新醫(yī)改背景下醫(yī)療糾紛綜合防控機制研究

■ 吳興海 劉蘭秋

醫(yī)療糾紛與經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)進步所帶來的民眾健康需求增加、權(quán)利意識增強、有創(chuàng)治療廣為應(yīng)用等客觀原因有關(guān)。但更緣于部分醫(yī)療機構(gòu)不當逐利引發(fā)的“醫(yī)療消費主義意識”、因醫(yī)療安全制度不健全等導(dǎo)致患者遭受非預(yù)期醫(yī)療損害、部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強、態(tài)度差以及醫(yī)患溝通障礙等非正當原因。防控醫(yī)療糾紛是一項系統(tǒng)的社會工程，既要通過深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革創(chuàng)建醫(yī)患和諧互信的醫(yī)療環(huán)境，又要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員以及患方這一醫(yī)療糾紛兩大當事主體的管理和規(guī)范，加強患者安全文化和制度建設(shè)，增強醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和溝通能力，加強患者啟蒙和患者教育。

1 推進新醫(yī)改進程，切實構(gòu)建“醫(yī)患利益共同體”

1.1 明確公立醫(yī)院法律屬性

1.1.1 從法律上明確規(guī)定公立醫(yī)院屬性。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主體，防控公立醫(yī)院的醫(yī)療糾紛對于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)量具有關(guān)鍵意義?！肮嫘浴焙汀胺菭I利性”本應(yīng)為公立醫(yī)院的典型特征，但長期以來，我國關(guān)于公立醫(yī)院的立法滯后等諸多因素導(dǎo)致公立醫(yī)院在實際運行中體現(xiàn)出在“公共利益”和“經(jīng)濟效益”之間搖擺不定的現(xiàn)象，其對經(jīng)濟利益的不當追逐成為導(dǎo)致部分醫(yī)療糾紛發(fā)生的深層原因。為此，有必要從法律上明確公立醫(yī)院的“公益屬性”和“非營利性”特征。

1.1.2 以科學(xué)的制度確保公立醫(yī)院“公益性”和“非營利性”。馬克思曾經(jīng)說過，“一個人奮斗的一切都與自己的利益有關(guān)。”每一個理性人都在自覺不自覺地追求其自身利益的最大化。制度則通過對利益分配及可及途徑的規(guī)定，直接調(diào)控著人類的行為，因此制度建設(shè)在引導(dǎo)和規(guī)范人們追求利益行為的過程中具有重要意義。

在深化新醫(yī)改的過程中，設(shè)計科學(xué)精細的制度確保公立醫(yī)院在運行中恪守“公益性”和“非營利性”，切實構(gòu)建“醫(yī)患利益共同體”，是從根本上防控醫(yī)療糾紛的舉措。應(yīng)通過改革醫(yī)保付費制度，建立科學(xué)的公立醫(yī)院補償機制和費用控制機制，消減其創(chuàng)收和逐利的內(nèi)在動力和壓力，把維護患者利益作為最高目標。同時，遵循醫(yī)療規(guī)律，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價值，改革醫(yī)生薪酬制度，杜絕或減少因醫(yī)療“費用”問題而引發(fā)的醫(yī)患信任問題。筑牢醫(yī)患信任根基，培育“醫(yī)患利益同一體”文化，確保醫(yī)師真正成為患者的“合格代理人”，基于患者的最佳利益而安心、耐心地為患者治病療傷，真正建立以患者健康利益為醫(yī)務(wù)人員最大甚或惟一關(guān)切的診療制度。

1.2 推進分級診療體系建設(shè)，改善醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高患者就診滿意度

