慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病變中醫(yī)證型與神經(jīng)電生理關系研究

邵思思，項協(xié)隆，陳春，任麗雯，黃建平，董飛俠，黃蔚霞

浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病變是一種進展緩慢的呈雙側性、對稱性、多發(fā)性的神經(jīng)病變，它是尿毒癥性周圍神經(jīng)病變早期階段，隨著腎功能的不斷惡化可以逐步發(fā)展為尿毒癥性周圍神經(jīng)病變[1]，臨床多數(shù)患者以下肢神經(jīng)損害為主，也可累及上肢，病變一般從肢體遠端開始，呈對稱性，感覺障礙突出，逐漸向近端發(fā)展，也可同時累及運動神經(jīng)，隨病程延長而加劇[2]。慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病變起病隱匿，在臨床癥狀出現(xiàn)前已經(jīng)發(fā)生病理改變?，F(xiàn)代醫(yī)學仍無法明確解釋該病的病因和發(fā)病機制，治療尚未確定關鍵有效的方法，因此，從中西醫(yī)結合角度去探討、發(fā)現(xiàn)治療該病的方法與藥物，顯得尤為迫切。神經(jīng)肌電圖檢查能夠用定量的數(shù)據(jù)客觀評價受損神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)和病理狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，對病變的診斷具有重要意義。如果將這種檢查手段與慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)辨證分型相結合，不僅可以為該病的中醫(yī)辨證分型提供理論基礎，還可滿足其臨床療效的評估和早期干預的需要。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《腎臟病學》[3]以及《慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南Ⅱ》[4]中的診斷標準。慢性腎衰竭診斷標準：有慢性腎臟病史，癥狀：倦怠乏力、納差、惡心、嘔吐等，體征：浮腫、貧血貌、心動過速、聞及心包摩擦音等。由腎活檢或檢測損傷標記物證實的腎臟損傷或腎小球濾過率(GFR)＜60 mL/(min·1.73 m2)持續(xù)3月及以上。慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病變診斷標準：①原發(fā)病為慢性腎衰竭。②周圍神經(jīng)病變癥狀和體征，臨床表現(xiàn)為痛覺減低，肌肉痙攣、疼痛、麻木，或燒灼感，以下肢損害為主，嚴重者表現(xiàn)為不寧腿綜合征。查體有不同程度的腱反射減退及深感覺異常。③肌電圖檢查有感覺或運動神經(jīng)傳導速度的異常。④除外繼發(fā)于其他疾病的神經(jīng)系統(tǒng)病變或感覺異常。慢性腎功能衰竭分期診斷標準：①代償期：血肌酐在133～177 μmo1/L，肌酐清除率50～80mL/min；②失代償期：血肌酐在186～442 μmol/L，肌酐清除率20～50 mL/min；③衰竭期：血肌酐在450～707 μmol/L，肌酐清除率 10～20 mL/min；④尿毒癥期：血肌酐＞707 μmol/L，肌酐清除率＜10 mL/min。

1.2 辨證標準 參照《腎臟病中西醫(yī)診治精要》[5]中慢性腎衰竭中醫(yī)辨證分型標準擬定脾腎氣虛、濕濁、血瘀、脾腎陽虛4種證型的辨證標準：①脾腎氣虛型：手足麻木時作，或如蟻行，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟，大便稀薄，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細。②濕濁型：手足麻木疼痛、肢體困重，足如踩棉，頭重如裹，昏蒙不清，胸悶不舒，脘腹痞滿，大便黏滯，惡心嘔吐，食少納呆，口中黏膩，舌苔厚膩，脈濡數(shù)。③血瘀型：肢體刺痛、痛處固定不移，入夜尤甚，面色晦暗，腰痛，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀或細澀。④脾腎陽虛型：肢體發(fā)冷、疼痛及畏寒非常明顯，得溫可稍有緩解，皮色蒼白或紫暗，以下肢為主，常有浮腫等癥狀，面色白，或面唇青紫，小便清長，夜尿頻多，腰酸膝軟冷痛，舌淡有齒痕，脈沉緊無力。

1.3 納入標準 符合慢性腎衰竭失代償期、衰竭期和尿毒癥期診斷標準；辨證屬脾腎氣虛型、濕濁型、血瘀型、脾腎陽虛型其中一種中醫(yī)證型者；神經(jīng)電生理檢查表現(xiàn)為感覺或運動神經(jīng)傳導減慢或波幅降低；年齡18～75歲。以上必須全部具備，方能入選本研究。

