左歸丸配合西藥治療狼瘡性腎炎臨床療效觀察

黃德慧 ，陳禮平

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.麗水市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 麗水 323000

狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見(jiàn)類型，調(diào)查顯示病程4年以上的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者出現(xiàn)腎臟受累者達(dá)90%，腎活檢結(jié)果提示幾乎100%系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者存在腎臟病理學(xué)異變[1]。狼瘡性腎炎是影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者遠(yuǎn)期預(yù)后和死亡的主要因素，最初患者可伴有少量蛋白尿，隨著病情的進(jìn)展，常出現(xiàn)大量蛋白尿、管型尿及血尿等，最終常發(fā)展為尿毒癥[2]。西醫(yī)臨床對(duì)狼瘡性腎炎常給予激素、生物制劑等干預(yù)，雖起到一定積極療效，但整體病情控制不平穩(wěn)，不良反應(yīng)較多，影響治療的連續(xù)性和患者的生存質(zhì)量[3]。中醫(yī)藥治療狼瘡性腎炎優(yōu)勢(shì)明顯，鑒于該病治療的特殊性，中西醫(yī)結(jié)合增效減毒的效果已經(jīng)成為該病臨床治療中的重要環(huán)節(jié)[4]。筆者根據(jù)納入的狼瘡性腎炎患者肝腎陰虛證的病癥特點(diǎn)，在常規(guī)激素干預(yù)基礎(chǔ)上采用左歸丸加減治療，觀察患者狼瘡活動(dòng)度、證候的改善情況及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2014年10月—2016年10月在本院就診的狼瘡性腎炎患者，共88例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各44例。治療組男2例，女42例；年齡22～60歲，平均(36.72±5.17)歲；病程3～7年，平均(5.09±0.72)年；紅斑狼瘡活動(dòng)度評(píng)分[5]平均(14.92±2.67)分。對(duì)照組男3例，女41例；年齡23～60歲，平均(36.51±5.03)歲；病程3.5～7年，平均(5.01±0.67)年；紅斑狼瘡活動(dòng)度評(píng)分平均(14.75±2.82)分。2組臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南西醫(yī)疾病部分》[6]中狼瘡性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南西醫(yī)疾病部分》[6]擬定肝腎陰虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見(jiàn)：浮腫，兩目干澀，咽干口燥，五心煩熱，發(fā)脫齒搖，腰膝酸軟或疼痛，或長(zhǎng)期低熱，顴紅盜汗，頭暈耳鳴，溲赤便結(jié)，舌嫩紅、苔少或光剝，脈細(xì)數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合狼瘡性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；辨證符合肝腎陰虛證；年齡20～65歲；知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴狼瘡性腦病或肺炎等疾病者；伴腎功能衰竭、糖尿病等疾病者；其他原因所致腎炎；妊娠或哺乳期女性；伴心腦血管、肝、肺或腫瘤疾病；嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 口服甲潑尼龍片(Pfizer Italia Srl)，每天1 mg/(kg·d)，每天口服1次，療程中依據(jù)患者病情變化調(diào)整劑量；注射用環(huán)磷酰胺(山西普德藥業(yè)股份有限公司)，每次500～1 000 mg/m2，用生理鹽水20～30 mL稀釋后靜脈注射，每周1次，連用2次，停藥2周后重復(fù)。

2.2 治療組 在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上以左歸丸加減干預(yù)。處方：熟地黃25 g，山藥15 g，枸杞子、山茱萸、鹿角膠、龜板膠、茯苓、澤瀉各12 g，川牛膝10 g，甘草9 g。隨癥加減：陽(yáng)亢而頭暈耳鳴者加天麻、鉤藤各12 g；陰虛火旺而血尿者加白茅根、側(cè)柏葉各15 g，仙鶴草12 g；水腫者加豬苓12 g。每天1劑，常規(guī)水煎煮，分早晚溫服。

2組連續(xù)治療6月。療程中依據(jù)情況予降壓、抗感染及利尿等對(duì)癥處理。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①紅斑狼瘡活動(dòng)度評(píng)分：于治療前及治療后3、6月各評(píng)價(jià)1次。②肝腎陰虛證癥狀評(píng)分：以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中系統(tǒng)性紅斑狼瘡的癥狀分級(jí)量化表為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)浮腫、咽干口燥、脫發(fā)、耳鳴、五心煩熱進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)上述癥狀的輕重分別記為：無(wú)(0分)，輕度(2分)，中度(4分)，重度(6分)。③血清和尿液中白細(xì)胞介素-17(IL-17)水平：采集患者晨起空腹外周血及留取中段尿，離心(3 000 r/min)10 min，放置于-70℃，采用酶聯(lián)免疫吸附法嚴(yán)格按試劑盒進(jìn)行操作。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；用χ2檢驗(yàn)處理計(jì)數(shù)資料。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中的療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：尿蛋白定量＜0.5 g/24 h，持續(xù)2月以上；中醫(yī)癥狀體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：尿蛋白定量下降幅度≥50%；中醫(yī)癥狀體征顯著改善，證候積分減少≥70%。改善：30%≤尿蛋白定量下降幅度＜50%；中醫(yī)癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無(wú)效：尿蛋白定量下降幅度＜30%；中醫(yī)癥狀體征無(wú)改善，甚或加重，證候積分減少≥95%。

4.2 2組療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率為97.73%，對(duì)照組總有效率為81.82%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組療效比較 例

