從貧困類型劃分看精準扶貧分類扶持的政策調整

黃開騰　張麗芬

(廣東技術師范學院 管理學院，廣東 廣州　510262；中山大學 社會學與人類學學院，廣東 廣州　510275)

分類扶持是精準扶貧的重要工作機制。2013年11月，國家主席習近平在湖南湘西考察時作出的“實事求是，因地制宜，分類指導，精準扶貧”①參見《習近平湘西調研稱扶貧要實事求是因地制宜》，http://js.people.com.cn/html/2013/11/03/265713.html.的指示，首次肯定了分類扶持與精準扶貧之間的密切關聯(lián)。緊接著，2015年6月18日，習近平在貴州召開部分省區(qū)市黨委主要負責同志座談會上指出：“要堅持因人因地施策，因貧困原因施策，因貧困類型施策，區(qū)別不同情況，做到對癥下藥、精準滴灌、靶向治療，不搞大水漫灌、走馬觀花、大而化之?！雹趨⒁姟读暯秸摲鲐毠ぷ鳌舜笠詠碇匾撌稣帯?，http://news.xinhuanet.com/politics/2015-12/01/c_128491293.htm．再后來，“實施精準扶貧、精準脫貧，因人因地施策，提高扶貧實效”成為十八屆五中全會作出的戰(zhàn)略部署，同年12月中共中央國務院出臺《關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》(以下簡稱《決定》)，其中指出要“根據(jù)致貧原因和脫貧需求，對貧困人口實行分類扶持?！雹蹍⒁姟吨泄仓醒?國務院關于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》，http://politics.people.com.cn/n/2015/1208/c1001-27898134.html.可見，黨和政府的政策文件關于分類扶持問題的系列論斷定位了分類扶持在精準扶貧中的突出地位，精準扶貧戰(zhàn)略規(guī)劃的實施依賴于分類扶持理念在扶貧實踐中貫徹的程度。而分類扶持的前提是科學的貧困類型劃分。

一、傳統(tǒng)貧困類型劃分及其局限性

貧困類型劃分是制定貧困治理策略的重要前提，是提高貧困治理實效性的重要基礎。傳統(tǒng)的貧困類型劃分主要基于貧困程度、致貧原因和貧困性質三種標準。

1．以貧困程度為標準的貧困類型劃分。以貧困程度為標準，可將貧困劃分為絕對貧困和相對貧困兩種類型。絕對貧困是指人們因缺少生活資料或收入極為低下而難以維持基本生活需求的極度貧困狀態(tài)。英國反貧困專家彼特·阿爾柯克認為，“絕對貧困建立在維持生存這個概念的基礎上，維持生存就是延續(xù)生命的最低需求，因此低于維持生命的水平就會遭受絕對貧困，因為他沒有足以延續(xù)生命的必需品。”④王大超、張遠軍：《轉型期中國社會貧困問題的類型判斷》，《經(jīng)濟縱橫》2002年第5期?？梢姡藗円坏┫萑虢^對貧困，其基本需求必然難以滿足，基本生存也難以保障。因此，消滅絕對貧困始終是反貧困工作的出發(fā)點和重點。但是，絕對貧困并非貧困治理的唯一對象。目前，社會上有一些人雖然脫離了絕對貧困的苦海，但是其生活水平仍低于社會平均水平，離小康的生活標準更是存在相當大的差距。這一部分人所面臨的貧困即為相對貧困，他們也是貧困治理的對象。絕對貧困和相對貧困的類型劃分因此也成為了學者關注的重點。以這樣的類型劃分為基礎，部分學者進行了更為詳細的探討。比如湯森將貧困劃分為三個層次，即“維持生存”(收入僅能維持體能的最低限度)、“基本需求”(收入滿足個人消費的最低要求以及社區(qū)能提供必不可少的服務)和“相對遺缺”(個人認為應該獲得的條件或環(huán)境而沒有得到的感受)。其中“維持生存”的貧困對應著絕對貧困，“基本需求”和“相對遺缺”的貧困對應著相對貧困。*王大超、張遠軍：《轉型期中國社會貧困問題的類型判斷》，《經(jīng)濟縱橫》2002年第5期。再如譚賢楚等在對恩施州個案調查的基礎上，把西部民族地區(qū)轉型期的農(nóng)村貧困劃分為生存型貧困、溫飽型貧困、發(fā)展型貧困三種類型。其中，生存型貧困相當于絕對貧困，溫飽型貧困和發(fā)展型貧困相當于相對貧困。*譚賢楚、朱力：《貧困類型與政策含義:西部民族山區(qū)農(nóng)村的貧困人口——基于恩施州的實證研究》，《未來與發(fā)展》2012年第1期。

