國內(nèi)日間手術發(fā)展進程、存在問題與對策建議

——孫 博 劉 雷 王東光

日間手術(Ambulatory Surgery)作為一種新型的診療模式，具有效率高、流程便捷、住院時間短和費用低等特點，符合人民群眾的衛(wèi)生需求[1]。因此，通過研究國內(nèi)日間手術的發(fā)展進程及現(xiàn)狀，分析亟待解決的問題，并提出相關對策建議，有助于進一步促進日間手術的開展，滿足人民群眾的就醫(yī)需求。

1 日間手術的內(nèi)涵

中國日間手術合作聯(lián)盟(China Ambulatory Surgery Alliance, CASA)對日間手術的定義是，患者在1日(24小時)內(nèi)入、出院完成的手術或操作。依據(jù)國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境實際狀況，對日間手術內(nèi)涵還應有兩點說明：一是日間手術是對患者有計劃進行的手術和操作，不含門診手術；二是特殊病例由于病情需要延期住院的，住院最長時間不超過48小時[2]。開展日間手術的醫(yī)療機構一般具有細致的術前評估流程，更先進的手術室，經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，以及更完善的術后隨訪系統(tǒng)。日間手術目前收治患者主要來自于普外科、胃腸科、肝膽外科、血管外科、乳腺外科、耳鼻喉科、眼科等，中國日間手術合作聯(lián)盟于2016年首批推薦了甲狀腺腺瘤摘除術、經(jīng)電子內(nèi)鏡結腸息肉激光切除術、經(jīng)尿道輸尿管鏡激光碎石取石術等56個適宜手術。隨著醫(yī)療技術不斷進步，日間手術的適用范圍還在持續(xù)擴大[3]。

2 日間手術發(fā)展進程

2.1 國外日間手術發(fā)展進程

1909年，James Nicoll報道了其在英國格拉斯哥皇家兒童醫(yī)院為近9 000名患唇裂、疝、畸形足、乳突疾病的兒童開展日間手術的情況，揭開了國外相關研究的序幕。但受限于當時的醫(yī)療技術水平，未能大規(guī)模推廣，相關研究未引起足夠重視[4]。

1962年，在美國洛杉磯加州大學建立了第一家日間手術中心，之后其獨立的日間手術中心從1976年的67個增加至2004年4 000個[8]。從20 世紀80 年代開始，日間手術模式在歐美國家迅速發(fā)展，現(xiàn)已得到廣泛應用。醫(yī)院內(nèi)設獨立的日間手術中心以及配置專用手術室的日間手術病房是歐洲最常見的日間手術服務模式[7]。1995年，國際日間手術學會(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS)在比利時注冊[5]。IAAS的建立，代表著國外相關研究進入快速發(fā)展階段。根據(jù)IAAS統(tǒng)計，在過去25年中，許多國家日間手術使用率穩(wěn)步上升。2014年，英格蘭日間手術占擇期手術比例達到85%，蘇格蘭為72%，威爾士50%；美國日間手術80%左右，葡萄牙70%，瑞典、西班牙65 %，荷蘭在50%～55%之間，匈牙利為37%，法國從2007年的32%增加到2014年的47%[6]。

2.2 國內(nèi)日間手術發(fā)展進程

我國日間手術研究起步較晚，初期開展日間手術的醫(yī)院大多是為了在現(xiàn)有規(guī)模下有效提高醫(yī)療效率，縮短平均住院日，在學習國際經(jīng)驗的基礎上自發(fā)開展。我國香港自90年代就開始實施日間手術[9]。武漢兒童醫(yī)院從2001年開始針對兒童的4個病種實施日間手術，上海第一人民醫(yī)院從2002年開始實施日間手術，上海仁濟醫(yī)院從2005年開始開展日間手術，北京同仁醫(yī)院和四川華西醫(yī)院均從2009年10月開始實施日間手術[10]。

