中醫(yī)特色健康管理與治療對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎術(shù)后關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的影響

張嘉良

廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種退行性病理改變的疾病，多發(fā)生于老年人群中。臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙等，如不及時(shí)診治，還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、殘廢，具有較高的致殘率[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)及家庭帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)。隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛小及使用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，在臨床廣泛開展[2]。術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的改善與術(shù)后的康復(fù)情況存在密切聯(lián)系[3]。因此，對(duì)關(guān)節(jié)腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后有效管理成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。本研究筆者將特色中醫(yī)健康管理與治療模式應(yīng)用于KOA關(guān)節(jié)腔鏡術(shù)后患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2014年6月—2015年8月收治的158例KOA關(guān)節(jié)腔鏡手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組79例。對(duì)照組男37例，女42例；年齡(65.83±5.47)歲；文化程度：文盲6例，小學(xué)19例，初中25例，高中18例，中專及以上11例。觀察組男39例，女40例；年齡(65.49±5.51)歲；文化程度：文盲7例，小學(xué)20例，初中24例，高中19例，中專及以上9例。2組性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)擬定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②伴有晨僵持續(xù)時(shí)間大于30 min等典型臨床表現(xiàn)，經(jīng)X線證實(shí)有骨贅形成；③年齡在60歲以上；④無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑤經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心腦血管及肝腎肺等器官組織疾?。虎诎橛芯耦惢蛏窠?jīng)系統(tǒng)疾??；③膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重外傷或感染者；④合并有其他內(nèi)科疾病無(wú)法正常康復(fù)者；⑤合并惡性腫瘤、下肢畸形等患者；⑥無(wú)法正常參與自我管理者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 術(shù)后即給予彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后3～5天給予抗生素預(yù)防感染(用法用量根據(jù)實(shí)際情況而定)。同時(shí)，術(shù)后1天開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后7～10天可逐漸進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，重量不可超過(guò)體重一半，且時(shí)間控制在20 min內(nèi)；術(shù)后20天可進(jìn)行3/4體重負(fù)重訓(xùn)練，時(shí)間控制在30 min內(nèi)；術(shù)后40天即可進(jìn)行完全負(fù)重，術(shù)后45天即可下地進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。同時(shí)給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2 mL玻璃酸鈉(華熙福瑞達(dá)生物醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113379)治療，每周1次，并指導(dǎo)患者多食用含鈣、維生素及膠原蛋白豐富的食物等。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)特色健康管理與治療。(1)應(yīng)用多媒體集中教育、發(fā)放相關(guān)手冊(cè)及面對(duì)面講解等方法對(duì)患者進(jìn)行自我管理教育，并定期開展病友會(huì)，相互分享自身成功經(jīng)驗(yàn)。