霍孜克,趙乾,張翔,李述軍,張曉紅
酒泉市第二人民醫(yī)院,甘肅 酒泉 735000
慢性硬膜下血腫是臨床常見病與多見病,多見于有明確頭部外傷史的老年人[1]。鉆孔置管引流術(shù)是臨床治療本病的首選手段,雖能有效緩解患者病情,但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)3.7%~30%,患者面臨術(shù)后水腫再次復(fù)發(fā)等問題,部分患者需二次手術(shù),增加其痛苦[2]。既往臨床針對(duì)本病多采用常規(guī)西藥予以促進(jìn)瘀血吸收,預(yù)防感染,但難以達(dá)到理想的治療效果[3]。因此,如何提高慢性硬膜下血腫術(shù)后血腫清除率,改善患者預(yù)后是目前臨床急需解決的棘手問題。近年來,中醫(yī)藥被廣泛應(yīng)用于慢性硬膜下血腫術(shù)后治療中,能有效改善患者臨床癥狀,減少因長(zhǎng)期應(yīng)用西藥治療所產(chǎn)生的不良反應(yīng),備受廣大患者及臨床醫(yī)生的青睞[4]。本研究選擇在本院行手術(shù)治療的部分慢性硬膜下血腫患者為觀察對(duì)象,分組實(shí)施常規(guī)西藥和聯(lián)合活血醒腦湯治療,比較2組治療效果,旨在為臨床針對(duì)慢性硬膜下血腫術(shù)后血腫清除治療方案的制定提供可靠的參考依據(jù)?,F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《神經(jīng)外科學(xué)》[5]中關(guān)于慢性硬膜下血腫的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)MRI或CT等影像學(xué)檢查確診;伴有不明原因的頭暈、頭痛或明確的頭部外傷史,雙側(cè)者四肢無(wú)力,一側(cè)較為明顯,典型錐體束征或肢體的輕度偏癱,視乳頭水腫。(2)中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn):符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于氣滯血瘀型的相關(guān)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn):外傷后>15天;伴有反復(fù)加劇的頭暈頭脹;頭痛如針刺,無(wú)休止的痛,入夜或陰天尤甚;面色晦暗,舌有瘀斑或舌質(zhì)紫暗,脈細(xì)澀。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;臨床資料完整者;自愿簽署知情同意書者;依從性好,配合本次研究者;無(wú)其他出血性疾??;凝血功能正常。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神異常者;孕婦及哺乳期婦女;過敏體質(zhì)者;合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者;吸毒、服藥、醉酒等致傷者;近6月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷、腦血管意外或重大手術(shù)者。
1.4 一般資料 觀察病例為本院2015年6月—2016年12月期間收治的慢性硬膜下血腫患者,均采用鉆孔置管引流術(shù)治療,共70例。將所有患者按治療方式不同分為2組各35例。對(duì)照組男19例,女16例;年齡60~84歲,平均(68.63±4.55)歲;硬膜下血腫量55~105 mL,平均硬膜下血腫量(75.62±3.41)mL;血腫部位:?jiǎn)蝹?cè)25例,雙側(cè)10例。觀察組男20例,女15例;年齡60~83歲,平均(68.64±4.52)歲;硬膜下血腫量50~110 mL,平均硬膜下血腫量(75.64±3.45)mL;血腫部位:?jiǎn)蝹?cè)26例,雙側(cè)9例。本研究已通過本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),2組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
2.1 對(duì)照組 患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療,包括止血、吸氧、降血壓、營(yíng)養(yǎng)支持、清除自由基等。并聯(lián)合常規(guī)西藥治療,將120 mg川芎嗪(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字20030553)加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注,以促進(jìn)瘀血的吸收,每天2次;將頭孢曲松鈉2.0 g(福建匯天生物藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H35020355)加入250 mL生理鹽水中行靜脈滴注,預(yù)防感染,每天2次。入院后開始使用川芎嗪,頭孢曲松鈉于術(shù)后1天開始給藥,連續(xù)用藥至術(shù)后2月。
2.2 觀察組 在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上,加用活血醒腦湯治療。處方:生黃芪60 g,赤芍、紅花各20 g,鉤藤、川芎、天麻各15 g,桃仁、生地黃、當(dāng)歸各12 g,枳殼、地龍各10 g,三七粉(另包沖服)3 g。辨證加減:頭痛重者加蜈蚣、全蝎各2條,去生地黃;積血量多者加滑石、茯苓;舌燥、口臭、苔黃膩者,去生地黃,加黃芩、梔子;煩躁多夢(mèng)者加夜交藤、酸棗仁。加水煎至300 mL,口服,分早、晚2次服用,每天1劑。術(shù)后次日復(fù)查頭部CT,術(shù)后72 h后開始服用醒腦湯。
2組連續(xù)治療至術(shù)后2月。
