識(shí)別閾 （speech recognition threshold， SRT）：ASHA（1988）推薦方法，確定起始測(cè)試強(qiáng)度，在該強(qiáng)度下5個(gè)詞全部聽(tīng)正確；5dB為一檔下降，每檔5個(gè)詞直至同一聲級(jí)上5個(gè)詞都聽(tīng)錯(cuò)。 SRT=起始級(jí)-正確數(shù)目+2dB（校準(zhǔn)因子）[3]。 （3）言語(yǔ)識(shí)別率：于測(cè)試耳引入言語(yǔ)譜噪聲，采用漢語(yǔ)普通話單音節(jié)測(cè)聽(tīng)表進(jìn)行開(kāi)放式聽(tīng)說(shuō)復(fù)述測(cè)試[4]。每張?jiān)~表有25個(gè)測(cè)試項(xiàng)，播放順序隨機(jī)。以20dB SPL為固定給聲強(qiáng)度，分無(wú)噪聲干擾（安靜）、信噪比為 5dB（SNR=5）及信噪比為 0dB（SNR=0）三種聆聽(tīng)方式。分別在三種聆聽(tīng)方式下進(jìn)行言語(yǔ)識(shí)別率測(cè)試；測(cè)試過(guò)程中休息1次，減少受試兒童疲勞造成的非隨機(jī)誤差，設(shè)備自動(dòng)計(jì)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用Dunnet-t檢驗(yàn)；另外進(jìn)行單因素方差分析，在有顯著性差異時(shí)采用S-N-K進(jìn)行兩兩比較。

2 結(jié)果

2.1純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾、言語(yǔ)識(shí)別閾 與對(duì)照組比較，術(shù)前SOM組純音聽(tīng)閾及言語(yǔ)識(shí)別閾升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后1年，SOM組純音聽(tīng)閾及言語(yǔ)識(shí)別閾與術(shù)前比較均獲改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨時(shí)間的延長(zhǎng)，閾值逐漸降低。術(shù)后1年，上述指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見(jiàn)表 1。

2.2言語(yǔ)識(shí)別率 術(shù)前，在不同聆聽(tīng)環(huán)境下，SOM組言語(yǔ)識(shí)別率較對(duì)照組均降低（P＜0.05）；SOM組術(shù)后1個(gè)月，在信噪比為5dB的聆聽(tīng)環(huán)境下，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至術(shù)后1年，在三種聆聽(tīng)方式下，言語(yǔ)識(shí)別率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見(jiàn)表 2。

表1 治療前后純音聽(tīng)閾、言語(yǔ)識(shí)別閾比較（dB HL，±s）

表1 治療前后純音聽(tīng)閾、言語(yǔ)識(shí)別閾比較（dB HL，±s）

與對(duì)照組比較*P<0.05；與術(shù)前比較△P<0.05

組別 耳數(shù) 純音聽(tīng)閾 言語(yǔ)識(shí)別閾對(duì)照組 50 15.6±2.9 20.1±3.7 SOM 組術(shù)前 62 31.8±8.8* 39.8±8.7*SOM組術(shù)后1月 62 25.5±5.6*△ 29.3±6.2*△SOM組術(shù)后1年 62 16.9±4.0△ 22.5±3.8△

表2 在不同聆聽(tīng)方式下言語(yǔ)識(shí)別率（%）

3 討論

SOM在兒童中發(fā)病率較高，國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)90%的學(xué)齡前兒童、25%的學(xué)齡兒童患過(guò)此疾[2]，伴腺樣體肥大的SOM患兒發(fā)病率更高。SOM（單側(cè)或雙側(cè)）頻繁的中耳積液，引起中耳結(jié)構(gòu)性紊亂，影響聽(tīng)覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致波動(dòng)性聽(tīng)力下降；耳蝸超微組織、生化異常及中樞聽(tīng)覺(jué)通路異常，可使聲音不能有效刺激聽(tīng)覺(jué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致兒童言語(yǔ)識(shí)別及中樞言語(yǔ)處理障礙。臨床上對(duì)于藥物治療無(wú)效和頻繁發(fā)作的頑固性SOM伴腺樣體肥大患兒，除了鼓膜置管外，通常同時(shí)選擇腺樣體切除術(shù)。