2.以致貧原因為標準的貧困類型劃分。此類劃分方法基于學者們對致貧原因的探討，因此，依照此法劃分的貧困類型更具地域性和個體性，以致貧原因為標準劃分貧困類型有助于針對性的貧困治理。吳國寶根據(jù)致貧原因，將貧困劃分為能力約束型貧困和資源或條件制約型貧困，其中前者主要體現(xiàn)為個體能力不足導致的個體性貧困，后者主要體現(xiàn)為區(qū)域資源不足導致的區(qū)域性貧困。*吳國寶：《對中國扶貧戰(zhàn)略的簡評》，《中國農(nóng)村經(jīng)濟》1996年第8期。謝維營根據(jù)致貧原因，將貧困分為制度型、體制型、政策型、環(huán)境型、滅禍型、風險型、懶惰型、愚昧型、惡習型、綜合型10種貧困類型。*謝維營：《貧困的類型探析》，《延安大學學報(社會科學版)》2002年第1期。馮彥認為貧困人口的糧食收入、現(xiàn)金收入、耕地擁有量、資源利用水平等是其致貧的重要因素，并以此為基礎，將貧困人口基本劃分為經(jīng)濟貧困型、糧食或耕地貧困型、能源缺乏貧困型、水資源利用缺乏貧困型和失去生存條件貧困型五大類型。*馮彥：《滇西北“大河流域”區(qū)貧困類型及脫貧研究》，《云南地理環(huán)境研究》 2001年第1期。更多學者則使用實證分析的方法，探討了地域性貧困產(chǎn)生的影響因素。任曉冬認為脆弱的喀斯特環(huán)境是貴州省等南方喀斯特山地地區(qū)致貧的重要因素，并根據(jù)其與貧困關系密切的喀斯特環(huán)境問題，把喀斯特環(huán)境的貧困類型劃分為喀斯特石漠化貧困、水資源缺乏貧困、自然保護與生存沖突貧困、環(huán)境污染貧困、自然災害貧困五種類型。*任曉冬、高新才：《喀斯特環(huán)境與貧困類型劃分》，《農(nóng)村經(jīng)濟》2010年第2期。朱金鶴等認為社會文化落后、人力資本水平低下和制度缺失等因素的共同作用是新疆國家級貧困縣貧困的重要原因，并在此基礎上，把新疆的貧困類型劃分為生態(tài)貧困、地域貧困、民族貧困、文化教育貧困、市場競爭引致性貧困和制度性貧困等六大類型。*朱金鶴、崔登峰：《新形勢下新疆國家級貧困縣的貧困類型與扶貧對策》，《農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化研究》2011年第3期。張立群以致貧原因為標準，認為我國連片特困地區(qū)的貧困可劃分為資源性貧困(自然資源匱乏或不能被開發(fā)利用)、生產(chǎn)性貧困(物質生產(chǎn)效率低下)、主體性貧困(勞動者自身知識文化水平不高等)、政策性貧困(缺少政策傾斜)四種類型。*張立群：《連片特困地區(qū)貧困的類型及對策》，《紅旗文稿》 2012年第22期?？梢?，以致貧原因為標準進行貧困類型劃分在學術界也極為常見。

3．以貧困性質為標準的貧困類型劃分。縱觀歷史，人們對貧困的認識經(jīng)歷了由收入貧困到能力貧困再到權利貧困的過程。相應地，可以把每個時期人們對貧困性質的認識劃定為一種貧困類型，即貧困可以劃分為收入貧困、能力貧困和權利貧困三種類型。收入貧困指人們在財富等物質方面的收益匱乏而難以維持基本生活需求的一種貧困狀態(tài)。基于收入角度探討貧困的內(nèi)涵是早期國內(nèi)外學術界的習慣。比如，Oppenheim認為：“貧困是指物質上的、社會上的和情感的匱乏，它意味著在食物、飽暖衣著方面的開支要少于平均水平”*葉普萬：《貧困概念及其類型研究述評》，《經(jīng)濟學動態(tài)》2006年第7期。。童星等認為：“貧困是經(jīng)濟、社會、文化、落后的總稱，是由低收入造成的缺乏生活必需的基本物質和服務以及沒有發(fā)展的機會和手段這樣一種生活狀況?！蹦芰ω毨е缸陨慝@取財富的能力不足或者能力被剝奪而陷入貧困的狀態(tài)。阿馬蒂亞·森持此種觀點，他認為，個人貧困的實質并非收入的低下，而是可行能力的貧困，而“可行能力指的是個人有可能實現(xiàn)的、各種可能的功能性活動。可行能力因此是一種自由，是實現(xiàn)各種不同的生活方式的自由?！?郭熙保：《論貧困概念的內(nèi)涵》，《山東社會科學》2005年第12期。權利貧困指人們由于話語權、社會參與權等權利的缺乏而呈現(xiàn)的貧困生活狀態(tài)。權利貧困的代表者羅伯特·坎勃認為，貧困不僅僅是收入和支出水平低下，也是人的發(fā)展能力低下，包括教育、健康和營養(yǎng)等，而且貧困還包括脆弱性、無話語權和無權無勢等。*郭熙保：《論貧困概念的內(nèi)涵》，《山東社會科學》2005年第12期。綜上，以貧困性質為標準劃分的三類貧困在內(nèi)容上既各有側重，又相互補充，從收入貧困到能力貧困再到權利貧困，體現(xiàn)出人們對貧困內(nèi)涵認識的不斷深化。