具體內(nèi)容：①KOA的發(fā)生發(fā)展過(guò)程及治療、預(yù)后：使患者知道該病是一種退行性病變，日常生活中應(yīng)注重對(duì)膝關(guān)節(jié)的保護(hù)，同時(shí)適當(dāng)參與有氧運(yùn)動(dòng)及肌肉訓(xùn)練，不僅能改善疾病所引起的疼痛，而且能夠延緩疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量；②掌握日常生活中對(duì)膝關(guān)節(jié)的保護(hù)技巧及注意事項(xiàng)，避免其過(guò)度磨損，使患者積極參與對(duì)膝關(guān)節(jié)的保護(hù)，做到五避免：避免在不平或軟的地面行走、避免過(guò)度負(fù)重步行、避免長(zhǎng)時(shí)間站立、避免突然的蹲跪踢蹬等活動(dòng)、避免穿高跟鞋，同時(shí)盡量減少爬山、爬樓梯等運(yùn)動(dòng)，日常生活注意膝關(guān)節(jié)的保暖。(2)定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者出院后24 h即進(jìn)行第1次電話隨訪，隨后第1月由專職護(hù)士進(jìn)行每2周1次的電話隨訪，第2月開始進(jìn)行1月1次的電話隨訪，每次持續(xù)3～5 min。全面了解患者的恢復(fù)情況，針對(duì)性的進(jìn)行強(qiáng)化教育。(3)中醫(yī)治療，術(shù)后1周開始服用身痛逐瘀湯，處方：桃仁、紅花、香附、秦艽各15 g，赤芍、川芎、牛膝、地龍、沒(méi)藥、羌活各10 g，當(dāng)歸、五靈脂各20 g，炙甘草8 g，黃芪25 g。瘀血重者可加用香蒲、蒲黃，疼痛嚴(yán)重者可加用延胡索，睡眠較差者加遠(yuǎn)志、雞血藤。同時(shí)服用補(bǔ)正續(xù)骨丸(吉林省中研藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025954)，每天2次，每次16 g。(4)指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行穴位按摩，根據(jù)病情選取6～8個(gè)穴位，主要有梁丘、陽(yáng)陵泉、足三里、血海和犢鼻等，每天按摩20 min左右。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①比較2組臨床療效。②比較2組治療前后的生活質(zhì)量和膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)功能采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分(AKSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為膝關(guān)節(jié)評(píng)分和功能評(píng)分兩部分。膝關(guān)節(jié)評(píng)分包括膝關(guān)節(jié)疼痛50分、活動(dòng)范圍25分及穩(wěn)定性25分；功能評(píng)分則包括行走能力、上下樓梯能力及行走輔助3項(xiàng)。將總得分轉(zhuǎn)化為100分制，分為優(yōu)(≥85分)、良(70～84分)、尚可(60～69分)及差(＜60分)。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包括36個(gè)條目衡量8項(xiàng)健康指標(biāo)，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精神健康、情感職能、活力及社會(huì)功能，將原始得分轉(zhuǎn)化為100分制，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。③比較2組治療前后的自我管理行為量表評(píng)分，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理及醫(yī)患溝通能力3項(xiàng)。采用《自我管理行為量表》中文版進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中運(yùn)動(dòng)鍛煉量表包括體能鍛煉和耐力鍛煉2個(gè)維度，共6個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法；認(rèn)知性癥狀管理包括6個(gè)條目，采用6級(jí)評(píng)分法；醫(yī)患溝通能力共3個(gè)條目，采用6級(jí)評(píng)分法。分?jǐn)?shù)越高提示自我管理能力越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中KOA的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床控制：關(guān)節(jié)腫痛等癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，AKSS≥85分；顯效：關(guān)節(jié)腫痛等癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，75分≤AKSS＜85分；有效：關(guān)節(jié)腫痛等癥狀部分改善，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，60分≤AKSS＜75分；無(wú)效：關(guān)節(jié)腫痛等癥狀無(wú)改善或加重，AKSS＜60分。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組治療總有效率93.67%，對(duì)照組治療總有效率83.54%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后SF-36評(píng)分及AKSS比較 見(jiàn)表2。治療后，2組SF-36評(píng)分和AKSS均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組的2項(xiàng)評(píng)分均比對(duì)照組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后SF-36評(píng)分及AKSS比較(±s) 分

