臨床輸血病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析及應(yīng)對(duì)策略

胡繼軍

在臨床醫(yī)療活動(dòng)中，輸血是非常重要的組成部分之一，在治療方面存在代償性和支持性，在搶救重癥患者時(shí)具有非常重要的作用[1]。通過(guò)輸血治療能對(duì)血量進(jìn)行有效補(bǔ)充，讓血容量保持平衡，避免發(fā)生缺氧性休克，然而輸血治療也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如果輸血不合理則會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥和不良反應(yīng)，如高血鉀癥、急性心力衰竭、溶血反應(yīng)以及過(guò)敏反應(yīng)等，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件[2]。所以在對(duì)患者進(jìn)行輸血治療時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)輸血病歷質(zhì)量工作，對(duì)輸血管理進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)而讓輸血的安全性提高，讓醫(yī)院和患者的權(quán)益得以保證。本研究主要分析了臨床輸血病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及應(yīng)對(duì)策略，具體情況如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

隨機(jī)選擇我院2015年1月—2017年12月住院患者輸血病歷4 553例，其中2015年輸血例數(shù)1 472例，2016年輸血例數(shù)1 506例，2017年輸血例數(shù)1 575例。全部4 553例輸血病歷中，2 485例為男性，2 068例為女性；年齡為15～78歲，平均年齡為（45.2±10.5）歲；2 691例為手術(shù)科輸血病歷，1 862例為非手術(shù)科輸血病歷。

1.2　方法

按照我院制定的《臨床輸血病歷檢查表》和原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（第85號(hào)令）《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》。隨機(jī)抽取4 553例輸血病歷，進(jìn)行治療評(píng)估和分析，評(píng)估和分析內(nèi)容主要為：輸血病程記錄、輸血前檢查、簽署知情同意書、輸血申請(qǐng)、輸血不良反應(yīng)的反饋、輸血后的療效評(píng)估、輸血檢測(cè)記錄。

1.3　評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）輸血申請(qǐng)：為完整填寫輸血申請(qǐng)單，或未審核輸血申請(qǐng)單則表示輸血申請(qǐng)不合格；（2）知情同意簽署：主治醫(yī)生未簽字同意，或者同意書的內(nèi)容不完整，或者在開展不同時(shí)期輸血時(shí)僅采用一份同意書則表示知情同意簽署不合格；（3）輸血前檢查：未檢測(cè)輸血感染指標(biāo)，未雙相核對(duì)患者資料、輸血指標(biāo)和血液質(zhì)量等則表示輸血前檢查不合格；（4）輸血病程記錄：未完整記錄或未記錄輸血過(guò)程則表示輸血病程記錄不合格；（5）輸血監(jiān)測(cè)記錄：輸血監(jiān)測(cè)大于4小時(shí)或未完整填寫輸血監(jiān)測(cè)記錄則表示輸血監(jiān)測(cè)記錄不合格；（6）輸血后療效評(píng)估：輸血2小時(shí)后并沒(méi)開展實(shí)驗(yàn)檢查，或者未評(píng)價(jià)檢查結(jié)果則表示輸血后療效評(píng)估不合格；（7）輸血不良反應(yīng)反饋：沒(méi)有上報(bào)輸血期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，或者出現(xiàn)漏報(bào)則表示輸血不良反應(yīng)反饋不合格。任何一環(huán)節(jié)不完整或者漏項(xiàng)則表示輸血病歷不合格。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 17.0軟件來(lái)統(tǒng)計(jì)和分析本實(shí)驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

全部4 553例臨床輸血病歷中，共382例為不合格輸血病歷，不合格率為8.39%（382/4 553）；2015年度的輸血病歷不合格率為11.68%（172/1472），2016年度的輸血病歷不合格率為7.64%（115/1 506），2017年度的輸血病歷不合格率為6.03%（95/1 575）；輸血病歷不合格率表現(xiàn)為逐漸降低趨勢(shì)。

2015年度的172例不合格輸血病歷中，包括11例輸血申請(qǐng)，25例知情同意簽署，22例輸血前檢查，32例輸血病程記錄，25例輸血監(jiān)測(cè)記錄，30例輸血后療效評(píng)估，27例輸血不良反應(yīng)反饋。