可見，以貧困程度、致貧原因和貧困性質為標準對貧困進行類型劃分，是學術界研究貧困問題的傳統(tǒng)習慣，這樣的分類標準對于分類扶持政策具有一定的現(xiàn)實指導意義。但是，以上三種劃分方法也明顯存在著“過于宏觀、可操作性不強、實踐指導意義不突出”等問題，這必然會降低其對于扶貧工作的實踐指導價值：(1)絕對貧困和相對貧困的劃分標準難以絕對界定，二者的分界線模糊不清，這必然給分類幫扶的分類操作帶來障礙。再者，在扶貧實踐中，消滅絕對貧困能創(chuàng)造出更大的扶貧績效，人們因而更加青睞絕對貧困而忽視相對貧困。事實上，扶貧的目標不僅是幫助絕對貧困者擺脫貧困，更是帶領全體社會成員全面奔小康。因此，絕對貧困和相對貧困都是貧困治理所要消滅的現(xiàn)象。(2)以致貧原因為標準進行的貧困分類細膩地挖掘了貧困背后的深層次原因，加深了我們對貧困問題的認識。但是，學者們對致貧原因的挖掘側重點各不相同，甚至相互交叉，陷入混沌狀，不利于分類扶持的操作化，大大降低了貧困分類的應用價值。(3)以貧困性質為標準進行貧困分類拓寬了人們對貧困內(nèi)涵的認識，讓人們認識到解決貧困問題不僅在于提高貧困者的收入，更在于提升其可行能力并保障其權利。但是增加收入、提升可行能力和保障權利三者是互為補充、相互促進的，這種劃分對于實施分類扶持而言，過于宏大和抽象，難以具體指導分類?；谝陨系姆治觯覀冋J為，傳統(tǒng)的貧困類型劃分因其局限性而難以有效發(fā)揮其對分類扶持的指導作用。因此，在全面推進精準扶貧戰(zhàn)略的進程中，要提高扶貧治理的績效性，就必須對貧困類型劃分進行再認識，以凸顯其對于扶貧工作的實踐指導意義。

二、收入型貧困和支出型貧困：對貧困類型劃分的再認識

要凸顯貧困類型劃分對于扶貧工作的實踐指導意義，就必須立足中國農(nóng)村貧困的現(xiàn)實進行貧困類型劃分。當前，我國農(nóng)村貧困的現(xiàn)實主要表現(xiàn)為：農(nóng)民既因家庭人均收入過低，又因家庭總支出過大，且因家庭支出過大而致貧的現(xiàn)象更為普遍。正如陳成文認為的，貧困類型的劃分既應該考慮貧困人口的收入狀況，更應該考慮貧困人口的支出狀況，他立足于綜合性、動態(tài)性和簡約性三個基本維度，把貧困劃分為收入型貧困和支出型貧困兩種類型：“所謂收入性貧困，是指那些因家庭勞動力不足、家庭結構殘缺，或因家庭成員患有重大疾病、殘疾等，或因家庭所處的自然環(huán)境、經(jīng)濟、社會、文化等限制，使得整個家庭獲取財富的能力不足而造成的貧困。所謂支出性貧困，是指將家庭收入中的絕大部分甚至全部收入用于支出和消費，使得家庭積累少甚至舉債生活而造成的貧困?！?陳成文：《對貧困類型劃分的再認識及其政策意義》，《社會科學家》2017年第6期。

對貧困類型的重新劃分有利于突破傳統(tǒng)劃分方法的局限性，對精準扶貧問題的分類扶持政策實施更具實踐指導意義，最終助力實現(xiàn)黨的十九大報告中所提出的“脫真貧，真脫貧”的精準扶貧目標。