1.4 一般資料 本研究共入選80例病例，均來自2015年5月—2016年12月于本院腎內(nèi)科、血透室及神經(jīng)內(nèi)科門診及住院治療的慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病變患者，男47例，女33例；年齡18～75歲；根據(jù)中醫(yī)證型分為脾腎氣虛組、濕濁組、血瘀組、脾腎陽虛組各20例。

2 研究方法

納入研究的患者均采用美國尼高力肌電誘發(fā)電位儀進行神經(jīng)電生理檢測。測定正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導速度(MCV）、復合肌肉動作電位(CMAP)波幅，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓淺神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導速度(SCV)、感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)波幅。神經(jīng)電生理檢查正常值參照《臨床肌電圖學》[6]。

3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。各組計量資料以(±s)進行統(tǒng)計描述，不同組間比較采用方差分析，方差不齊或非正態(tài)分布時采用秩和檢驗，組間兩兩比較采用LSD檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 研究結果

4.1 各證型組一般情況比較 見表1。4組發(fā)病年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。4組病程比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；脾腎陽虛組病程最長，與其余3組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）。

表1 各證型組一般情況比較(±s)

表1 各證型組一般情況比較(±s)

與脾腎氣虛組比較，①P＜0.05；與濕濁組比較，②P＜0.05；與血瘀組比較，③P＜0.05

指標年齡(歲)病程(年)脾腎氣虛組43.95±12.20 3.35±0.81濕濁組43.80±13.26 4.30±1.30①③血瘀組47.10±16.10 4.86±1.78①②脾腎陽虛組47.30±11.07 5.35±1.22①②③

4.2 各證型組MCV比較 見表2。各組證型正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓神經(jīng)的MCV比較，脾腎陽虛組傳導速度最慢。脾腎氣虛組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓神經(jīng)的MCV均高于脾腎陽虛組、濕濁組、血瘀組(P＜0.05)；脾腎陽虛組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓神經(jīng)的MCV均低于脾腎氣虛組、血瘀組、濕濁組(P＜0.05)。濕濁組與血瘀組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 各證型組MCV比較(±s) m/s

表2 各證型組MCV比較(±s) m/s

與脾腎氣虛組比較，①P＜0.05；與濕濁組比較，②P＜0.05；與血瘀組比較，③P＜0.05

組 別脾腎氣虛組濕濁組血瘀組脾腎陽虛組n 20 20 20 20正中神經(jīng)50.15±2.75②③46.55±4.63①45.65±4.01①42.85±4.53①②③尺神經(jīng)52.10±3.30②③48.60±4.83①46.70±4.29①43.45±4.88①②③腓神經(jīng)46.60±3.06②③42.50±3.74①42.35±3.13①36.00±9.45①②③脛神經(jīng)46.85±1.95②③41.95±3.61①41.30±3.38①33.80±12.66①②③

4.3 各證型組SCV比較 見表3。SCV從慢到快依次為脾腎陽虛組、血瘀組、濕濁組、脾腎氣虛組。脾腎氣虛組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的SCV均高于濕濁組、血瘀組、脾腎陽虛組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；脾腎陽虛組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的SCV均低于血瘀組、濕濁組、脾腎氣虛組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；濕濁組和血瘀組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

4.4 各證型組CMAP波幅比較 見表4。各組中，脾腎陽虛組CMAP波幅減小程度最大，脾腎氣虛組減少程度最小。脾腎氣虛組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)的CMAP波幅均高于脾腎陽虛組、濕濁組、血瘀組(P＜0.05)；脾腎陽虛組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)的CMAP波幅均低于脾腎氣虛組、濕濁組、血瘀組(P＜0.05)；濕濁組腓神經(jīng)CMAP波幅高于血瘀組(P＜0.05)。

表3 各證型組SCV比較(±s) m/s

表3 各證型組SCV比較(±s) m/s

與脾腎氣虛組比較，①P＜0.05；與濕濁組比較，②P＜0.05；與血瘀組比較，③P＜0.05

組 別脾腎氣虛組濕濁組血瘀組脾腎陽虛組n 20 20 20 20正中神經(jīng)51.50±4.28②③46.80±3.41①43.10±4.31①38.95±6.32①②③尺神經(jīng)50.85±4.53②③45.55±4.35①41.90±5.88①37.70±6.07①②③腓淺神經(jīng)46.80±4.17②③42.35±4.45①41.75±2.97①34.70±9.89①②③