隨著相關研究和實踐的不斷深入，國內(nèi)對于日間手術的重視程度持續(xù)提高。2012年3月，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心牽頭組織上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、四川大學華西醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院、武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心、中南大學湘雅醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院等單位成立了“中國日間手術合作聯(lián)盟(CASA)”，并于2013年3月，正式向國際日間手術學會(IAAS)提交中國加入國際日間手術學會成員國的申請，于同年5月正式通過，成為第22個成員國。CASA成立以后，在IAAS的支持下，翻譯出版了《日間手術手冊》及《日間手術發(fā)展與實踐》，為中國醫(yī)療機構發(fā)展日間手術提供了重要參考。

2015年，原國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知》特別提出要“推行日間手術”。2015年，國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見(國辦發(fā)〔2015〕38號)，也提出“在規(guī)范日間手術和中醫(yī)非藥物診療技術的基礎上，逐步擴大納入醫(yī)保支付的日間手術”。2016年，原國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關于印發(fā)2016年深入落實進一步改善醫(yī)療服務行動計劃重點工作方案的通知》中明確提出：“推行日間手術、專病門診、多學科聯(lián)合門診等模式，提高服務效率”。2016年，原國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關于做好2016-2017年度提升醫(yī)療質量相關工作的通知》中專門提到“加強日間手術質量精細化管理”。2017年1月13日，原國家衛(wèi)生計生委《關于印發(fā)2017年衛(wèi)生計生工作要點的通知》中也將“擴大日間手術實施范圍”納入2017年重點工作。2017年5月5日，國務院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務》，其中明確強調(diào)“組織開展三級甲等醫(yī)院日間手術試點，進一步完善和落實醫(yī)保支付和醫(yī)療服務價格政策”，將推廣日間手術納入國家醫(yī)療改革重點日程。2017年國際日間手術年會于5月8日-10日在北京國際會議中心舉辦，系國際日間手術大會自1995年以來首次在亞洲舉辦。

在國家政策的引導與支持下，國內(nèi)越來越多的醫(yī)療機構加快了日間手術的實踐步伐。上海市為加強市級醫(yī)院質量和效率管理，于2006年5月開始，推薦8個?？?1個病種在6家市級醫(yī)院試點，到2014年10月，已有28家市級醫(yī)院開展，開展最多的10家醫(yī)院日間手術例數(shù)已占全市市級醫(yī)院76.9%[11]。四川華西醫(yī)院率先協(xié)調(diào)醫(yī)保將門診檢查費用一并納入當日手術費用進行支付，對日間手術打包支付進行了有益探索。江蘇省2015年對老年性白內(nèi)障等20個日間手術進行單病種付費。江西省也于2016年推出23個日間手術病種進行醫(yī)保支付，最高報銷比例達85%[12]。西京醫(yī)院在西北地區(qū)率先開展日間手術，并于2016年初正式運行日間手術中心，目前眼科日間手術突破1 000例，全院日間手術量達9 867例。黑龍江省于2017年在哈醫(yī)大一院建立第一個日間手術中心，計劃設立7個手術室、100張床位[13]。根據(jù)國家衛(wèi)計委《2017年深入落實進一步改善醫(yī)療服務行動計劃重點工作方案》報道，截至2016年底，日間手術占擇期手術比例達11%，有396家醫(yī)療機構設置日間手術中心，較2015年增加了近300家。

目前，我國日間手術發(fā)展模式主要有兩種，即以武漢兒童醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院等為代表的自主開展和以上海申康醫(yī)院發(fā)展中心為代表的政府主導。主要管理模式分為集中管理模式、分散管理模式及混合管理模式[14]。集中管理模式代表有四川大學華西醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院等，醫(yī)院設獨立的日間手術中心進行管理。分散管理模式主要是指醫(yī)院不獨立設置日間手術中心，科室分別收治，這在初期開始實施日間手術的醫(yī)療機構比較多見?；旌瞎芾砟Ｊ降拇碛猩虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院等，醫(yī)院設獨立的日間手術中心，護士長負責日常活動；手術科室也可分別收治日間手術患者，醫(yī)院設專人管理，統(tǒng)籌安排日間手術[15]。