(一)收入型貧困

如前所述，所謂收入型貧困是指各種原因導致的家庭收入低下而使家庭成員生活陷入困境的一種狀態(tài)。長期以來，受數(shù)據(jù)收集以及對貧困概念本身認識的限制，人們習慣用收入、消費或其他貨幣尺度來測度貧困。*陳立中：《收入、知識和健康的三類貧困測算與解析》，《改革》2008年第3期?？梢?，收入型貧困長期以來備受人們關注，治理收入型貧困，提高農(nóng)民收入水平始終是扶貧攻堅的主要任務和基本目標?，F(xiàn)階段農(nóng)民的收入主要包括工資性收入、經(jīng)營性收入、財產(chǎn)性收入、政策性收入和社會支持性收入等五個方面，收入型貧困表現(xiàn)為這幾方面收入的總和過低。《2015中國農(nóng)村貧困監(jiān)測報告》的統(tǒng)計結果顯示，農(nóng)村貧困人口收入水平只相當于農(nóng)村常住居民收入水平的24.4%。從收入結構來看，農(nóng)村貧困人口收入更加依賴農(nóng)業(yè)，農(nóng)村貧困人口收入來源中約四成來自于第一產(chǎn)業(yè)經(jīng)營；與全國農(nóng)村平均水平相比，貧困地區(qū)農(nóng)村居民工資性收入占比低6.9個百分點，財產(chǎn)凈收入低0.9個百分點。*陳成文：《對貧困類型劃分的再認識及其政策意義》，《社會科學家》2017年第6期。也就是說，收入型貧困與收入結構不合理有較強關聯(lián)性，貧困群體過于依賴農(nóng)業(yè)經(jīng)營性收入，工資性收入和財產(chǎn)性收入過于微薄。

由于收入相對容易測算，故收入型貧困對于扶貧實踐的指導性意義尤為重大。在扶貧實踐中，收入高低始終是評判農(nóng)民是否貧困的最重要依據(jù)。比如，就我國的情況來說，從1986年首次把國家扶貧標準定為農(nóng)民人均年收入206元，到2011年提高至2300元，再到2015年再次提高至2855元*參見《扶貧辦：中國最低扶貧標準2855元》，http://news.sina.com.cn/o/2016-05-11/doc-ifxryahs0670095.shtml.，收入水平始終是國家貧困線標準調整的最核心評價指標。同時，由于收入易于統(tǒng)計，說服力較強，故在精準扶貧中以收入標準來界定貧困，其優(yōu)點也顯而易見：加速貧困識別，效率高、較公平、爭議少。但是，僅僅以收入作為評判貧困的標準，其弊端也是明顯的：其一，造成貧困識別的漏出。隨著生活成本的提高，農(nóng)民支出的種類和數(shù)額日益增加，人們并不會因為收入的提高而帶來生活質量的改善，如有些農(nóng)民因遭遇突發(fā)事件引起家庭支出大大增加而導致其生活立即陷入貧困。因此，如果僅僅以人均收入水平作為貧困識別的標準，必然會讓大量本該受幫扶的貧困戶不能獲得幫扶。其二，造成農(nóng)民收入統(tǒng)計的虛報。有些家庭因為有產(chǎn)業(yè)或者豐富勞動力，其家庭人均收入超出了國家貧困線標準，但是支出太多以致長期收不抵支，為了獲得政府的扶持，他們就會虛報家庭收入。結果就是農(nóng)民收入統(tǒng)計數(shù)據(jù)出現(xiàn)嚴重偏差，無法真實反映農(nóng)民貧困的狀況。其三，造成精準扶貧措施的錯位。在扶貧工作中，以提高收入為導向的扶貧措施會因為針對性不強導致扶貧資源的極大浪費，扶貧成效也不明顯。比如有些農(nóng)民本著“不要白不要”的心理，即使幫扶項目與自身需求不一致，他們也會要求接受扶持，但這種錯位的幫扶不僅不能帶來收入水平的提高，而且容易造成扶貧資源的嚴重浪費。

(二)支出型貧困

2007年上海市民政局首次提出“支出型貧困”的概念，2011年上海市政府工作報告中首次出現(xiàn)“建立家庭支出型貧困預警和綜合幫扶機制”的表述。*徐大慰等：《上海市對“支出型”貧困群體的綜合幫扶研究》，《西北人口》2012年第3期。支出型貧困的概念從此進入學者們的視野，相關研究成果日漸豐富。目前的研究主要集中在支出型貧困的致貧原因、模式介紹、目標定位、特征分析等方面。路錦非對支出型貧困的致貧原因進行了分析并探討如何根據(jù)家庭貧困類別、貧困程度等級和實際脫貧能力設計救助機制*路錦非等：《支出型貧困家庭致貧因素的微觀視角分析和救助機制研究》，《財貿(mào)研究》2011年第2期。。徐大慰等對上海提出支出型貧困的重要意義進行了論述，并對上海市各區(qū)推動支出型貧困社會救助的模式進行了述評*徐大慰：《上海支出型貧困家庭的救助模式和經(jīng)驗啟示》，《華東經(jīng)濟管理》2012年第9期。。沈君彬探討了“支出型貧困”救助模式的目標定位，認為支出型貧困救助模式具有明顯的發(fā)展型社會政策的特征*沈君彬：《發(fā)展型社會政策視域下支出型貧困救助模式的目標定位分析》，《中共福建省委黨校學報》2013年第10期。；劉沛棟從基本消費支出的角度出發(fā)，利用擴展線性消費模型(ELES模型)，探究了不同群體的“支出貧困指數(shù)”*劉沛棟：《基本消費支出視角下的“支出型貧困”研究——以江蘇省為例》，《社會保障研究》2014年第6期。。鄭瑞強認為“支出型貧困”家庭社會救助是“收入型貧困”家庭社會救助的發(fā)展模式，具有發(fā)展性、預防性、風險性、競爭性等特征*鄭瑞強：《“支出型貧困”家庭社會救助模式設計與發(fā)展保障》，《農(nóng)業(yè)經(jīng)濟》2016年第2期。。由此可見，目前學界開始關注支出型貧困，但是對農(nóng)村人口的支出型貧困的關注極少。實際上，在現(xiàn)有體制下，農(nóng)民賺錢渠道少，收入提高難，農(nóng)村人口的剛性支出更有可能超出其收入，支出型貧困在農(nóng)村會更為普遍。農(nóng)村支出型貧困理應受到關注并成為實施精準扶貧戰(zhàn)略所要解決的重要問題。一般而言，農(nóng)民的支出主要包括日常生活支出、人情支出、教育支出、醫(yī)療支出、住房改造支出等方面。支出型貧困起因是醫(yī)療支出、教育支出、人情支出等方面的突然增長。所以，所謂支出型貧困是指家庭因醫(yī)療支出、教育支出、人情支出等家庭剛性支出遠超出家庭收入總和而致使生活陷入窘境的貧困狀態(tài)。支出型貧困與收入型貧困相比，具有以下特征：

