氣性壞疽的臨床護(hù)理

尤軍

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外五科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌引起的一種以肌壞死或肌炎為特征的急性特異性感染。此類(lèi)感染發(fā)展急劇，預(yù)后差[1]。患者除了醫(yī)生的確切治療外，護(hù)士一絲不茍的術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情變化及有效的術(shù)后護(hù)理措施對(duì)其生命安全也起著至關(guān)重要的作用。

1 一般資料

本組收集我院2013年1月-2016年2月收治的12例氣性壞疽患者病例資料，男11例，年齡20～36歲，女1例，年齡10歲，平均27.8歲。均為車(chē)禍碾軋傷，下肢11例，上肢1例。受傷至發(fā)病時(shí)間最短為8 h，最長(zhǎng)為3 d。傷口滲出物涂片檢出革蘭陽(yáng)性粗大桿菌?；颊邽檐?chē)禍后來(lái)院，因組織碾挫嚴(yán)重，沒(méi)有再植可能或無(wú)法保留肢體，急診在硬膜外或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)術(shù)、軟組織修復(fù)術(shù)、截肢術(shù)。術(shù)后密切觀察發(fā)現(xiàn)了氣性壞疽征象，腫脹進(jìn)行性加重，“捻發(fā)”音，氣泡溢出，稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出，二次手術(shù)緊急行高位截肢術(shù)。本組12例中有8例術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)室，其中5例生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房，3例因發(fā)病急驟，嚴(yán)重惡化，臟器功能衰竭而死亡；4例術(shù)畢直接回到病房。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

氣性壞疽發(fā)病兇險(xiǎn)，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)死亡率高。因此，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，有對(duì)此病的高度警惕性，對(duì)及時(shí)搶救十分有利，可大大降低死亡率。本組患者多是在做過(guò)一次清創(chuàng)或截肢手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)病。發(fā)現(xiàn)氣性壞疽盡早二次行高位截肢術(shù)，對(duì)挽救生命起著決定性作用，因此護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)診斷氣性壞疽意義重大。

2.2 病情觀察

對(duì)組織碾挫嚴(yán)重、泥土污染嚴(yán)重及天氣炎熱時(shí)期的患者高度警惕是否發(fā)生氣性壞疽，密切觀察生命體征。出現(xiàn)表情淡漠、煩躁不安、體溫增高、脈搏增快，發(fā)現(xiàn)傷口周?chē)つw腫脹明顯，呈進(jìn)行性加重，有紫色瘀癍，患者自述疼痛加劇時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，為搶救患者生命爭(zhēng)取時(shí)間，一經(jīng)出現(xiàn)“捻發(fā)”音，有氣泡由傷口溢出，傷口處有異味，并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出，必須爭(zhēng)分奪秒緊急手術(shù)，挽救生命。護(hù)士在最短時(shí)間內(nèi)積極配合進(jìn)行備血、輸液等術(shù)前處置。

