從醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度看臨床醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變

■ 符美玲 陳登菊 肖明朝

隨著我國(guó)醫(yī)保制度的建立與不斷完善，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代[1]。醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展與民生密切相關(guān)，醫(yī)保監(jiān)管的體系建設(shè)和實(shí)施手段越來(lái)越受到關(guān)注與重視。2014年8月人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》，意見(jiàn)中強(qiáng)調(diào)要“將監(jiān)管對(duì)象延伸到醫(yī)務(wù)人員”[2]。醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管進(jìn)一步前移至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師層面，可有效減少醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保障參保人員權(quán)益、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、推進(jìn)深化醫(yī)改。

面對(duì)嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)管，醫(yī)院醫(yī)保管理面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，其重要性也日漸凸顯。探索醫(yī)院醫(yī)保的精細(xì)化管理，運(yùn)用科學(xué)管理方法加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，提高醫(yī)保醫(yī)師的自我約束與自律能力，是醫(yī)院平衡自身發(fā)展與醫(yī)保關(guān)系的有力舉措。而臨床醫(yī)師如何實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，更好地勝任醫(yī)保醫(yī)師是必須思考的一個(gè)問(wèn)題。

1 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師定義

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，也稱醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師，是指醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。實(shí)行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理，是醫(yī)保將監(jiān)管對(duì)象從醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)務(wù)人員延伸的重要措施[3]。構(gòu)建醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度旨在維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行秩序和基金安全，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，促進(jìn)醫(yī)保誠(chéng)信體系建設(shè)。

2 構(gòu)建醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度的必要性

2.1 是健全綜合監(jiān)管體系、加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的重要方式

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚，其發(fā)展初期工作重點(diǎn)主要為構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面。隨著全民醫(yī)保制度的建立，醫(yī)保體系“重經(jīng)辦、輕監(jiān)管”的問(wèn)題日趨凸顯，醫(yī)保監(jiān)控體系建設(shè)滯后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因同時(shí)兼顧經(jīng)辦、監(jiān)管的雙重職責(zé)，未能充分發(fā)揮監(jiān)管的作用[4]。醫(yī)保服務(wù)量劇增，醫(yī)保監(jiān)管的風(fēng)險(xiǎn)也不斷加大，醫(yī)師層面出現(xiàn)的違規(guī)、違法、不合理的醫(yī)療服務(wù)行為也不斷增多。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度的建立即是為防控醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)，從源頭上遏制醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范行為的有力舉措，有利于健全我國(guó)醫(yī)保綜合監(jiān)管體系，是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的重要方式。

2.2 促進(jìn)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化對(duì)科室及醫(yī)師的監(jiān)管

全民醫(yī)保制度的建立使醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)發(fā)展成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取了多種措施加大了對(duì)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，如總額考核指標(biāo)、引入第三方機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）審核、智能審核監(jiān)控系統(tǒng)等。傳統(tǒng)的醫(yī)保監(jiān)管僅僅將責(zé)任落實(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)[5]，醫(yī)院醫(yī)保管理也僅限于醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級(jí)層面管理。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的處罰則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自確定，依賴于科室、醫(yī)師對(duì)醫(yī)保的重視度，即便處罰到醫(yī)師本人，也僅局限于醫(yī)保拒付違規(guī)金額、處以罰金等，因沒(méi)有涉及到醫(yī)生處方權(quán)限、職稱評(píng)審等涉及診療行為的切身利益而難以起到實(shí)質(zhì)性的觸動(dòng)。引入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度，將醫(yī)師監(jiān)管考核同時(shí)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核，是強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的切入點(diǎn)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將三級(jí)醫(yī)保管理繼續(xù)深入到醫(yī)師管理層面。

2.3 增強(qiáng)醫(yī)師自我約束意識(shí)

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度的構(gòu)建使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管由對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管進(jìn)一步前移至對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)行為的醫(yī)師監(jiān)管，是醫(yī)保由面到點(diǎn)的精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變,對(duì)提高醫(yī)保管理水平有重要的促進(jìn)作用[6]。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度通過(guò)信息化管理平臺(tái)，對(duì)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)信息、診療行為進(jìn)行直接監(jiān)控、提醒、考核等管理[6]，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)診療行為落實(shí)到人，增強(qiáng)了醫(yī)師的自我約束意識(shí)，促進(jìn)其積極主動(dòng)學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)保規(guī)定與管理的法律法規(guī)，規(guī)范自身診療行為，從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，也進(jìn)一步提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