一是貧困界定理念的先進性。收入型貧困的界定以收入為標準，把人均年收入低于國家貧困線標準的家庭成員認定為貧困戶并對其進行扶持，而支出型貧困的界定既考慮家庭總收入又考慮家庭總支出，將凈收入(即總收入—總支出)作為貧困界定標準，把凈收入為負數(shù)的家庭認定為貧困戶并對其進行扶持。顯然，支出型貧困界定的理念更符合時代要求，更具有先進性。

二是貧困識別范圍的廣泛性。一般而言，支出型貧困家庭主要包括兩類：一是家庭人均年收入低于國家貧困線標準導致嚴重收不抵支的絕對貧困人口；二是家庭總支出高于家庭總收入導致入不敷出的相對貧困人口?？梢?，第一類貧困家庭的貧困屬于收入型貧困，是傳統(tǒng)扶貧工作的重點幫扶對象，支出型貧困在此基礎上把第二類家庭納為扶持對象，擴大了貧困識別的范圍和貧困對象扶持的覆蓋面。

三是貧困治理目標的預防性。收入型貧困以人均收入作為貧困的界定標準，其治理目標是提高貧困家庭的人均年收入，解決貧困家庭當前的經(jīng)濟困難，屬于事后救助的范疇。而支出型貧困綜合參照當前家庭的總收入和未來支出進行貧困界定，其治理目標是預防家庭未來風險，解決家庭的后顧之憂，屬于事前救助的范疇。

四是貧困治理效果的徹底性。收入型貧困治理的目標是提高貧困家庭的經(jīng)濟收入，這里的收入不是扣除支出后的凈收入，所以，如果貧困家庭有無法控制的巨大的剛性支出，其生活質量也難以改善。支出型貧困的目標是提高貧困家庭的凈收入，凈收入的提高才能真正改善生活質量。因此，只有將支出型貧困者作為精準扶貧的扶持對象，才能實際提高貧困家庭的生活水平，幫助其徹底脫貧。

支出型貧困概念能更真實地反映農(nóng)村人口的貧困狀況。目前，我國扶貧攻堅工作已經(jīng)卓有成效，國家經(jīng)濟發(fā)展不斷對廣大農(nóng)村地區(qū)進行縱深輻射，農(nóng)民收入渠道日益多樣化，收入水平逐步提高，收入型貧困日益減少，但是因為諸多原因，農(nóng)民家庭支出日益增加，支出增加已然成為影響農(nóng)民生活質量提高的最重要因素，甚至成為農(nóng)民致貧的最主要原因。因此，在關注收入型貧困人口的貧困問題的同時，必須要重點關注支出型貧困人口的扶持需求，并制定相應的政策對其加以幫扶。

三、由關注收入型貧困到關注支出型貧困：分類扶持政策的調整方向

貧困既可能是家庭收入過低，又可能是家庭總支出過大，或者是二者共同作用的結果，而因為家庭總支出過大陷入貧困的現(xiàn)象更為普遍。在此種情況下，為了確保實現(xiàn)“到2020年穩(wěn)定實現(xiàn)扶貧對象不愁吃、不愁穿，保障其義務教育、基本醫(yī)療、住房”*參見《中共中央國務院印發(fā)〈中國農(nóng)村扶貧開發(fā)綱要(2011—2020年)〉》，http://www.gov.cn/gongbao/content/2011/content_2020905.htm.的精準扶貧的總目標，就要改變在扶貧實踐中片面關注收入型貧困的做法，轉向全面關注支出型貧困，根據(jù)支出型貧困的特點，采取精準化政策措施應對，徹底粉碎支出型貧困。

