急救車與胸痛中心建設(shè)淺析

秦峰 劉波

摘 要：中國心血管病死亡率居疾病死亡構(gòu)成的首位，其發(fā)病率和死亡率還在不斷上升。借鑒歐美發(fā)達(dá)國家普遍應(yīng)用的急性心血管病急救診療體系，我國自2013年起啟動中國胸痛中心自主認(rèn)證體系。全新的管理理念和規(guī)范化的胸痛診治流程，能實現(xiàn)早期快速準(zhǔn)確診斷、治療，有效地縮短救治時間，極大地改善預(yù)后，從而降低患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。急救車在胸痛中心建設(shè)的管理中具有重要的作用，本文將對急救車與胸痛中心建設(shè)進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：急救車 胸痛中心 建設(shè)

中圖分類號：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1672-3791（2018）08（a）-0234-02

心血管疾病是常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害人民健康，據(jù)《2015年中國心血管疾病報告》顯示，中國心血管病發(fā)病率和死亡率仍呈上升趨勢。心血管疾病往往以胸痛為主要癥狀，其中常見的高危急性胸痛疾病有急性心肌梗死（AMI）、主動脈夾層、肺動脈栓塞等三大類。這三大類疾病的診療迥異，院前的疾病正確判斷及分診對于預(yù)后有著重要的作用。胸痛中心建設(shè)就是為以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速、高效和規(guī)范的診療系統(tǒng)。它包括120急救醫(yī)療系統(tǒng)、急診科、內(nèi)科（心血管科、呼吸科、消化科）、心胸外科、影像科、檢驗科等相關(guān)專業(yè)科室。

1 胸痛中心

“胸痛”是許多疾病的常見癥狀，各種炎癥或物理因素刺激胸部神經(jīng)反射均可引起胸痛。胸痛有高危胸痛、低中危胸痛，疾病不同，預(yù)后也不同。高危胸痛包括急性心肌梗死（AMI）、主動脈夾層、肺動脈栓塞三大類疾病，這些是致命性疾病，其致死率和致殘率很高[1]。（1）低危胸痛常見與消化系統(tǒng)疾病如反流性食管炎、消化性潰瘍；（2）骨骼肌肉疾病如肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、肌肉疼痛；（3）帶狀皰疹；（4）精神因素如焦慮抑郁狀態(tài)。低危胸痛發(fā)病早期死亡率低，較好的分診對于預(yù)后有很大幫助[2]。胸痛涉及的疾病廣泛，危險程度不一，隨著臨床學(xué)科精細(xì)化的發(fā)展，縮短首次診斷和治療的時間以及規(guī)范化的診療措施是提高生存率的關(guān)鍵。胸痛中心的開展和普及應(yīng)運而生并蓬勃發(fā)展。

2 胸痛高危疾病的診療

高危胸痛包括ACS、主動脈夾層、肺動脈栓塞。它們的診療各有差異。

（1）急性冠脈綜合征（ACS）占我國急診致命性胸痛疾病中的大多數(shù)，其發(fā)病率和死亡率逐年上升，且呈年輕化趨勢，成為我國居民致死、致殘和導(dǎo)致勞動力喪失的重要原因。ACS往往是由于冠狀動脈的狹窄、血栓形成造成心肌血流灌注的中斷，造成心肌細(xì)胞的壞死和惡性心律失常的發(fā)生，急性期開通“罪犯”血管是挽救患者生命的關(guān)鍵。針對心肌梗死，時間就是生命，時間就是心肌，從首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張的時間（FMC-B）決定了疾病狀態(tài)下心肌存活的數(shù)量。目前患者進(jìn)入導(dǎo)管室的途徑常見以下兩種：①“急救車-導(dǎo)管室”模式：患者呼叫急救中心（120）→急救車上行18導(dǎo)心電圖檢查和血液學(xué)檢查，并進(jìn)行通過遠(yuǎn)程會診實現(xiàn)STEMI早期診斷→確診后在轉(zhuǎn)運途中由急救車醫(yī)生向患者及家屬闡明進(jìn)行急診冠脈介入診療的必要性→如征得患者知情同意，簽字后由急救人員直接啟動急診介入小組，并將患者越過急診科直接送往導(dǎo)管室（不等辦理住院手續(xù)）→在導(dǎo)管室由介入醫(yī)生再次簡明告知手術(shù)事宜→進(jìn)行急診冠狀動脈造影及PCI→治療結(jié)束后由介入醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）。②“急救車—急診科—導(dǎo)管室”模式：患者自行就診或呼叫急救中心（120）前往醫(yī)院急診科→急診科接診→呼叫心臟專科醫(yī)生→確診后由心臟?？漆t(yī)生向患者家屬告知病情及治療計劃并簽字→簽字同意后立即呼叫冠狀動脈急診介入小組（不等辦理住院手續(xù)）→心臟?？漆t(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入導(dǎo)管室行急診PCI→治療結(jié)束后由介入醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入CCU。其中急救車—導(dǎo)管室模式可以更好地縮短FMC-B的時間，提高患者的生存率和預(yù)后。