表2 2組治療前后SF-36評(píng)分及AKSS比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組n SF-36評(píng)分 AKSS 79 79治療前58.18±15.47 60.12±15.23治療后67.29±14.07①78.46±13.94①②治療前65.24±10.25 64.13±10.37治療后72.53±11.04①81.38±10.46①②

4.4 2組治療前后自我管理行為量表評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療后，2組運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理及醫(yī)患溝通能力評(píng)分均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理及醫(yī)患溝通能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后自我管理行為量表評(píng)分比較(±s) 分

表3 2組治療前后自我管理行為量表評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組n 治療前治療后79 79運(yùn)動(dòng)鍛煉7.03±1.15 6.98±1.20認(rèn)知性癥狀管理6.71±1.19 6.68±1.13醫(yī)患溝通能力4.08±1.24 4.14±1.21運(yùn)動(dòng)鍛煉8.11±1.06①9.45±1.12①②認(rèn)知性癥狀管理7.27±1.05①8.56±1.32①②醫(yī)患溝通能力5.26±1.08①6.75±1.37①②

5 討論

KOA是老年人的常見(jiàn)病，病情可逐漸惡化累及至關(guān)節(jié)軟骨，致軟骨硬化及骨贅形成，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、膝軟、關(guān)節(jié)交鎖及畸形，嚴(yán)重影響患者的生活及工作。目前對(duì)于KOA的非手術(shù)治療主要包括非甾體類消炎藥、氨基糖藥物、中醫(yī)理療等方法，雖可一定程度控制臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效并不理想，且對(duì)于病情嚴(yán)重者效果較差。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)在KOA治療中逐漸得到開展，能有效解決傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后粘連、感染及愈合時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)鏡下清理術(shù)能修復(fù)破壞的關(guān)節(jié)軟骨面，重建半月板及清除增生滑膜，徹底清除髁間窩增生骨贅，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。術(shù)后再配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，能在關(guān)節(jié)軟骨與滑膜組織表面形成一層保護(hù)組織，緩沖關(guān)節(jié)所受應(yīng)力。術(shù)后結(jié)合關(guān)節(jié)及周圍肌肉的主被動(dòng)訓(xùn)練，有利于預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的自我修復(fù)，進(jìn)而提高關(guān)節(jié)功能。

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，筆者將本院中醫(yī)特色健康管理與治療模式運(yùn)用于KOA術(shù)后患者。首先，通過(guò)自我管理教育，使患者掌握疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制及治療預(yù)后，提高對(duì)術(shù)后康復(fù)的重視度及積極性；同時(shí)通過(guò)發(fā)放健康手冊(cè)、集體授課等多種途徑，使患者能夠積極參與術(shù)后鍛煉、糾正不良習(xí)慣及遵守注意事項(xiàng)，提高術(shù)后鍛煉的配合度，進(jìn)而有效促進(jìn)關(guān)節(jié)的康復(fù)。自我管理過(guò)程中配合身痛逐瘀湯內(nèi)服，其中桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸具有活血祛瘀止痛的功效，能夠擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)恢復(fù)，從而促進(jìn)病情恢復(fù)；地龍和牛膝可抑制血細(xì)胞及血小板聚集，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；沒(méi)藥、五靈脂、香附具有行氣血、止疼痛的作用；熟地黃和山茱萸具補(bǔ)益肝腎的功效。諸藥合用具有活血化瘀、通痹止痛、補(bǔ)益肝腎的功效，可針對(duì)KOA病因病機(jī)實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治。除此之外，臨床較為注重局部穴位按摩，且效果已得到證實(shí)。陽(yáng)陵泉位于膝下，膝為筋之府，具強(qiáng)筋健骨、疏筋活絡(luò)之功效；足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，具有健脾和胃、升降氣機(jī)等功能，同時(shí)鄰近膝關(guān)節(jié)，可治膝關(guān)節(jié)病變，是“穴所主病也”；按摩梁丘和血海能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，其中血海屬于足太陰脈氣所發(fā)，是氣血?dú)w聚之地，具有健脾化濕、調(diào)經(jīng)活血之功效；梁丘穴具有活血行氣、溫經(jīng)通絡(luò)等功效。以上穴位按摩可促進(jìn)機(jī)體局部血液循環(huán)，減輕患者疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，治療后的SF-36評(píng)分和AKSS均高于對(duì)照組(P＜0.05)，運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理及醫(yī)患溝通能力評(píng)分亦明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)?？梢?jiàn)，中醫(yī)特色健康管理與治療干預(yù)KOA術(shù)后患者效果顯著，可提高患者的自我管理能力，進(jìn)而促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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