2.4 提高醫(yī)師主動(dòng)參與醫(yī)院醫(yī)保管理的積極性

原有的醫(yī)保管理考核體系僅對(duì)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也僅僅將指標(biāo)落實(shí)到臨床科室，極少醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行考核。醫(yī)生沒(méi)有控制醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)性，大處方、過(guò)度醫(yī)療、藥物濫用等不規(guī)范醫(yī)療行為造成醫(yī)?；鸫罅坎槐匾膿p失。實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師制度后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可直接對(duì)醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行量化考核，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰，并影響其執(zhí)業(yè)及職稱晉升等切身利益，提高了醫(yī)師的主人翁意識(shí)，使醫(yī)師主動(dòng)參與到醫(yī)保過(guò)程管理中，履行其在醫(yī)院醫(yī)保管理中的責(zé)任和義務(wù)，對(duì)自身醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范，避免過(guò)度醫(yī)療與道德風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2.5 對(duì)醫(yī)師服務(wù)行為監(jiān)管的連續(xù)性增強(qiáng)

醫(yī)保醫(yī)師制度的建立使得醫(yī)師的行為不僅僅是隸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也與自身的醫(yī)保檔案相關(guān)，即醫(yī)師完全對(duì)自己的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，即使變更了執(zhí)業(yè)地點(diǎn)也能隨時(shí)對(duì)歷史醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行查詢，避免了醫(yī)療服務(wù)者逃避醫(yī)保處罰的可能，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)師服務(wù)行為監(jiān)管的連續(xù)性。

3 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度主要監(jiān)管方式

當(dāng)前，各地醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度的主要管理內(nèi)容是通過(guò)建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格的準(zhǔn)入與退出制度，將醫(yī)師的醫(yī)療行為同醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用資格掛鉤[4]，即醫(yī)保對(duì)無(wú)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格的醫(yī)生所進(jìn)行的診療行為不予報(bào)銷。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的準(zhǔn)入資格獲得相對(duì)簡(jiǎn)單，但對(duì)獲得準(zhǔn)入資格醫(yī)師的服務(wù)管理較為嚴(yán)格，比如違規(guī)次數(shù)、違規(guī)性質(zhì)、對(duì)社?；鸹騾⒈；颊咴斐傻膿p害進(jìn)行量化考核，嚴(yán)格扣分及懲罰標(biāo)準(zhǔn)，如警告、暫停、終止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格、及相應(yīng)年限之內(nèi)不予續(xù)簽服務(wù)協(xié)議等。通過(guò)對(duì)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用資格對(duì)醫(yī)師進(jìn)行制約，引導(dǎo)醫(yī)師形成良好的服務(wù)習(xí)慣和費(fèi)用控制意識(shí)[4]。

4 醫(yī)師從單純的臨床醫(yī)師到臨床醫(yī)師、醫(yī)保醫(yī)師雙重身份的轉(zhuǎn)變

4.1 思想觀念的轉(zhuǎn)變

醫(yī)師思想觀念的轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)參保居民已經(jīng)超過(guò)13億[8]。面對(duì)如此龐大的醫(yī)保服務(wù)人群，在實(shí)施社保服務(wù)醫(yī)師管理制度后，如果醫(yī)生不加入社保醫(yī)師服務(wù)體系，未能及時(shí)轉(zhuǎn)變自身角色，導(dǎo)致醫(yī)保醫(yī)師資格未及時(shí)登記或因違規(guī)被取消，將沒(méi)有權(quán)限為參保人員服務(wù)，臨床醫(yī)師估計(jì)也難有用武之地。從單純臨床醫(yī)師到臨床醫(yī)師、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師雙重身份，醫(yī)師首先必須在思想上引起高度重視，按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，提交申請(qǐng)及相應(yīng)準(zhǔn)入資料，通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)考核，積極取得醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格；樹立學(xué)習(xí)醫(yī)保、重視醫(yī)保的意識(shí)，及時(shí)實(shí)現(xiàn)相應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，才能更好適應(yīng)醫(yī)保醫(yī)師制度的發(fā)展。