表4 各證型組CMAP波幅比較(±s) μV

表4 各證型組CMAP波幅比較(±s) μV

與脾腎氣虛組比較，①P＜0.05；與濕濁組比較，②P＜0.05；與血瘀組比較，③P＜0.05

組 別脾腎氣虛組濕濁組血瘀組脾腎陽虛組n 20 20 20 20正中神經(jīng)10.52±1.18②③7.01±0.82①7.56±0.88①4.63±1.84①②③尺神經(jīng)9.26±1.74②③7.84±2.01①7.03±2.04①5.56±1.87①②③腓神經(jīng)5.79±2.63②③4.17±1.54①③2.53±1.59①②2.59±1.70①②脛神經(jīng)5.63±2.37②③4.29±2.24①3.69±1.12①2.30±1.16①②③

4.5 各證型組SNAP波幅比較 見表5。各組中，脾腎氣虛組SNAP波幅減少程度最??；脾腎氣虛組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓淺神經(jīng)SNAP波幅均高于脾腎陽虛組、血瘀組、濕濁組(P＜0.05)。

表5 各證型組SNAP波幅比較(±s) μV

表5 各證型組SNAP波幅比較(±s) μV

與脾腎氣虛組比較，①P＜0.05；與濕濁組比較，②P＜0.05；與血瘀組比較，③P＜0.05

組 別脾腎氣虛組濕濁組血瘀組脾腎陽虛組n 20 20 20 20正中神經(jīng)25.75±6.07②③19.85±6.70①18.14±10.86①17.15±10.81①尺神經(jīng)24.75±7.64②③15.60±10.36①15.35±6.41①13.30±8.18①腓淺神經(jīng)10.80±3.70②③7.85±2.56①7.00±2.61①8.10±5.45①

5 討論

神經(jīng)傳導速度(NCV)主要反映神經(jīng)干中快和粗的神經(jīng)纖維的生理狀態(tài)，對臨床診斷起著重要的作用，其可以確定神經(jīng)損傷的部位以及受損神經(jīng)的病理生理類型是以脫髓鞘為主還是以軸索損傷為主。本研究數(shù)據(jù)顯示，脾腎陽虛型、瘀血型、濕濁型、脾腎氣虛型4種證型的NCV檢查結果有一定的差異性，從脾腎氣虛型到脾腎陽虛型神經(jīng)傳導速度逐漸下降：脾腎陽虛型傳導速度最慢，血瘀型、濕濁型次之，脾腎氣虛型下降程度最輕。用中西醫(yī)結合思維來分析上述研究結果：①脾腎氣虛型：腎為先天之本，脾為后天之本，久病及腎、久病多虛，腎虛精衰，脾虛氣血生化乏源則血不養(yǎng)肝，筋脈失養(yǎng)，肢體麻木不仁。氣為血之帥，氣虛則運血無力，血液運行遲緩，研究結果顯示NCV輕度下降與之相符。近年來，慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病變的超微結構研究發(fā)現(xiàn)該病患者的毛細血管基膜及小動脈管壁增厚，鈣質(zhì)廣泛沉著，從而造成了微循環(huán)血流減少，加上慢性腎衰竭時貧血、血壓增高引起的血管痙攣，使神經(jīng)、肌肉的營養(yǎng)受到嚴重障礙，從而導致神經(jīng)傳導速度減慢[7]，這有可能是早期慢性腎衰竭患者手足麻木的原因。②血瘀型和濕濁型：檢測結果顯示NCV較脾腎氣虛型進一步下降。濕濁之邪可進一步成痰、化熱、動風，致使一系列危重癥候群產(chǎn)生，濕濁阻閉經(jīng)絡，故見手足麻木疼痛，拘急。瘀血作為病理產(chǎn)物和致病因素，貫穿病程的始終，并占有重要的地位，《素問·痹論》也指出：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通”，經(jīng)絡受阻，故見肢體麻木、刺痛，痛處固定不移。濁瘀互結，可使病變進一步加重。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為隨著病情的進展，尿毒癥毒素潴留堆積，Ca2+跨膜交換功能障礙，引起細胞內(nèi)Ca2+大量蓄積，微血管內(nèi)皮增生和毛細血管基底膜增厚導致血流障礙，組織缺血、缺氧與營養(yǎng)不良，最后使得神經(jīng)纖維退行性變，髓鞘階段性或彌漫性皺縮，脫髓鞘樣變[8]。③脾腎陽虛型：病程日久，正氣不足，陽氣衰微，氣血運行不暢，機體不得溫煦，寒凝經(jīng)脈，經(jīng)絡壅塞，病變最為嚴重。故以肢體麻木疼痛明顯，得溫痛減，遇寒加重等癥狀為主要表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，隨著慢性腎衰竭病程的延長，電解質(zhì)及微量元素等低分子尿毒癥毒素在體內(nèi)積聚，中大分子毒性物質(zhì)明顯增多，這些物質(zhì)對神經(jīng)系統(tǒng)有著直接或者間接的毒害作用，尤其是甲狀旁腺素(PTH)逐漸增多，導致神經(jīng)傳導減慢或中斷，最終導致神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘，甚至可造成神經(jīng)細胞死亡，臨床癥狀進一步加重[9]。

慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病變屬于混合性軸索損害和脫髓鞘型感覺運動性多發(fā)性神經(jīng)病，其病理改變可為繼發(fā)性脫髓鞘和軸索變性[10]，由于毒素或代謝營養(yǎng)障礙，使細胞合成蛋白質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生障礙，軸漿運輸阻滯，致使最遠端的軸突不能得到營養(yǎng)支持，因此其變性通常從軸突的最遠端開始，向近端發(fā)展，故有“逆死性神經(jīng)病”之稱[11]。神經(jīng)電生理改變早期主要為感覺神經(jīng)電位波幅降低，晚期表現(xiàn)為四肢感覺運動神經(jīng)傳導速度均減慢，肌電圖可出現(xiàn)大量纖顫電位，以及軸索變性后神經(jīng)芽產(chǎn)生的再生電位。在神經(jīng)肌電圖檢查中，主要表現(xiàn)在波幅以及傳導速度方面的異常：傳導速度主要反映髓鞘的功能，波幅主要反映所測神經(jīng)纖維數(shù)量和同步興奮程度，波幅降低通常是軸索病變的典型改變。慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病變脫髓鞘病變的典型運動傳導改變?yōu)樯窠?jīng)傳導速度減慢，遠端潛伏期延長，波幅正?；蜉p度異常。軸索病變時則表現(xiàn)為肌肉動作電位波幅顯著降低，甚至不能引出，當損害嚴重時才會出現(xiàn)NCV明顯減慢[12～13]。此時肌電圖改變相對NCV敏感，可顯示有纖顫電位和正相波發(fā)放，特別是在慢性腎衰竭早期階段、無神經(jīng)損害癥狀和體征時，肌電圖檢查就顯得尤其具有價值。

本研究結果顯示，慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病變患者的中醫(yī)辨證分型與發(fā)病年齡之間的相關性較小，但與慢性腎衰竭病程有一定程度的相關性，隨著病程的延長，慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病變疾病的中醫(yī)證型會逐漸演變。不同中醫(yī)證型在肌電圖檢查方面有統(tǒng)計學差異，表現(xiàn)為脾腎氣虛型CMAP波幅和SNAP波幅下降程度最輕，血瘀型、濕濁型次之，脾腎陽虛型下降程度相對明顯。這與上述NCV的研究結論是一致的。由此可見，慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病變患者軸突性和脫髓鞘性神經(jīng)病常相伴行，遠端的軸突萎縮可導致繼發(fā)性的結旁脫髓鞘。并且隨著病程的延長、病機的演變，呈現(xiàn)出逐漸加重的趨勢。

綜合以上內(nèi)容，說明神經(jīng)電生理檢查是一種客觀定量的檢查方法，NCV和肌電圖檢查的結合可有效評價慢性腎衰竭周圍神經(jīng)病患者的神經(jīng)受損程度，是能夠評估周圍神經(jīng)病變的敏感指標，能夠為該病的中醫(yī)辨證分型研究提供參考數(shù)據(jù)，對臨床療效評估和干預治療也具有重要價值。

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