目前，多數(shù)研究集中在腺樣體切除術(shù)后聽(tīng)力改善方面，然而，單純純音聽(tīng)閾測(cè)試并不足以了解言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)功能狀況。有研究表明，相對(duì)于成人，聽(tīng)力損失對(duì)兒童言語(yǔ)識(shí)別有顯著影響。為與成人水平一致，兒童常需要較高的強(qiáng)度和更顯著的信噪比[5]。本研究中，作者不僅觀察了學(xué)齡期SOM致聽(tīng)力下降患兒經(jīng)治療后純音聽(tīng)閾及言語(yǔ)識(shí)別閾值的改善情況，而且觀察了安靜及噪聲環(huán)境聆聽(tīng)模式下患兒的言語(yǔ)識(shí)別率。結(jié)果顯示，SOM導(dǎo)致兒童純音聽(tīng)閾下降，言語(yǔ)識(shí)別閾及言語(yǔ)識(shí)別率均差于對(duì)照組。經(jīng)過(guò)鼓膜置管及腺樣體切除手術(shù)治療，術(shù)后1個(gè)月患兒純音聽(tīng)閾和言語(yǔ)識(shí)別閾有所改善（P＜0.05），但與聽(tīng)力正常兒童仍有差距，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。SOM所致的聽(tīng)力損失對(duì)言語(yǔ)理解的影響表現(xiàn)在閾值移動(dòng)和聲音成分失真兩個(gè)方面。單純的閾值移動(dòng)使患兒聽(tīng)到的言語(yǔ)聲和噪聲強(qiáng)度同時(shí)降低，患兒在噪聲下言語(yǔ)識(shí)別時(shí)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)接受的信噪比不受影響。聲音成分失真則會(huì)影響言語(yǔ)清晰度，最初表現(xiàn)在噪聲環(huán)境下，但最終也會(huì)影響安靜環(huán)境下的言語(yǔ)理解度。術(shù)后1個(gè)月，信噪比（SNR=5）提高，患兒言語(yǔ)分辨率提高，與對(duì)照組相比差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；信噪比降低（SNR=0）時(shí)，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，患兒言語(yǔ)識(shí)別率與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與患兒在嘈雜環(huán)境、多人談話聲中言語(yǔ)識(shí)別更加受影響的研究[6]一致；但術(shù)后1年，在此環(huán)境下兒童言語(yǔ)識(shí)別率得分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，SOM對(duì)兒童聽(tīng)力及言語(yǔ)均造成不良影響，通過(guò)腺樣體切除及鼓膜置管等手術(shù)治療，術(shù)后1個(gè)月，兒童聽(tīng)力及言語(yǔ)功能即可獲得顯著改善；而在較為嘈雜的環(huán)境下（SNR=0），兒童言語(yǔ)識(shí)別則需要較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)。術(shù)后1年，無(wú)論在安靜環(huán)境還是在嘈雜環(huán)境下，兒童的聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)識(shí)別能力均有較大提高，達(dá)到與正常兒童一致的水平。

美國(guó)分泌性中耳炎（更新版）臨床實(shí)踐指南[1]推薦對(duì)雙側(cè)分泌性中耳炎并確診有聽(tīng)力損失兒童的家庭提供咨詢(xún)以了解SOM對(duì)兒童的言語(yǔ)及語(yǔ)言潛在的影響；而我國(guó)臨床醫(yī)師及聽(tīng)力學(xué)家也同樣需要對(duì)反復(fù)發(fā)生SOM的兒童進(jìn)行重復(fù)多次的測(cè)試，不僅包括純音聽(tīng)閾，還應(yīng)包括安靜環(huán)境及噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)測(cè)試，這些測(cè)試對(duì)制定隨訪時(shí)間及干預(yù)計(jì)劃有較好的幫助。

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