2016年度的115例不合格輸血病歷中，包括12例輸血申請(qǐng)，23例知情同意簽署，14例輸血前檢查，23例輸血病程記錄，15例輸血監(jiān)測(cè)記錄，21例輸血后療效評(píng)估，7例輸血不良反應(yīng)反饋。

2017年度的95例不合格輸血病歷中，包括8例輸血申請(qǐng)，17例知情同意簽署，11例輸血前檢查，21例輸血病程記錄，15例輸血監(jiān)測(cè)記錄，16例輸血后療效評(píng)估，7例輸血不良反應(yīng)反饋。

3　討論

輸血是非常重要的一項(xiàng)治理措施和急救措施。加強(qiáng)輸血治療工作能挽救嚴(yán)重貧血患者或失血過(guò)多患者的生命，而在開展臨床輸血治療時(shí)，輸血病歷則是前提條件，輸血病歷的細(xì)節(jié)性、完整性和規(guī)范性會(huì)對(duì)臨床輸血治療的質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，是保證有效、合理和安全輸血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。輸血病歷是指在治療或急救患者的過(guò)程中，對(duì)醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院行為的原始文字記錄，輸血病歷作為臨床醫(yī)學(xué)中的主要材料，具備一定的法律效益，通過(guò)對(duì)輸血病歷進(jìn)行分析，能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)用血情況進(jìn)行了解，為醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)血液采取的質(zhì)量問(wèn)題比較重視，然而卻忽視了輸血病歷的質(zhì)量問(wèn)題[4]。病歷質(zhì)量常見的問(wèn)題主要為取血是核對(duì)后未進(jìn)行簽名、未規(guī)范或者完整填寫輸血相關(guān)記錄、輸血病程記錄中缺乏療效評(píng)價(jià)和分析等；本研究全部4 553例臨床輸血病歷中，共382例為不合格輸血病歷，不合格率為8.39%（382/4 553）；2015年度的輸血病歷不合格率為11.68%（172/1472），2016年度的輸血病歷不合格率為7.64%（115/1 506），2017年度的輸血病歷不合格率為6.03%（95/1 575）；輸血病歷不合格率表現(xiàn)為逐漸降低趨勢(shì)。

輸血病歷的常見問(wèn)題雖然不是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，但是卻是引起醫(yī)療糾紛事件和不良反應(yīng)的主要原因，所以臨床中應(yīng)分析輸血病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，總結(jié)輸血病歷的問(wèn)題，并制定有效的應(yīng)對(duì)策略，具體的策略主要為：

（1）加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)和輸血技術(shù)規(guī)范的教育工作：通過(guò)分析臨床輸血病歷質(zhì)量檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段部分醫(yī)護(hù)人員還缺乏足夠的自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)，未能充分認(rèn)識(shí)到輸血病歷在法律糾紛中的作用，所以輸血病程記錄中常常缺少相關(guān)的記錄，如果因?yàn)檩斞鴮?dǎo)致醫(yī)療糾紛事件，則會(huì)讓醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員陷入被動(dòng)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)和輸血技術(shù)規(guī)范的教育工作，讓醫(yī)護(hù)人員積極學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，如《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本規(guī)范》等，提高醫(yī)護(hù)人員的自我保護(hù)意識(shí)、證據(jù)意識(shí)和法律意識(shí)，了解自身的工作職責(zé)，清楚自己的義務(wù)和權(quán)利，尊重患者的權(quán)利，對(duì)其利益進(jìn)行保護(hù)，認(rèn)真落實(shí)依法行為，重視輸血病歷的書寫工作[5]。規(guī)范輸血病歷，對(duì)醫(yī)院、患者、醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益進(jìn)行保護(hù)，讓輸血醫(yī)療糾紛事件減少。

（2）培訓(xùn)輸血病歷書寫：分析輸血病歷可知，不夠重視輸血病歷是導(dǎo)致輸血病歷不合格的主要原因，在歷史原因的影響下，部分醫(yī)護(hù)人員未能充分認(rèn)識(shí)輸血病歷書寫工作，未規(guī)范書寫輸血病歷，進(jìn)而引起臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)[6]。輸血病歷書寫工作的技術(shù)難度并不高，在臨床輸血工作中如果醫(yī)護(hù)人員能具備高度的工作責(zé)任心，則能有效避免。部分臨床醫(yī)護(hù)人員未能充分認(rèn)識(shí)輸血病歷的作用，因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作，特別是新來(lái)院的進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生、醫(yī)護(hù)人員的崗前培訓(xùn)，針對(duì)臨床醫(yī)生應(yīng)積極開展繼續(xù)教育工作，如《病歷書寫基本規(guī)范》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等[7]。讓其能充分了解數(shù)學(xué)專業(yè)的新觀念、新理念、新知識(shí)，讓醫(yī)護(hù)人員能充分認(rèn)識(shí)輸血病歷的作用，保證能完整書寫和記錄輸血病歷，加強(qiáng)慎獨(dú)修養(yǎng)和自律，在對(duì)輸血病歷進(jìn)行書寫時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)的規(guī)范要求，保證能完整、及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)和客觀記錄各項(xiàng)相關(guān)資料，讓輸血病歷質(zhì)量得以保證。