當前，我國尚未建立起有效的分級診療體系，患者自由就診的體制導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生超負荷工作在一定程度上是醫(yī)務(wù)人員對患者缺乏耐心從而態(tài)度不好以及無法與患者進行充分且有效溝通的客觀原因之一。而在“掛號排隊時間長、看病等候時間長、取藥排隊時間長、醫(yī)生問診時間短”（即俗稱的“三長一短”現(xiàn)象）的就醫(yī)常態(tài)下，也往往降低了患者對醫(yī)生及其提供的醫(yī)療服務(wù)的滿意和感激心情，嘈雜的診療環(huán)境下醫(yī)患雙方產(chǎn)生的焦躁心情更容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生[1]。

因此，推進分級診療體系建設(shè)，不僅是實現(xiàn)新醫(yī)改“保基本、強基層、建機制”這一既定目標的關(guān)鍵，更是綜合防控醫(yī)療糾紛的重要舉措。2015年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出到2020年逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。當前我國應(yīng)結(jié)合我國的醫(yī)療實際，深入分析其他國家和地區(qū)成功推進分級診療的制度經(jīng)驗，探索建立適合我國、切實有效的分級診療模式和做法，以真正改善醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高患者就診滿意度，為防控醫(yī)療糾紛提供良好的外部條件。

1.3 正視醫(yī)療“高風(fēng)險”客觀事實，完善醫(yī)療風(fēng)險分擔和醫(yī)療損害救濟制度

科學(xué)健全的醫(yī)療風(fēng)險分擔機制和醫(yī)療損害補償機制對于有效化解醫(yī)療糾紛具有重要意義。應(yīng)探索建立切實可行、富有成效的醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險分散制度，除了繼續(xù)完善現(xiàn)有的醫(yī)療責(zé)任保險制度、建立適合我國國情的藥品責(zé)任保險制度之外，逐步建立推行手術(shù)意外保險、藥品不良反應(yīng)救濟機制等無過錯醫(yī)療損害補償制度也具有重要意義。此外，我國應(yīng)盡快完善醫(yī)療損害救濟制度，構(gòu)建起契合我國實際、切實有效、科學(xué)合理的無過錯醫(yī)療損害補償機制，以實現(xiàn)醫(yī)療損害的合理分擔和對醫(yī)療損害被害人的充分救濟，保障醫(yī)療秩序的正常進行，促進醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展與和諧社會的順利構(gòu)建[2]。

2 加強患者安全文化和制度建設(shè)，夯實患者安全體系，切實減少“非預(yù)期醫(yī)療損害”發(fā)生

患者所遭受的非預(yù)期醫(yī)療損害是引發(fā)醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)性原因。加強患者安全文化和制度建設(shè)，夯實患者安全體系，切實減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生，是世界絕大多數(shù)國家和地區(qū)防控和減少醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)性舉措。針對我國現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量仍然居高不下的現(xiàn)狀，盡快采取有效措施加強患者安全文化、組織和制度建設(shè)，夯實患者安全體系，切實提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是防控醫(yī)療糾紛的當務(wù)之急。

2.1 醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)切實發(fā)揮提升患者安全的主體作用

保障患者安全是醫(yī)院的基本職能，是醫(yī)院管理的出發(fā)點和落腳點，是評價醫(yī)院的核心標準，也是醫(yī)院永恒的目標追求。要求獲得安全保障是患者的基本權(quán)益[3]，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療安全的直接責(zé)任主體，應(yīng)切實發(fā)揮保障患者安全的主體作用。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)增強醫(yī)務(wù)人員的患者安全意識，重視和強化質(zhì)量安全建設(shè)，切實樹立患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的“生命線”意識。將臨床工作和患者安全作為工作重心，認真貫徹執(zhí)行各項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，定期對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，增強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全責(zé)任意識，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平和患者安全水平。國家衛(wèi)生健康委2018年發(fā)布的《關(guān)于進一步加強患者安全管理工作的通知》也明確要求，“醫(yī)療機構(gòu)要落實患者安全管理主體責(zé)任，將患者安全納入醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院管理的整體規(guī)劃中，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，從人力、物力和財力上給予支持，將患者安全提升落到實處。”