3.1 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能缺損療效。以臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組患者術(shù)后2月的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)估[7]。②血腫清除率。③硬膜下血腫殘余量。記錄2組患者術(shù)后硬膜下血腫殘余量。以MRI或CT對(duì)患者實(shí)施檢查,在斷面上找出血腫最大層面,對(duì)血腫的寬徑、長(zhǎng)徑進(jìn)行測(cè)量,按圖像比例尺計(jì)算出血腫真實(shí)寬徑、長(zhǎng)徑,根據(jù)掃描層數(shù)、層厚,采用多田公式計(jì)算出血腫量。血腫量=血腫寬徑×長(zhǎng)徑×層厚×層數(shù)×π/6。以術(shù)后血腫殘余量/術(shù)前硬膜下血腫量的百分比為硬膜下血腫殘余量百分比。④日常生活活動(dòng)能力(Activities of daily life,ADL)。以日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表(ADL)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]。對(duì)2組治療前、治療后日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估,包括進(jìn)餐、洗澡、穿衣、控制大小便、用廁、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移等方面??偡譃?00分,<20分為極嚴(yán)重功能障礙,21~45分為嚴(yán)重功能障礙,46~70分為中度功能缺陷,71~95分為輕度功能缺陷,>95分為日常生活活動(dòng)可自理。分?jǐn)?shù)越高則日常生活活動(dòng)能力越好,反之,越差。⑤并發(fā)癥:記錄2組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。
3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對(duì)全組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,正態(tài)分布計(jì)量資料采用(±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用百分率描述?;痉椒ㄈ缦拢喝粘I罨顒?dòng)能力、硬膜下血腫殘余量的比較采用方差分析,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);2組臨床療效總有效率、血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn),設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) ①神經(jīng)功能缺損療效?;局斡翰埑潭?級(jí),神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少≥90%。顯著進(jìn)步:病殘程度1~3級(jí),神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%~89%。進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%~45%。無(wú)效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少<18%或增加<18%?;局斡?、顯著進(jìn)步率與進(jìn)步率之和為總有效率。②血腫清除療效。痊愈:硬膜下血腫經(jīng)顱腦CT或MRI檢查顯示吸收100%,臨床癥狀全部消失。顯效:硬膜下血腫經(jīng)顱腦CT或MRI檢查顯示吸收50%~99%,臨床癥狀全部消失。有效:硬膜下血腫經(jīng)顱腦CT或MRI檢查顯示吸收30%~49%,臨床癥狀明顯改善。無(wú)效:硬膜下血腫經(jīng)顱腦CT或MRI檢查顯示吸收<30%,臨床癥狀無(wú)明顯改善,甚至呈加重趨勢(shì)。血腫清除總有效率為痊愈率、顯效率及有效率之和。
4.2 2組神經(jīng)功能缺損療效比較 見表1。2組神經(jīng)功能缺損療效比較,總有效率觀察組94.29%,對(duì)照組74.29%,2組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
4.3 2組血腫清除療效比較 見表2。2組血腫清除療效比較,總有效率觀察組91.43%,對(duì)照組71.43%,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 2組神經(jīng)功能缺損療效比較 例(%)
表2 2組血腫清除療效比較例(%)
4.4 2組硬膜下血腫殘余量情況比較 見表3。術(shù)后1天,2組硬膜下血腫殘余量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后30天、60天,2組硬膜下血腫殘余量均呈下降趨勢(shì),且觀察組硬膜下血腫殘余量均低于對(duì)照組,組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
4.5 2組ADL評(píng)分比較 見表4。術(shù)后1天,2組ADL評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。術(shù)后30天、60天,2組ADL評(píng)分呈上升趨勢(shì),且觀察組ADL評(píng)分均高于對(duì)照組,組間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
4.6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。觀察組硬膜下積液、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組張力性氣顱、死亡等發(fā)生率高于對(duì)觀察組,但組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表3 2組硬膜下血腫殘余量情況比較(±s) mL