(一)積極加大農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧的力度

《決定》中明確提出要“實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，努力防止因病致貧、因病返貧”。我們在關注貧困人口的同時，也要關注其脆弱性*楊舸：《流動人口與城市相對貧困: 現(xiàn)狀、風險與政策》，《經(jīng)濟與管理評論》2017年第1期。，個體健康水平的下降會使其面臨更高的貧困脆弱性*張仲芳：《精準扶貧政策背景下醫(yī)療保障反貧困研究》，《探索》2017年第2期。。因此，加大農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧的力度是實施健康扶貧工程的根本舉措，農(nóng)村醫(yī)療保障制度是“支出型貧困”的有效化解機制*陳成文：《從“因病滯貧”看農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革》，《探索》2017年第2期。。當前，加大農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧力度的著力點是形成以“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度—大病醫(yī)療保險制度—醫(yī)療救助制度—民間醫(yī)療互助制度”為主要內(nèi)容的有機統(tǒng)一的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。這也是解決當前因病致貧或者因病返貧問題的根本思路。具體來說，一是要完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村醫(yī)療保障制度的基石，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是解決醫(yī)療支出致貧問題的根本途徑。首先要提高政府繳納的比例，對未滿18歲的農(nóng)村人口和所有貧困人口的個人繳費部分實行公共財政代為繳納；其次要擴大住院報銷范圍，提高住院報銷比例，執(zhí)行縣級醫(yī)院門診治療與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療同一報銷標準，對于目錄范圍內(nèi)的藥品實行定點藥店購買和醫(yī)院購買同一報銷標準；再次要建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理平臺，實現(xiàn)跨省治病可按照原籍報銷標準任意選擇原籍地或者就醫(yī)地進行報銷結算。二是要大力推行農(nóng)村大病保險制度。實施大病保險的目標在于防止農(nóng)民群眾因發(fā)生災難性醫(yī)療支出而致貧或返貧。首先要進一步落實2015年8月國務院辦公廳發(fā)布的《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》和2017 年2月民政部等六部委發(fā)布的《關于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》，切實推進農(nóng)村大病保險全覆蓋，提高保險比例，以減輕大病患者家庭的經(jīng)濟負擔。其次，逐步將將慢性病、地方病、職業(yè)病和殘疾人康復訓練納入大病保險的范圍進行分類資助。上述患者接受治療或者康復服務的周期較長，醫(yī)療支出十分巨大，極易使患者家庭陷入貧困泥潭。三是要完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助作為農(nóng)村醫(yī)療保障的最后一道防線，由政府全額資助，為農(nóng)村醫(yī)療保障體系“兜底”。*白晨等：《中國農(nóng)村醫(yī)療救助的目標定位與覆蓋率研究》，《中國行政管理》2015年第9期。目前，農(nóng)村醫(yī)療救助目標定位人群為經(jīng)大病保險報銷后仍有困難的低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾。顯然，農(nóng)村醫(yī)療救助制度針對的是收入型貧困，而對于支出型貧困并未實現(xiàn)全覆蓋。因此，為了避免因病致貧現(xiàn)象反復，應該擴大醫(yī)療救助的范圍，將所有重特大疾病的患者以及治療或者康復周期長且費用高的患者納入醫(yī)療救助的范圍加以分類救助。四是要大力倡導農(nóng)村醫(yī)療互助制度。作為民間的社會救助制度，農(nóng)村醫(yī)療互助既可減輕患病家庭的經(jīng)濟負擔，又可彰顯互助互愛精神，提升患者的溫暖感。首先，可根據(jù)“一行政村一基金”的原則推動成立農(nóng)村醫(yī)療互助基金。農(nóng)村醫(yī)療互助基金的經(jīng)費來源可以按照非貧困家庭自行繳納、貧困家庭政府代為繳納、下鄉(xiāng)企業(yè)適當資助、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府專項經(jīng)費支持的思路進行籌集。其次，資助對象可限定為本行政村范圍內(nèi)醫(yī)療支出超出標準(標準由各行政村自行決定)的患病家庭。資助形式可采取資金資助和物質資助相互補充。比如，經(jīng)過新農(nóng)合、大病保險和醫(yī)療救助報銷之后患者的醫(yī)療支出仍高出規(guī)定標準的，則給予一定的資金救助，以避免其家庭因病返貧，其他的則可適當?shù)亟o予一定的物質資助，以體現(xiàn)村集體對患者的人文關懷。