2.3 術(shù)后護(hù)理

⑴嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度：安排單人隔離病房。安靜、通風(fēng)、空氣清新、禁止探視。室溫23℃～25℃，濕度50%～60%，紫外線空氣消毒每日2次。夏天禁止使用中央空調(diào)。和患者及家屬交代隔離的意義。物品固定室內(nèi)專(zhuān)用，患者發(fā)病前用過(guò)的衣物、被褥等物品一律焚燒。生活垃圾和醫(yī)用垃圾嚴(yán)格區(qū)分，做好標(biāo)識(shí)，及時(shí)焚燒。特別是污染的敷料類(lèi)垃圾嚴(yán)格分類(lèi)處理。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離。⑵密切觀察全身狀況：給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度、呼吸變化，體溫每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，其他生命體征每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，記錄24 h尿量，給予低流量持續(xù)吸氧3～5 d，防止發(fā)生感染性休克、血容量不足、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、腎功能衰竭。⑶嚴(yán)密觀察傷口情況：安排專(zhuān)人護(hù)理，遵醫(yī)囑予3%過(guò)氧化氫溶液24 h持續(xù)沖洗，20～30滴/min，醫(yī)生術(shù)中開(kāi)放傷口，在肌肉組織內(nèi)置入兩條或更多沖洗管和引流管，杜絕組織內(nèi)的厭氧環(huán)境，護(hù)士嚴(yán)密觀察沖洗管和引流管的進(jìn)出量，嚴(yán)禁發(fā)生管道脫落、堵塞、扭曲、受壓、不暢。并觀察殘端傷口肌肉組織及周?chē)つw色澤、彈性、氣味、腫脹及疼痛情況，是否有“捻發(fā)”音及氣泡溢出；觀察滲出液和沖洗液的量、顏色、性狀。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⑷準(zhǔn)確及時(shí)遵醫(yī)囑用藥。給予亞胺培南西司他丁鈉（泰能）2 g，萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信）1 000 mg，左奧硝唑0.5 g，泮托拉唑80 mg，蘭索拉唑30 mg，以上藥物均為1次/12 h靜滴。氨溴索60 mg及吸入用異丙托溴銨溶液2 mL，3次/d霧化吸入。5%碳酸氫鈉250 mL，1次/d靜滴。有留置尿管患者以生理鹽水500 mL加慶大霉素8萬(wàn)單位，1次/d，膀胱沖洗。有發(fā)熱情況給予對(duì)癥處理。合理應(yīng)用藥物降溫和物理降溫。⑸心理護(hù)理：患者由一個(gè)健康人因突然的創(chuàng)傷轉(zhuǎn)變?yōu)椴∪私巧?，缺失了一個(gè)肢體，而且有生命危險(xiǎn)，加上較大一筆治療費(fèi)用，都會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮、緊張、恐懼、抑郁和悲觀心理，甚至個(gè)別患者有輕生的念頭。這些不良情緒使交感神經(jīng)興奮，致兒茶酚胺增多引起末梢血管收縮痙攣，不利于創(chuàng)傷組織和吻合血管的修復(fù)[2]。護(hù)士要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，和患者及家屬談心溝通，介紹成功病例，讓患者理智地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，消除負(fù)面情緒，樹(shù)立信心，積極配合醫(yī)療護(hù)理工作，盡快康復(fù)。⑹疼痛護(hù)理：對(duì)性質(zhì)明顯、原因清楚的術(shù)后疼痛，無(wú)需難以忍受時(shí)再給藥，應(yīng)預(yù)防及定時(shí)給藥[3]。囑患者口服波舒達(dá)片，3～4次/d，每次2片。對(duì)疼痛特別敏感的患者予帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d，肌注，特別是傷口換藥前30 min可預(yù)防性給予止痛藥，避免因極度疼痛造成虛脫。⑺因絕對(duì)臥床使患者的背部肌肉不能松弛，長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)導(dǎo)致腰背酸痛、制動(dòng)肢體麻木。術(shù)后患者不習(xí)慣臥床排便，增加了床上排便的心理壓力，產(chǎn)生恐懼心理不敢多進(jìn)食，從而導(dǎo)致便秘發(fā)生[4]。囑家屬對(duì)其腰背部進(jìn)行按摩以緩解疲勞，飲食方面指導(dǎo)進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、易消化、富含纖維素的食物及蔬菜水果，利于傷口愈合和體力恢復(fù)。

3 結(jié)果

本組氣性壞疽共12例，其中3例因外傷部位在大腿上段，污染極其嚴(yán)重，發(fā)病急驟，來(lái)院救治時(shí)間較晚而死亡，9例救治成功。護(hù)士對(duì)高?；颊吒叨染瑁星摆呎飨髸r(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)生，截肢手術(shù)及時(shí)，術(shù)后醫(yī)療護(hù)理工作有效，保障了生命安全。因嚴(yán)密的消毒隔離措施，未發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

4 討論

氣性壞疽發(fā)病急驟，惡性發(fā)展速度極快，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行救治。一位農(nóng)村患者，第一次急診手術(shù)是在小腿處截肢的，因發(fā)現(xiàn)有氣性壞疽征象，和他妻子做術(shù)前交代，為了保住性命，準(zhǔn)備二次從大腿上段截肢，妻子應(yīng)對(duì)突發(fā)事件無(wú)法接受高位截肢，遲遲不肯簽字，但我們?cè)缫呀?jīng)和手術(shù)室取得聯(lián)系，在醫(yī)護(hù)人員再三講解下，家屬簽字同時(shí)將患者送往手術(shù)室，但因病情發(fā)展迅猛，未能搶救成功。護(hù)士最首要的職責(zé)就是密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)有氣性壞疽的跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，才能為把患者從死亡線上搶救回來(lái)贏得寶貴時(shí)間。術(shù)后對(duì)生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)傷口及引流管的認(rèn)真觀察和護(hù)理，正確有效的用藥，規(guī)范的各項(xiàng)護(hù)理操作和措施，嚴(yán)格的消毒隔離措施，飲食、體位的健康宣教缺一不可。特別是心理護(hù)理，焦慮可存在于整個(gè)治療過(guò)程，主要是擔(dān)心手術(shù)能否成功、是否會(huì)有生命危險(xiǎn)、治療費(fèi)用的籌措、截肢后對(duì)未來(lái)生活質(zhì)量的影響、家人是否會(huì)嫌棄。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)，及時(shí)疏導(dǎo)，和家屬溝通協(xié)調(diào)，使患者能安心休養(yǎng)，積極配合醫(yī)療護(hù)理工作，才能保障整個(gè)治療過(guò)程的順利和質(zhì)量。