（3）加強(qiáng)制度建設(shè)和環(huán)節(jié)控制：要想對(duì)醫(yī)患雙方的利益、權(quán)益進(jìn)行維護(hù)，對(duì)輸血所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行控制，就需要對(duì)輸血病歷進(jìn)行規(guī)范[8]。針對(duì)輸血病歷存在的不足之處，應(yīng)加強(qiáng)輸血各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，組建輸血病歷質(zhì)量控制的專項(xiàng)小組，對(duì)臨床輸血的相關(guān)管理規(guī)范和制度進(jìn)行完善和修訂，包括輸血不良反應(yīng)回報(bào)單、大量用血申請(qǐng)表、取穴憑條、取穴登記表、輸血反應(yīng)情況登記表、輸血申請(qǐng)單、輸血病歷的檢查考核表、臨床輸血流程圖、臨床輸血公示和評(píng)價(jià)制度、輸血管理規(guī)范等，除此之外還應(yīng)制定科學(xué)的檢查制度、考核措施、獎(jiǎng)懲對(duì)策，而且應(yīng)在臨床工作中認(rèn)真落實(shí)[9]。根據(jù)醫(yī)院輸血病歷的檢查考核表，組織相關(guān)專家定期評(píng)價(jià)、考核和檢查輸血病歷的質(zhì)量控制情況，而且應(yīng)限期對(duì)臨床科室進(jìn)行規(guī)范和整改[10]。通過(guò)檢查和改進(jìn)，能不斷完善和規(guī)范輸血病歷的相關(guān)記錄，讓臨床輸血的合理性、安全性、科學(xué)性提高。

總之，對(duì)臨床輸血病歷進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量管理，針對(duì)不合格輸血病歷制定有效應(yīng)對(duì)策略，能有效降低輸血病歷不合格率，讓患者的生命健康和安全得以保證。

[1]馬娜，王高偉，王燕，等． 輸血病歷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)安全有效科學(xué)輸血的意義[J]． 中國(guó)輸血雜志，2015，28（11）：1400-1402．

[2]杜曉璐，張雅楠，單金晶，等． 某部中心醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量調(diào)查分析[J]． 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2016，34（5）：693-696．

[3]楊孝亮，劉蘊(yùn)萍，周小琴，等． 臨床輸血病歷持續(xù)改進(jìn)調(diào)查分析[J]． 中國(guó)輸血雜志，2014，27（9）：947-949．

[4]李翠，李云寶，劉麗麗． 88醫(yī)院2013年臨床輸血病歷質(zhì)量分析[J]．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2014，31（9）：862-863．

[5]萬(wàn)小春，劉廣亞，單桂秋，等． 輸血監(jiān)管對(duì)臨床輸血質(zhì)量管理的影響 [J]． 中醫(yī)臨床研究，2017，9（18）：53-55．

[6]侯滿意，朱長(zhǎng)波，歐陽(yáng)玉霞，等． 臨床輸血病歷質(zhì)量分析[J]． 現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（5）：733-735．

[7]王寧，高晶． 輸血病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療糾紛防范[J]． 實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2017，35（1）：128-130．

[8]李晶晶，許桂平，高琦，等． 1941份臨床輸血病歷持續(xù)改進(jìn)調(diào)查分析 [J]． 中國(guó)輸血雜志，2016，29（1）：78-80．

[9]楊淦，謝麗． 72份住院輸血病歷質(zhì)量檢查分析及效果評(píng)價(jià)[J]． 心理醫(yī)生，2016，22（2）：241．

[10]李戈． 分析基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J]． 河北醫(yī)學(xué)，2017，23（3）：526-528．