4.3 2組治療前后紅斑狼瘡活動(dòng)度評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后，2組紅斑狼瘡活動(dòng)度評(píng)分均較治療前減少(P＜0.01)。治療3月和6月，治療組紅斑狼瘡活動(dòng)度評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后紅斑狼瘡活動(dòng)度評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后紅斑狼瘡活動(dòng)度評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組治療組n 44 44治療前14.92±2.67 14.75±2.82治療3月9.17±1.26①7.51±0.89①②治療6月6.55±0.71①4.69±0.58①②

4.4 2組治療前后肝腎陰虛證癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療后，2組肝腎陰虛證各癥狀評(píng)分均較治療前降低(P＜0.01)。治療組各癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后肝腎陰虛證癥狀評(píng)分比較(±s) 分

表3 2組治療前后肝腎陰虛證癥狀評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組n治療組44 44 44 44時(shí) 間治療前治療后治療前治療后浮腫4.04±0.45 2.16±0.27①4.01±0.43 1.12±0.15①②咽干口燥3.97±0.46 2.20±0.26①3.99±0.44 1.09±0.12①②脫發(fā)3.87±0.41 2.17±0.24①3.91±0.43 1.15±0.16①②耳鳴3.92±0.45 2.06±0.23①3.95±0.43 1.10±0.13①②五心煩熱4.03±0.49 1.99±0.25①4.08±0.44 1.03±0.16①②

4.5 2組治療前后血清和尿液中IL-17水平比較見(jiàn)表4。治療后，2組血清和尿液中IL-17水平均較治療前降低(P＜0.01)。治療組血清和尿液中IL-17水平均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后血清和尿液中IL-17水平比較(±s)pg/mL

表4 2組治療前后血清和尿液中IL-17水平比較(±s)pg/mL

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對(duì)照組n治療組44 44 44 44時(shí) 間治療前治療后治療前治療后血清25.17±3.41 18.68±2.61①25.04±3.39 11.06±1.86①②尿液22.44±2.76 15.41±1.96①22.21±2.62 9.98±1.26①②

5 討論

狼瘡性腎炎在中醫(yī)學(xué)可歸屬于水腫、虛勞等疾病范疇，一般認(rèn)為該病多由內(nèi)外因相合為病?；颊咭蛳忍旆A賦不足，腎陰素虧，瘀熱內(nèi)盛，傷津耗液，痹阻腎絡(luò)，腎封藏固攝失司；或因素體元陽(yáng)不足，精化氣失常，腎精遺漏，復(fù)感風(fēng)火熱邪引燃游離于臟腑或耗傷機(jī)體內(nèi)的腎精而致陰火之毒內(nèi)生，日久見(jiàn)肝腎陰虛[8]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“淫氣遺尿，痹聚在腎”。著名中醫(yī)學(xué)家周仲瑛認(rèn)為該病患者正虛多因先天稟賦不足、肝腎虧虛，或病后體虛，以陰虛為要[9]。故中醫(yī)臨床治則以滋陰清熱、補(bǔ)益肝腎為主。

左歸丸出自《景岳全書(shū)·卷五十一》，為滋補(bǔ)腎陰的古方，筆者以該方為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁。其中熟地黃滋腎填精，大補(bǔ)真陰；山藥補(bǔ)脾益陰，滋腎固精；山茱萸養(yǎng)肝滋腎，澀精斂汗；枸杞子補(bǔ)腎益精，養(yǎng)肝明目；川牛膝益肝腎，強(qiáng)腰膝；鹿角膠、龜板膠為血肉有情之品，峻補(bǔ)精髓，龜板膠偏于補(bǔ)陰，鹿角膠偏于補(bǔ)陽(yáng)，在補(bǔ)陰之中配伍補(bǔ)陽(yáng)藥，取“陽(yáng)中求陰”之義；茯苓、澤瀉健脾利濕，以后天養(yǎng)先天；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏滋陰補(bǔ)腎、益精填髓之效。

本研究結(jié)果顯示，治療3月和6月，治療組紅斑狼瘡活動(dòng)度評(píng)分均低于對(duì)照組，肝腎陰虛證癥狀(浮腫、咽干口燥、脫發(fā)、耳鳴、五心煩熱)評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)，療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。上述數(shù)據(jù)均說(shuō)明了左歸丸加減配合西藥治療狼瘡性腎炎肝腎陰虛證，可更好地控制病情，改善患者的臨床癥狀，提高臨床療效，效果優(yōu)于單用西藥。

近年來(lái)，炎癥因子在狼瘡性腎炎病程中所起的作用越來(lái)越受到重視[10]。IL-17主要由T淋巴細(xì)胞分泌，具有強(qiáng)大的致炎性，在狼瘡性腎炎患者體內(nèi)具有較高的生物活性。IL-17可特異性結(jié)合其受體發(fā)揮促進(jìn)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)多種細(xì)胞釋放生長(zhǎng)因子等作用，如可誘導(dǎo)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等釋放粒細(xì)胞集落刺激因子、粒細(xì)胞-單核細(xì)胞集落刺激因子等炎癥介質(zhì)和其他炎癥因子，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的腎臟，促進(jìn)狼瘡性腎炎的發(fā)病[11～12]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后，治療組血清和尿液中的IL-17水平均低于對(duì)照組(P＜0.01)。提示了左歸丸加減配合西藥治療狼瘡性腎炎肝腎陰虛證可明顯改善患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

綜上，左歸丸加減配合西藥治療狼瘡性腎炎肝腎陰虛證患者可有助于控制病情，改善臨床癥狀，提高臨床療效，其作用機(jī)制可能涉及下調(diào)炎癥因子IL-17的表達(dá)，進(jìn)而緩解機(jī)體的免疫性損傷。

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