3 國內(nèi)日間手術運行成果

3.1 提高了手術效率

從相關報道分析看，日間手術使醫(yī)院床位資源得到了有效利用，日間手術住院天數(shù)較同期同類手術平均下降 85.9%[16]。北京同仁醫(yī)院開展日間手術1年后，14個主要開展日間手術的學科平均住院日下降2.17天。其中眼科構建老年白內(nèi)障日間手術臨床路徑新模式，平均住院天數(shù)與2010年相比下降6天[17]。

3.2 降低了患者醫(yī)療費用

由于住院時間縮短，日間手術有效降低了患者住院期間護理、檢查和藥品費用[18]。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心在調(diào)查上海6家試點醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)，平均醫(yī)療總費用較以往同期下降17.51%[19]。哈醫(yī)大一院日間手術中心目前運行情況表明，日間手術降低了手術患者約40%的治療費用。同時，日間手術也可降低患者請假、陪護食宿和院內(nèi)感染治療等隱性費用。

3.3 減少了院內(nèi)感染

為了保障日間手術質量與安全，醫(yī)院制定了嚴格的準入評估和日常監(jiān)管制度，對于日間手術術式、手術及麻醉醫(yī)生準入、手術患者選擇、手術環(huán)境管控等都有嚴格的要求[20]。同時由于減少了手術患者在院時間，可以有效降低患者的院內(nèi)感染率[21]。四川大學華西醫(yī)院隨機抽取2012年日間手術中心和住院部兩類患者進行對比研究，通過對日間組患者術后28日內(nèi)隨訪，顯示日間手術術后傷口感染率較低，沒有因住院時間縮短影響治療效果[22]。

3.4 調(diào)動了骨干醫(yī)務人員積極性

日間手術中心在醫(yī)療機構，特別是在三級醫(yī)院的設立，為中層和青年骨干醫(yī)務人員搭建了良好的業(yè)務訓練與展示平臺。仁濟醫(yī)院開展日間手術的醫(yī)生中，住院醫(yī)生占17.4%，主治醫(yī)生占69.8%，副高及以上職稱的醫(yī)生僅占12.8%[23]。

日間手術對速度、精準度和質量的要求使醫(yī)務人員面臨了更大挑戰(zhàn)，激發(fā)了骨干醫(yī)務人員的積極性和主動性。同時，各醫(yī)療機構日間手術中心在工作績效上均設立了較高權重，形成了以技術與服務水平為導向的收入構成。

4 國內(nèi)日間手術存在問題

4.1 政府和社會宣傳支持力度有待加強

一方面，由于日間手術在我國起步較晚，理論研究和實踐方面還存在不足，在人民群眾中宣傳普及還不到位，部分患者對日間手術還存在疑慮，導致即使自身術種符合日間手術準入標準，仍不愿意接受日間手術[24]。另一方面，目前國內(nèi)很多地區(qū)日間手術由于總體報銷比例低，很多本可納入日間手術的病種仍按擇期手術管理[25]。部分地區(qū)醫(yī)保部門認為，日間手術不能隨意“開口子”，需要嚴格評估測算，如果把簡單的門診手術混進日間手術，不是節(jié)省費用，反而是浪費醫(yī)保資金。部分醫(yī)院由于醫(yī)保信息結算系統(tǒng)未到位，費用一時無法結算，導致已完成日間手術的患者無法按時出院[26]。