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度建立后，醫(yī)保部門對(duì)費(fèi)用的監(jiān)管也會(huì)逐步落實(shí)細(xì)化到醫(yī)師，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析及智能監(jiān)控軟件對(duì)長(zhǎng)期不合理診療、費(fèi)用超標(biāo)異常的醫(yī)師加強(qiáng)監(jiān)控和管理。因此醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師除了不斷提高自身業(yè)務(wù)水平之外，也應(yīng)關(guān)注醫(yī)保的各項(xiàng)指標(biāo)，比如醫(yī)保報(bào)銷率、患者自費(fèi)率、次均費(fèi)用等，主動(dòng)學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)措施，并積極參與到醫(yī)保指標(biāo)管理中來(lái)。

4.2 行政管理部門的轉(zhuǎn)變

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度實(shí)行后，醫(yī)師將直接接受衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門的雙重管理。臨床醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的行政主管部門為衛(wèi)生部門，其主要負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的考核審批、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的注冊(cè)及變更、職稱的考核評(píng)定，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)性和有效性進(jìn)行監(jiān)管，其關(guān)注重點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展，醫(yī)保部門成為了衛(wèi)生服務(wù)與支出的主要購(gòu)買方，也是醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的行政主管部門。相比衛(wèi)生部門，醫(yī)保部門更加關(guān)注醫(yī)?；鸬陌踩c合理使用，醫(yī)療行為是否必須、是否合理、是否有效，同時(shí)是否兼顧了效率[9]。為了保證基金的可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保部門還可以通過(guò)改革醫(yī)保支付方式、拒付違規(guī)費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)干預(yù)方式引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)者[10]。醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)師的直接監(jiān)管，有利于規(guī)范多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的診療行為，醫(yī)師的個(gè)人檔案信息將同時(shí)在衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保部門三方進(jìn)行登記管理，即使變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，其診療行為仍將納入醫(yī)保部門的監(jiān)管，提高了醫(yī)保監(jiān)管的連續(xù)性，有助于醫(yī)師執(zhí)業(yè)性質(zhì)由原來(lái)的從“單位人”向“社會(huì)人”“自由人”的轉(zhuǎn)變。

4.3 服務(wù)規(guī)范的變化

臨床醫(yī)師診療規(guī)范主要是根據(jù)疾病的診療指南、臨床路徑等疾病專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，而醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師服務(wù)規(guī)范除疾病專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)以外，還需嚴(yán)格把握醫(yī)保政策，遵循醫(yī)保服務(wù)的各項(xiàng)規(guī)范，如核實(shí)醫(yī)?；颊呱矸荨榛颊咄扑]和優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品及診療項(xiàng)目、履行醫(yī)保各項(xiàng)告知義務(wù)等。醫(yī)保政策調(diào)整變化頻率較快，醫(yī)保服務(wù)規(guī)范隨之變化，因此醫(yī)保醫(yī)師必須加強(qiáng)醫(yī)保政策和相關(guān)規(guī)定的自我更新和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，才能做好醫(yī)?；颊叻?wù)、避免醫(yī)保拒付和不必要的失誤。

4.4 診療行為審核依據(jù)的變化

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師應(yīng)該詳細(xì)了解醫(yī)保對(duì)診療行為的各項(xiàng)審核依據(jù)。目前醫(yī)保的審核依據(jù)主要分為4類：（1）國(guó)家及地方衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的各項(xiàng)規(guī)定；（2）國(guó)家及地方的物價(jià)規(guī)定；（3）醫(yī)保藥品及診療目錄；（4）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、文件及各項(xiàng)醫(yī)保規(guī)定。其中臨床醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的各項(xiàng)規(guī)定比較熟悉，如處方管理辦法、抗菌藥品臨床應(yīng)用管理辦法、電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范等各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)定比較熟悉，而醫(yī)保醫(yī)師更應(yīng)加強(qiáng)其他3類規(guī)定的學(xué)習(xí)和掌握，積極參加醫(yī)保部門的宣傳、教育、培訓(xùn)，提高對(duì)各項(xiàng)規(guī)定的理解、執(zhí)行，才能在不違反規(guī)定的前提下，做好醫(yī)保診療服務(wù)。