表3 2組硬膜下血腫殘余量情況比較(±s) mL
組 別觀察組對(duì)照組n F值P值35 35 16675.945 5 690.507 0.000 0.000 t值 P值術(shù)后1 d 65.35±2.52 65.39±2.49 1.807 0.080術(shù)后30 d 9.17±0.29 22.71±2.37 38.510 0.000術(shù)后60 d 6.65±0.69 13.75±1.48 53.054 0.000
表4 2組ADL評(píng)分比較(±s) 分
表4 2組ADL評(píng)分比較(±s) 分
組 別觀察組對(duì)照組n F值P值35 35 908.900 523.069 0.000 0.000 t值 P值術(shù)后1 d 73.37±2.52 73.39±2.49 1.895 0.067術(shù)后30 d 85.43±2.43 82.67±1.27 14.014 0.000術(shù)后60 d 95.72±1.48 89.69±2.37 40.004 0.000
表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)
中醫(yī)學(xué)中并無(wú)慢性硬膜下血腫的病名,根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),結(jié)合古代醫(yī)籍的描述,可將慢性硬膜下血腫歸屬眩暈、頭痛等疾病范疇[9]。頭為清陽(yáng)之府,諸陽(yáng)之會(huì),六腑清陽(yáng)之氣和五臟精華之血均上注于此,年老久病或跌打損傷易瘀血內(nèi)阻易得慢性硬膜下血腫[10]?!堆C論》載:“血積既久,亦能化為水”,“氣血失和,血淤氣滯”,是慢性硬膜下血腫的病因病機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,慢性硬膜下血腫為外傷損傷腦脈,血溢脈外,致使離經(jīng)之血為瘀,進(jìn)而阻礙脈絡(luò),無(wú)法支配口部、肢體等,故致使患者無(wú)法運(yùn)動(dòng)肢體,言語(yǔ)不清[11]。此外,老年人常伴有髓海空虛,腎氣衰微,易增加離經(jīng)之血聚集于腦外,加重瘀血。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,“離經(jīng)之血,雖是鮮血、清血,亦是瘀血”。無(wú)論是按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于血淤癥,還是中醫(yī)經(jīng)典的惡血、蓄血、死血等的診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性硬膜下血腫均存在血瘀證[12]。外傷必導(dǎo)致內(nèi)傷,易引起氣血失和,阻礙其正常的運(yùn)行。故臨床在慢性硬膜下血腫的辨證治療上多以肝腎虧虛、氣滯血瘀、經(jīng)脈淤阻為治療關(guān)鍵。
活血醒腦湯主要由生黃芪、赤芍、紅花、鉤藤、川芎、天麻、桃仁、生地黃、當(dāng)歸、枳殼、地龍、三七粉等中藥組成,方中重用生黃芪,該藥能具有補(bǔ)氣攝血之效,可有效增加機(jī)體單核吞噬細(xì)胞的吞噬能力和免疫功能,對(duì)各臟腑功能可起到激發(fā)調(diào)節(jié)作用,得以補(bǔ)充精血,培養(yǎng)精氣。此外,生黃芪具有補(bǔ)益脾胃之效,使肌肉厚實(shí),致使無(wú)力或廢頹的肢體可行走[13]。地龍能化瘀通絡(luò),通經(jīng)活血,擅走四肢,使肢體功能得以恢復(fù)。當(dāng)歸具有活血養(yǎng)血之效,化瘀而不傷血,能有效促進(jìn)瘀血消散吸收[14]。紅花、桃仁可起到活血化瘀通絡(luò)的作用,可有效清除瘀血和血腫。方中將白芍改為赤芍,可有效加強(qiáng)化瘀之效。鉤藤、天麻能息風(fēng)解痙、清熱平肝[15]。枳殼能生發(fā)疏散;三七可發(fā)揮止血而不留瘀的作用;川芎為血中氣藥,能行氣活血,可攜諸藥上行頭部,共同發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀之效,促使硬膜下血腫早期消散[16]。《珍珠囊》中載生地黃可“生血、涼血、補(bǔ)腎水真陰”。生地黃具有養(yǎng)血益陰的作用,能防逐瘀而耗傷陰血,使陰血不致匱乏而兩敗俱傷[17]。方中川芎、生地黃可動(dòng)靜相配,起到養(yǎng)血理血的作用;川芎與當(dāng)歸聯(lián)合使用,能起到氣血兼顧,增加祛瘀止痛、行氣活血之效;紅花和桃仁相須為用,能祛瘀生新、活血通絡(luò)、功專力宏;枳殼與生地黃、當(dāng)歸聯(lián)合使用能動(dòng)靜結(jié)合,益陰養(yǎng)血[15,18]。通過上述作用機(jī)制,能較好地促進(jìn)腦組織膨脹、腦部血液循環(huán)、恢復(fù)腦組織功能,促進(jìn)血腫吸收。
本研究結(jié)果顯示,觀察組神經(jīng)功能缺損總有效率94.29%,高于對(duì)照組74.29%,提示在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上予以活血醒腦湯,能有效促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。觀察組血腫清除總有效率高于對(duì)照組,術(shù)后30天、60天觀察組硬膜下血腫殘余量均低于對(duì)照組,術(shù)后30天、60天觀察組ADL評(píng)分均低于對(duì)照組,提示對(duì)慢性硬膜下血腫患者實(shí)施活血醒腦湯治療,能有效提高患者術(shù)后血腫清除率,減少血腫殘余量,提高患者術(shù)后日常生活活動(dòng)能力,利于患者預(yù)后恢復(fù)。硬膜下積液、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等是慢性硬膜下血腫患者術(shù)后常見的并發(fā)癥[19]。