(二)盡快落實農(nóng)村教育扶貧的資助政策

教育是脫貧致富的重要途徑。但是，巨大的教育支出會讓貧困家庭變得更為貧困，其子女的教育也難以為繼，最終導致教育脫貧目標無法實現(xiàn)。因此，要避免農(nóng)民家庭“因教育致貧”，就必須落實農(nóng)村教育扶貧的資助政策，幫助農(nóng)村貧困家庭消減高昂的教育支出。第一，要健全學前教育學費減免制度。一是加強鄉(xiāng)村公辦幼兒園建設，實現(xiàn)“一行政村一幼兒園”，以方便農(nóng)村孩子就近入園，避免入讀相對遙遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)幼兒園而增加額外費用；二是加大財政支持力度，實行貧困地區(qū)的農(nóng)村戶籍孩子入讀農(nóng)村幼兒園減免學費和生活費的保障舉措。第二，推進貧困地區(qū)農(nóng)村義務教育階段寄宿費用減免計劃和學生營養(yǎng)改善計劃。一是進一步改善中小學生住宿條件，確保學校宿舍能滿足學生寄宿需求，并實行住宿費全免除，減輕貧困孩子家庭的經(jīng)濟負擔；二是通過提高政府補貼標準、吸收社會力量參與來推進學生營養(yǎng)改善計劃，為貧困學生免費提供一日三餐，保障貧困孩子的營養(yǎng)需求。第三，完善高中教育階段學費和獎助學金制度。一是建立高中階段建檔立卡貧困學生學費減免和其他學生學費可無息貸款的制度，以保障貧困家庭孩子接受義務教育之外的教育的權利和避免普通家庭因教育致貧；二是要建立針對農(nóng)村學生的獎助學金制度，進一步提高獎助學金的資助比例和獎勵力度?？赏ㄟ^稅收優(yōu)惠、形象宣傳等途徑鼓勵企業(yè)在高級中學設立各種獎助學金項目，激勵農(nóng)村孩子奮發(fā)圖強并減少其教育開支。第四，形成特色的農(nóng)村課外輔導工作機制。無論城鄉(xiāng)，課外輔導支出已成為教育支出中的重要組成部分，相對于貧困家庭乃至大部分的農(nóng)村家庭的收入而言，這部分支出巨大，進而會全面影響其家庭生活質量，甚至陷入貧困。為了避免此問題，必須創(chuàng)新農(nóng)村課外輔導工作機制。一是可通過稅收優(yōu)惠等途徑鼓勵教育機構以公益活動的形式深入農(nóng)村地區(qū)免費為農(nóng)村孩子開展課外輔導教學；二是可通過社會工作介入以及志愿服務的方式鼓勵社會工作者和城鎮(zhèn)的優(yōu)秀學生與農(nóng)村中小學生對接，為貧困學生提供課程學習輔導，幫助貧困學生提高學習成績并減輕課外輔導帶來的經(jīng)濟壓力。

(三)努力拓展支出型貧困家庭的財產(chǎn)來源渠道

幫助支出型貧困家庭走出貧困，應既減少其在教育、醫(yī)療等方面的支出，又擴展其收入來源渠道，這樣才能保障其凈收入維持在一定水平乃至穩(wěn)步提升。支出型貧困者基本為自我發(fā)展能力欠缺(因生病、殘疾等喪失相應勞動力或者因讀書尚未具備就業(yè)條件)的弱勢群體，通過發(fā)展生產(chǎn)、轉移勞動力等途徑提高其經(jīng)營性收入和工資性收入的設想難以奏效，提升其財產(chǎn)性收入才是行之有效的方式。提升自我發(fā)展能力欠缺者財產(chǎn)性收入的最優(yōu)途徑是資產(chǎn)收益扶貧。資產(chǎn)收益扶貧是指將自然資源、公共資產(chǎn)(資金)或農(nóng)戶權益資本化或股權化，相關經(jīng)營主體利用這類資產(chǎn)產(chǎn)生經(jīng)濟收益后，貧困村與貧困農(nóng)戶按照股份或特定比例獲得收益的扶貧項目。*參見汪三貴：《增加財產(chǎn)性收入是貧困人口脫貧的有效途徑》，http://politics.people.com.cn/n1/2016/1017/c1001-28785527.html.資產(chǎn)收益扶貧“通過把細碎、分散的各種資源要素轉化為資產(chǎn)，整合到優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)平臺上，擴展貧困人口生產(chǎn)生存空間，讓其享受到優(yōu)質資源，實現(xiàn)脫貧致富”*戴旭宏：《精準扶貧:資產(chǎn)收益扶貧模式路徑選擇》，《農(nóng)村經(jīng)濟》2016年第11期；陳成文、黃開騰：《制度環(huán)境與社會組織發(fā)展:國外經(jīng)驗及其政策借鑒意義》，《探索》2018年第1期。。一些地方的扶貧實踐也證明，具有地方特色的資產(chǎn)收益扶貧能讓貧困戶從中受益，穩(wěn)步提升其收入，有望成為我國農(nóng)村實現(xiàn)精準扶貧和精準脫貧最優(yōu)模式和現(xiàn)實選擇。*向延平：《我國農(nóng)村精準扶貧最優(yōu)選擇:資產(chǎn)收益扶貧模式》，《內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學學報(社會科學版)》2016年第6期。為了使得資產(chǎn)收益扶貧切實成為提高支出型貧困戶財產(chǎn)性收入的重要渠道，必須做好以下工作：第一，加大宣傳力度，幫助貧困戶更新“寧可貧困也要堅守一畝三分地”的個體化發(fā)展觀念，積極利用自有土地、房屋等資源參與資產(chǎn)收益扶貧發(fā)展模式；第二，培育經(jīng)營主體。經(jīng)營主體是資產(chǎn)受益扶貧的主力軍。一是要鼓勵符合產(chǎn)業(yè)要求的當?shù)佚堫^企業(yè)下鄉(xiāng)發(fā)展產(chǎn)業(yè)，吸納貧困戶資源為股權，保障貧困戶資源增值；二是要培育農(nóng)村集體經(jīng)濟組織和農(nóng)村合作社，發(fā)展貧困戶為股民，保障貧困戶穩(wěn)定增收；三是要確保財政專項扶貧資金量化給貧困戶，實現(xiàn)資金變股金，保障貧困戶資產(chǎn)收益；第三，建立利益分配機制。要圍繞著資產(chǎn)收益扶貧中“股權量化、按股分紅、收益保底”的核心問題進行制度創(chuàng)新，確保經(jīng)營主體和貧困戶雙方利益有保障，以實現(xiàn)資產(chǎn)收益扶貧可持續(xù)性和貧困戶永久脫貧的目標。