4.5 溝通對(duì)象及內(nèi)容的改變

臨床醫(yī)師溝通對(duì)象為患者及家屬，溝通內(nèi)容主要是對(duì)疾病診療行為的交流。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師還應(yīng)和患者及家屬就醫(yī)保報(bào)銷政策、個(gè)人負(fù)擔(dān)等情況進(jìn)行溝通。此外，在醫(yī)保監(jiān)管的過(guò)程中，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師應(yīng)配合醫(yī)院醫(yī)保部門及時(shí)與醫(yī)保審核人員及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，結(jié)合臨床實(shí)際情況對(duì)不合理拒付及扣款進(jìn)行申訴，必要時(shí)應(yīng)充分發(fā)揮各專業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)的作用，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)不明確、不合理、不符合醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)保政策進(jìn)行修訂。

4.6 操作軟件及信息平臺(tái)的轉(zhuǎn)變

臨床醫(yī)師要熟悉掌握醫(yī)師的操作信息軟件，以便更好開(kāi)展醫(yī)療行為；醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師不僅要掌握醫(yī)療行為的操作系統(tǒng)軟件，還應(yīng)熟悉醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)保查詢、提醒、統(tǒng)計(jì)分析的信息軟件，以便更好掌握政策規(guī)定、及時(shí)規(guī)范醫(yī)療行為，充分利用信息化平臺(tái)進(jìn)行自我約束、自我管理。

4.7 其他

醫(yī)保醫(yī)師還應(yīng)該加強(qiáng)本人處方章、工號(hào)密碼的管理，避免因他人盜用對(duì)自己醫(yī)師資格造成不必要的影響；及時(shí)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)師職稱、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更的信息，以便醫(yī)保醫(yī)師信息與實(shí)際相符。

5 關(guān)于建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度的幾點(diǎn)思考

5.1 醫(yī)院醫(yī)保管理配套措施

加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師的管理，醫(yī)院還應(yīng)配套相應(yīng)的醫(yī)保管理措施：（1）構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理體系，形成醫(yī)院、職能部門、臨床科室、臨床醫(yī)師四級(jí)管理體系；（2）加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；（3）充分利用院內(nèi)信息化平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的事前提醒、事中監(jiān)控、事后審查管理，提高院內(nèi)醫(yī)保精細(xì)化管理水平，盡量減少院內(nèi)醫(yī)師違規(guī)處罰；（4）建立院內(nèi)醫(yī)保反饋機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為、費(fèi)用超預(yù)警線等情況及時(shí)與科室及醫(yī)師溝通反饋，盡量減少醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰。（5）醫(yī)院應(yīng)更加注重以病人為中心的服務(wù)模式,保障安全、提升質(zhì)量、改善服務(wù)、提高效率，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)院管理中的運(yùn)用，平衡好醫(yī)院成本核算與發(fā)展之間的關(guān)系。

5.2 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度仍需不斷完善

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度仍需在實(shí)踐中不斷完善，如考核規(guī)定制定時(shí)應(yīng)盡量細(xì)化、并具有較強(qiáng)的操作性、充分考慮醫(yī)學(xué)的特殊性等；建議對(duì)醫(yī)師考核實(shí)行積分管理制度，并根據(jù)考核結(jié)果建立獎(jiǎng)懲制度，鼓勵(lì)醫(yī)師規(guī)范自身行為，并從中受益；動(dòng)態(tài)管理醫(yī)師信息，并提供醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)查詢的平臺(tái)等。

5.3 建立對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、參?；颊叩娜轿槐O(jiān)管體系

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度的建立是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的一項(xiàng)有效措施。但另一方面，醫(yī)保除對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師三方監(jiān)管外，還加強(qiáng)對(duì)患者就診行為的監(jiān)管，如建立患者誠(chéng)信機(jī)制，將參?；颊叩木歪t(yī)行為納入誠(chéng)信體系，對(duì)因患者惡意騙保而非醫(yī)師診療不規(guī)范的行為造成的基金損失應(yīng)由患者承擔(dān)，并追究其責(zé)任。只有建立了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、參?；颊吒鞣降谋O(jiān)管，才能有效防止基金的濫用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。