（2）主動脈夾層是指由于高血壓未控制或主動脈壁本身病變，高血壓沖擊中動脈內(nèi)膜，造成造成主動脈壁撕裂，形成真腔和假腔，易出現(xiàn)破裂，隨時出現(xiàn)生命危險。針對主動脈夾層，首先是明確診斷，然后是選擇合適的治療，治療包括介入治療、外科手術(shù)治療。結(jié)合急救車，患者呼叫急救中心（120）→急救車上行18導(dǎo)心電圖檢查、血液學(xué)檢查和雙側(cè)血壓監(jiān)測，并進(jìn)行遠(yuǎn)程會診→疑診（急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動性腫塊應(yīng)考慮本?。┖笤谵D(zhuǎn)運途中由急救車醫(yī)生向患者及家屬闡明病情及下一步診療可能→通知血管影像科，并將患者越過急診科直接送往放射科→主動脈CT血管造影后根據(jù)影像做出診斷→藥物治療控制血壓、心率，同時通知相應(yīng)介入科醫(yī)生或胸心外科醫(yī)生→相應(yīng)科室手術(shù)治療→治療結(jié)束后由醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。急救車-放射科模式可以更好地縮短主動脈夾層診斷和分診的時間，提高患者的生存率和預(yù)后。

（3）肺動脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。臨床所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者可無任何癥狀；重者可發(fā)生休克或猝死。針對肺動脈，首先是明確診斷，然后是選擇合適的治療，治療包括抗凝治療、溶栓治療、呼吸機(jī)輔助通氣治療。結(jié)合急救車，患者呼叫急救中心（120）→急救車上行18導(dǎo)心電圖檢查、血液學(xué)檢查，并進(jìn)行遠(yuǎn)程會診→疑診（有外傷骨折、長期臥床、腫瘤病史，突發(fā)胸痛、呼吸困難伴或不伴咯血影考慮本?。┖笤谵D(zhuǎn)運途中由急救車醫(yī)生向患者及家屬闡明病情及下一步診療可能→通知血管影像科，并將患者越過急診科直接送往放射科和超聲診斷科→肺動脈CT血管造影和心臟彩超后根據(jù)影像做出診斷→由醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）→給予呼吸機(jī)輔助通氣必要時溶栓治療。急救車-放射科和超聲診斷科模式可以更好地縮短肺動脈栓塞診斷和治療的時間，提高患者的生存率和預(yù)后。

上述是對常見高危胸痛結(jié)合胸痛中心建設(shè)及診療與急救車相結(jié)合對于縮短診療時間的探索，實際臨床工作中，這種急救車—導(dǎo)管室、急救車—放射科模式對于高危胸痛病人生存率和預(yù)后的改善起到了非常大的作用。在胸痛中心建設(shè)中我們可以進(jìn)一步改善急救車內(nèi)部通訊、診斷設(shè)施，并加強(qiáng)急救車與胸痛指揮中心的實時互動，這樣胸痛患者就可以得到更好的診斷和治療，從而提高相應(yīng)疾病的治療實踐。

3 胸痛低危疾病的診療

低危胸痛常見與消化系統(tǒng)疾病、骨骼肌肉疾病、帶狀皰疹、精神因素。它們的預(yù)后較好。

大多數(shù)低危胸痛的患者建議通過“急救車—急診科—分診”模式：患者自行就診或呼叫急救中心（120）前往醫(yī)院急診科→急診科接診→相應(yīng)檢查排除高危胸痛→分診至不同科室。其中急救車—急診科模式可以有效地減少醫(yī)療資源的浪費，并實現(xiàn)疾病的精準(zhǔn)治療。

4 急救車與胸痛診療

“胸痛”嚴(yán)重影響人民的生命安全，胸痛中心的建立給廣大胸痛患者帶來了福音。急救車參與了胸痛中心的建設(shè)，如上所述，急救車在診療模式的改變中起到重要的作用，對于急性胸痛，時間就是生命，開啟急救車與導(dǎo)管室，急救車與放射科的直接連接縮短診療時間，急救車在院前的分診決策中有重要意義[3]。急救車與胸痛中心不同模式的完美對接更給患者生命安全保駕護(hù)航，急救車可以在胸痛中心的建設(shè)和發(fā)展中占據(jù)重要的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張健，胡大一，孫金勇，等.急性胸痛患者的病因調(diào)查及胸痛中心對胸痛患者診療時間的影響[J].臨床心血管病雜志，2010，26（8）：618-620.

[2] 王煥東，張艷.胸痛中心的發(fā)展現(xiàn)狀及應(yīng)用前景[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（6）：1019-1022.

[3] 周民偉，向仕平，向定成，等.胸痛中心的遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)探索與實踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（1）：59-61.