2.2 國家衛(wèi)生行政部門及行業(yè)協(xié)會等應(yīng)發(fā)揮患者安全制度建設(shè)的主導(dǎo)作用

盡管單個患者安全事件存在和發(fā)生于一個個具體的醫(yī)療場景之中，某一具體的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員是單個患者安全事件的責(zé)任主體。但患者安全水平在深層次上受制于國家和地區(qū)的患者安全文化、組織、系統(tǒng)和制度。因此，由國家衛(wèi)生行政部門或行業(yè)協(xié)會主導(dǎo)推進國家的患者安全文化、組織、系統(tǒng)和法制建設(shè)是許多國家和地區(qū)的普遍經(jīng)驗?？梢钥紤]在國家衛(wèi)生行政部門的主導(dǎo)之下建立獨立的患者安全機構(gòu)，將開展患者安全的政策研究、強化患者安全的制度建設(shè)作為其核心職責(zé)。同時，國家衛(wèi)生行政部門應(yīng)主導(dǎo)研究制定并組織實施患者安全對策和法律，加強臨床診療規(guī)范的研究和推廣。

此外，還應(yīng)建立國家層面上的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)庫及基于數(shù)據(jù)庫應(yīng)用的醫(yī)療糾紛防控制度，建立醫(yī)療不良事件分析中心，規(guī)范醫(yī)療不良事件的報告、分析及預(yù)警工作等。

3 建立體現(xiàn)自律精神和誠信意識的醫(yī)師管理與懲戒制度，切實增強醫(yī)生責(zé)任心

部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強、態(tài)度差是引發(fā)患者不滿進而形成醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵原因。加強醫(yī)師管理制度，建立體現(xiàn)自律精神和誠信意識的醫(yī)師管理制度，提升醫(yī)師隊伍的整體職業(yè)道德水平是防控和減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵之舉。為此，應(yīng)從源頭把關(guān)，增強醫(yī)學(xué)人才選拔和分流機制中的“責(zé)任心”等人文因素考量。并完善醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)內(nèi)容，在醫(yī)學(xué)教育中加入充分的倫理、人文、法律知識，加大人文學(xué)科和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念等通識課程的比重，讓醫(yī)生在行醫(yī)之前牢固樹立依法行醫(yī)的意識，積淀較為深厚的人文底蘊，增強責(zé)任感和使命感，學(xué)會尊重生命、尊重人生。同時，還要改革目前的醫(yī)師管理制度，建立符合中國國情、體現(xiàn)自律精神和誠信意識的、切實有效的醫(yī)師懲戒制度。

4 加強醫(yī)務(wù)人員溝通能力培養(yǎng)，塑造“理性患者”文化

醫(yī)患溝通符合以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理念要求，有助于提高患者滿意度，減少醫(yī)患糾紛，促進患者對醫(yī)囑的服從和衛(wèi)生服務(wù)利用行為，影響患者的健康狀況[4]。在醫(yī)療衛(wèi)生界越來越提倡“以患者為中心”診療模式的當下，加強醫(yī)務(wù)人員溝通能力培養(yǎng)，破除醫(yī)患溝通障礙，促進醫(yī)患良性溝通和互動，是減少醫(yī)療糾紛的重要舉措。

4.1 建立醫(yī)務(wù)人員溝通能力培訓(xùn)長效機制

針對廣大醫(yī)務(wù)工作者尤其是一線人員建立個性化溝通培訓(xùn)的長效機制，切實提升其溝通技能，降低醫(yī)務(wù)人員長期以來根深蒂固地存在著的“技術(shù)至上主義”意識，提高該群體對醫(yī)患溝通能力等“非技術(shù)因素”的重視度，促使該群體主動提高自身溝通技能的意愿。

4.2 強化醫(yī)務(wù)人員法律知識培訓(xùn)，深刻理解患者知情同意權(quán)