(四)引導農(nóng)村貧困人口樹立理性的人情消費觀念

在鄉(xiāng)土中國，人情支出一直是家庭支出中的重頭戲，隨著社會的發(fā)展，這一支出占家庭總收入的比例日益提高。根據(jù)西南財經(jīng)大學“中國金融家庭調查與研究中心”2011年發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國戶均人情支出占家庭總收入中的比重高達7. 9%，其中農(nóng)村家庭為11.4%。*閨新華等：《中國農(nóng)戶的人情支出行為——基于地位尋求模型的實證分析》，《消費經(jīng)濟》2016年第2期。人民日報社的統(tǒng)計表明，農(nóng)民人情支出和醫(yī)療支出基本上占了農(nóng)民總支出的一半*參見《聚焦農(nóng)民脫貧:人情與醫(yī)療消費占農(nóng)民總消費一半》，http://politics.people.com.cn/n1/2016/1101/c1001-28823626.html.?？梢?，人情支出占據(jù)了農(nóng)民家庭的很大部分收入，已經(jīng)對其構成經(jīng)濟負擔，儼然成為了貧困群眾脫貧路上的又一“攔路虎”。因此，助力農(nóng)民脫貧致富必然包括引導其形成理性的人情消費觀念，避免其“因禮致貧”或“因禮返貧”。具體來說，一是加強宣傳力度，營造理性人情消費的社會氛圍。組織人員進入農(nóng)村展開宣傳活動，倡導勤儉節(jié)約的人情風尚，讓人們認識到盲目攀比人情消費的危害性；發(fā)揮新聞媒體的作用，開設專門欄目介紹中華民族的傳統(tǒng)文化，幫助人們從歷史文化的視角理解人情往來的內(nèi)涵，認識到禮金高低并非情意輕重的評價標準；善于挖掘典型案例，對于勤儉節(jié)約的案例給予積極的宣傳和表揚，發(fā)揮榜樣的帶動和輻射作用。二是制定人情消費標準，引導人們適度消費。根據(jù)地方實際制定人情消費標準，規(guī)范人情消費行為，剎住人情攀比消費的不正之風。首先，政府可把地方性人情項目劃分為正常類和非正常類，對于前者給予適當?shù)奶岢?，對于后者要給予明確的否定；其次，對正常類的人情項目進行進一步細分，以清單的形式明確各個項目在人數(shù)規(guī)模、禮金額數(shù)等方面的最高標準，為人們參與人情往來活動提供參考和借鑒。三是實行人情消費與扶貧資格掛鉤，提高違背政策的處罰力度。人情消費的理性回歸既要發(fā)揮人情消費標準的軟性引導作用，也要發(fā)揮相應措施的硬性約束作用。尤為重要的是要把人情消費與扶貧資格掛鉤起來。因此，要在貧困識別、扶貧項目支持等方面的工作中突出人情消費狀況的考察。若村民違反相關規(guī)定大操大辦，可按照相關規(guī)定取消其享受低保、貧困救濟以及其他政策扶持的資格。四是監(jiān)督政策落實，抵制人情過度消費。一方面要求基層干部身體力行地倡導勤儉節(jié)約的人情風尚，自覺接受廣大群體的監(jiān)督；另一方面要發(fā)動農(nóng)民群眾互相監(jiān)督，鼓勵大家通過微信、電話舉報等途徑曝光各種攀比浪費的過度人情消費行為。