4.2 部分醫(yī)院管理水平還需提高

雖然已有大量醫(yī)療機構對日間手術進行了積極探索和實踐，但是，由于部分醫(yī)院在相關管理制度還不夠完善的情況下先行開展，導致出現(xiàn)若干問題[27]。有的把門診手術也當做日間手術進行統(tǒng)計與上報，混淆統(tǒng)計信息；有的沒有統(tǒng)一手術分配中心，讓日間手術和住院手術搶手術室；有的日間手術醫(yī)療文書沒有進行結構性優(yōu)化，患者準備出院時相關病例還沒有填寫完成[28]。日間手術是一個系統(tǒng)性工程，手術醫(yī)生準入篩選把握是否準確，護理人員圍手術期護理水平如何，麻醉醫(yī)師麻醉評估與麻醉劑量是否準確，出入院管理是否配套順暢，都將影響到日間手術質量效果[29]。

4.3 患者術后康復未達預期

國內(nèi)部分地區(qū)社區(qū)醫(yī)療水平難以承接術后的康復，日間手術后的患者只能滯留在大醫(yī)院，或是返回家中進行康復，術后康復水平取決于患者及家屬自身醫(yī)學水平。部分已完成日間手術的患者，由于患者及家屬缺乏術后并發(fā)癥的認知能力，對疼痛、感染或其他不良癥狀定性不準，導致延遲出院[30]。華西醫(yī)院曾對日間手術患者做過一次調(diào)查，結果顯示：50.4%的患者擔心如果出院后出現(xiàn)不適，是否能夠得到及時處理；22%的患者對沒有醫(yī)護人員照護下的康復缺乏心理準備[31]。

5 對策建議

5.1 政府和社會提供政策支持

日間手術的推廣需要政府、醫(yī)學各界和社會領域各相關部門密切配合，可將開展日間手術比較成熟的三級醫(yī)院設立為試點樣板，先通過政策傾斜強化試點建設，再通過分析總結試點經(jīng)驗，落實為國家政策加以推廣，逐步改變患者和家屬陳舊觀念。同時，以國家醫(yī)保預付費制度為抓手，尤其是結合病種管理、疾病診斷分組(DRGs)等，將參保人員在門診完成的相關術前檢查費、藥品費、護理費等一并納入醫(yī)保報銷，并適當提高日間手術醫(yī)保補償比例，從經(jīng)濟角度助推日間手術開展。

5.2 日間手術中心實施一體化管理

醫(yī)院應增加人力、物力和資金的投入，用于建立相對獨立的日間手術中心或日間手術病房，嚴格規(guī)范日間手術準入標準。建立日間手術入院、出院、結賬綠色通道，形成一站式服務。編制和發(fā)放各類日間手術技術規(guī)范、指南、規(guī)定和管理手冊，確保日間手術質量與安全，加強對醫(yī)生、麻醉師、護士和醫(yī)療管理者的培訓，使他們盡快掌握開展日間手術的技能，形成配合嫻熟的醫(yī)療團隊。通過標準教材以及過程和結果的數(shù)據(jù)測量來評估日間手術的質量，并將質量數(shù)據(jù)納入數(shù)據(jù)庫，通過大數(shù)據(jù)共享，形成協(xié)同發(fā)展效應，促進日間手術水平的整體提高。

5.3 為患者提供術后康復連續(xù)管理

可借助各級醫(yī)院和社區(qū)形成的“醫(yī)聯(lián)體”，構建完善的日間手術社區(qū)康復系統(tǒng)，讓術后康復逐漸向社區(qū)下沉。對于符合出院標準但還需要照護的患者，將資料轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構，并定期組織社區(qū)護士?？谱o理培訓，由社區(qū)繼續(xù)提供包括藥物治療、輔助治療、傷口護理、管道護理、康復護理和復診指導等服務，做好手術與康復的無縫對接。深入開展加速康復外科(ERAS)的研究與實踐，以基于循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化措施，減少日間手術患者的身心創(chuàng)傷應激，促進快速康復，提高患者手術質量。在已開展日間手術的醫(yī)療機構中，制訂配套的患者教育手冊，確保患者家屬正確理解日間手術的概念及其作用，讓患者和家屬更多地參與到術前準備和術后管理中。