患者的知情同意權(quán)需要經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員告知和說明義務(wù)的履行來實現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分理解知情同意權(quán)作為患者重要權(quán)利的內(nèi)涵及意義。通過對患者的說明和告知，體現(xiàn)對患者作為治療主體的尊重。同時，針對目前醫(yī)療實踐中知情同意書的簽署已經(jīng)異化為醫(yī)生借以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的醫(yī)療行為前置程序這一現(xiàn)狀，應(yīng)呼吁醫(yī)務(wù)人員深刻理解《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)對于患者知情同意權(quán)的規(guī)定及內(nèi)涵，明確“知情同意本質(zhì)上是一個過程，而非僅僅一紙文書”。盡可能地與患者進行充分有效的溝通，同時在溝通的過程中引導(dǎo)患者樹立對自身所患疾病的科學(xué)認識和正確理解，對疾病的診療效果樹立正確的預(yù)期。此外，針對有重大風(fēng)險的手術(shù)和治療措施，可以采用“律師見證”“設(shè)置具有錄音錄像功能的單獨談話室”等措施，減少因知情同意問題引發(fā)的醫(yī)患糾紛。

4.3 加強患者和大眾教育，正確引導(dǎo)社會輿論

患者作為醫(yī)患關(guān)系的一方主體，其所思所想所為等個體因素在相當程度上決定著其與醫(yī)生之間會不會發(fā)生關(guān)系的異化而形成醫(yī)療糾紛。因此，患者也是防控醫(yī)療糾紛中的重要一方，其在就診過程中對于必要義務(wù)的適當履行對防范醫(yī)療糾紛而言具有重要意義。

防控醫(yī)療糾紛，不能只依靠醫(yī)方的單方努力，還應(yīng)該對患方有所要求和規(guī)范，確?；颊摺耙婪ň歪t(yī)”。為此，應(yīng)加強大眾教育，通過多種渠道普及醫(yī)學(xué)常識，使民眾充分認識到醫(yī)學(xué)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性。通過多種方式進行患者啟蒙，引導(dǎo)患者理解醫(yī)學(xué)，尊重醫(yī)生，信任醫(yī)生，努力構(gòu)建“理性患者”文化。新聞媒體應(yīng)開展正確的健康宣傳和包括患者在內(nèi)的大眾啟蒙，加強正確的輿論導(dǎo)向，努力營造良好的社會氛圍。新聞媒體應(yīng)從維護穩(wěn)定、促進和諧的高度，堅持正面引導(dǎo)，弘揚主旋律，堅持新聞報道的全面、客觀、公正、科學(xué)，杜絕渲染炒作和不實報道，營造全社會尊重科學(xué)、尊重生命、尊重醫(yī)患雙方合法權(quán)益的良好輿論氛圍，促進醫(yī)患間的相互理解[5]。

5 健全醫(yī)療機構(gòu)投訴管理和醫(yī)療糾紛解決機制

5.1 完善醫(yī)療機構(gòu)投訴管理制度，強化醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛化解能力

醫(yī)療投訴又稱為患者抱怨，是指患者及其家屬等有關(guān)人員對醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療、護理服務(wù)及環(huán)境設(shè)施等不滿意，以來信、來電、來訪等方式向醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、消費者協(xié)會等相關(guān)機構(gòu)反映問題，提出意見和要求的行為。其中，向醫(yī)療機構(gòu)提出的投訴稱為“醫(yī)院投訴”，向衛(wèi)生行政部門提出的投訴稱為“信訪”，向消費者協(xié)會提出的投訴稱為“消費者投訴”[6]。醫(yī)療機構(gòu)的投訴化解能力對于防止醫(yī)療投訴轉(zhuǎn)化為醫(yī)療糾紛具有至關(guān)重要的意義。但目前我國各級各類醫(yī)療機構(gòu)在投訴制度和投訴能力建設(shè)方面存在不平衡現(xiàn)象。有的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有獨立的投訴接待部門和場所，并配備有專職、專業(yè)的投訴接待人員。獨立設(shè)置的投訴接待場所內(nèi)桌椅板凳的型號、寬度設(shè)計及位置擺放都充分考慮到與患者溝通的心理距離，確保醫(yī)患能夠在一個雙方都感覺到舒適的心理距離內(nèi)進行溝通。但有的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)并未設(shè)置獨立的患者接待室，接待患者投訴的工作人員也缺乏必要的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和法學(xué)背景，投訴化解能力堪憂。