本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組硬膜下積液、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等發(fā)生率均低于對(duì)照組,故采用活血醒腦湯治療慢性硬膜下血腫患者,能減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,安全性較高。本研究仍存在一定的不足,如納入樣本量較少,未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪等,故后期仍需加大樣本量,深入研究。
綜上所述,對(duì)慢性硬膜下血腫患者實(shí)施活血醒腦湯治療,能有效提高術(shù)后血腫清除率,減少血腫殘余量,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高患者日常生活活動(dòng)能力,減少并發(fā)癥發(fā)生率,安全性較高,在臨床上具有較高的運(yùn)用價(jià)值。
[1]董勇,李超.兩種手術(shù)方法治療慢性硬膜下血腫的療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2017,19(1):17-18.
[2]姚麒,龔佩佩,顧艷,等.蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的臨床特點(diǎn)與治療方法[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(12):1279-1282.
[3]陳小忠,王培,王玉玉,等.神經(jīng)內(nèi)鏡下腦池改良術(shù)與傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志,2016,32(11):1019-1020.
[4]何衛(wèi)春,朱敏,郭春華.補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者臨床療效觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,17(6):16-18.
[5] 趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.
[6]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1~001.9-94 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:131-132.
[7]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.
[8] 孫麗.ADL、MMSE、GDS量表在老年患者入院評(píng)估中的聯(lián)合應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(13):53-54.
[9]高海松,杜娟,海江.通竅活血湯結(jié)合醒腦針刺療法對(duì)腦卒中后精神障礙康復(fù)的效果觀察[J].陜西中醫(yī),2016,37(8):1003-1004.
[10]葛元鴻,徐學(xué)君,張新宇,等.他汀類藥物對(duì)慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2016,37(1):93-95.
[11]黃靈團(tuán),李國(guó)成,農(nóng)大件.吡非尼酮防治慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2016,33(9):1815-1816.
[12]郭振宇,師蔚,周任,等.慢性硬膜下血腫術(shù)后輔助應(yīng)用腦血疏口服液的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2015,13(8):1038-1039.
[13]孔曄.醒腦開竅湯治療急性腦梗死臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2015,30(5):722-724.
[14]王成太.自擬醒腦化瘀湯對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能及血清炎癥因子表達(dá)水平的影響[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,10(5):553-562.
[15]陳詩(shī)莉.自擬醒腦活血湯治療80例急性腦梗死療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2014,23(5):906-907.
[16]李學(xué)良,王力偉,郝曉,等.醒腦救神湯對(duì)高血壓腦出血硬通道穿刺血腫引流術(shù)后的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,20(11):1542-1544.
[17]肖爵賢,程世奇,鄒軼群,等.阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的療效分析[J].臨床外科雜志,2015,23(2):159-160.
[18]王志剛,李春永,劉浩然,等.微創(chuàng)血腫清除術(shù)結(jié)合自擬活血化瘀醒腦湯治療高血壓腦出血臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué),2015,21(9):1529-1530.
[19]王宇,陳卓.自擬活血化瘀醒腦湯結(jié)合微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血56例[J].中國(guó)藥業(yè),2015,24(12):97-98.