因此，應(yīng)加強醫(yī)療機構(gòu)投訴能力的規(guī)范化和法制化建設(shè)，提高投訴接待部門對醫(yī)療投訴的化解能力，增強醫(yī)療機構(gòu)的投訴機構(gòu)設(shè)置、投訴處理制度建設(shè)，從硬件設(shè)施配置、接訴人員配備等方面強化醫(yī)療機構(gòu)的接訴能力和投訴化解能力，減少醫(yī)療投訴向醫(yī)療糾紛的轉(zhuǎn)化率。加強醫(yī)療機構(gòu)投訴管理的規(guī)范性和標準化，盡量避免醫(yī)療投訴轉(zhuǎn)化為醫(yī)療糾紛。

5.2 完善醫(yī)療糾紛解決機制，增強涉事醫(yī)務(wù)人員對于糾紛處理過程的主體參與性和對處理結(jié)果的認同度

當前，由于我國醫(yī)務(wù)人員大多依附于某醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療活動，屬于“單位人”的身份。在醫(yī)療糾紛發(fā)生之后，由醫(yī)療機構(gòu)承擔“替代責(zé)任”，各醫(yī)療機構(gòu)也都設(shè)置了專門負責(zé)醫(yī)療糾紛處理的部門和人員，而醫(yī)療糾紛案件的真正“當事者”——醫(yī)務(wù)人員往往被排除在醫(yī)療糾紛的處理程序之外，多數(shù)情況下并不實際參與醫(yī)療糾紛的實質(zhì)性解決過程，而僅僅向院方提供對當時醫(yī)療行為情況的說明。這導(dǎo)致臨床醫(yī)生對于糾紛處理中的鑒定結(jié)論和糾紛處理結(jié)果的認同度普遍偏低，不利于糾紛的真正解決和患者安全的真正提升。醫(yī)療糾紛案件處理的最終目的更在于通過科學(xué)地認定事實、分清責(zé)任以救濟損害并預(yù)防類似事件再次發(fā)生，提升醫(yī)療質(zhì)量、改進醫(yī)療安全更是醫(yī)療糾紛解決的最終和最高目的。

涉事醫(yī)務(wù)人員對于糾紛處理過程的主體參與性和對鑒定結(jié)論以及糾紛處理結(jié)果的內(nèi)心認同對于提升醫(yī)療安全質(zhì)量、預(yù)防再犯具有重要意義。為此，應(yīng)該完善醫(yī)療糾紛解決機制，改革醫(yī)療鑒定制度，建立尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)和規(guī)律、同時兼顧患者損害救濟的醫(yī)療糾紛解決機制。建立基于風(fēng)險防控和醫(yī)療安全的醫(yī)療糾紛事實認定和責(zé)任認定機制，增強醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛事實認定和糾紛解決中的主體作用，加大醫(yī)務(wù)人員在事實認定環(huán)節(jié)的參與，賦予醫(yī)務(wù)人員對于鑒定結(jié)論的異議權(quán)和質(zhì)證權(quán)，減少以“維護社會和諧”之名置醫(yī)療風(fēng)險的客觀性和醫(yī)學(xué)事業(yè)的特殊性于不顧的做法，以真正改進醫(yī)療質(zhì)量和促進醫(yī)患和諧。