10例腹膜透析患者漂管原因分析及護(hù)理

馮珍珍，楊淑彬，張 嬌，嚴(yán)佩鈺，屈 瑩

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003）

腹膜透析作為一種重要的腎臟替代治療方法，不僅能更好的保護(hù)殘余腎功能，并且操作簡(jiǎn)便，可居家治療，被越來(lái)越多的尿毒癥患者作為首選的治療方式[1]。腹膜透析是以腹膜作為透析膜，通過(guò)腹透液與血液的相互交換達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物的目的[2]。手術(shù)時(shí)一般將腹膜透析管植入腹腔最低位，腹膜透析早期，由于腹腔內(nèi)透析液的浮力等原因，易出現(xiàn)腹透管移出真骨盆腔，俗稱漂管[3]，臨床上表現(xiàn)為透析液引流不暢，嚴(yán)重影響了透析質(zhì)量并增加了患者的痛苦。本文通過(guò)回顧分析陜西省中醫(yī)醫(yī)院近4年行腹透管置管術(shù)術(shù)后發(fā)生漂管的情況，總結(jié)出了影響腹膜透析患者漂管的重要因素及其預(yù)防處理方法。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年1月～2016年10月本科共行腹膜透析置管術(shù)67例，腹透管均為Baxter公司生產(chǎn)的永久性雙滌綸套Tenckhoff管。透析管末端放置位置：女性子宮前屈者為子宮直腸凹，子宮后屈者為直腸后位；男性放置位置為膀胱直腸凹。置管術(shù)后漂管10例，約占置管總?cè)藬?shù)14.9%；其中男41例，女26例；年齡23～82歲；原發(fā)病：糖尿病腎病24例，慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病26例；發(fā)生腹透管移位時(shí)間為術(shù)后1周～8個(gè)月。所有漂管位置都經(jīng)X線平片證實(shí)，其中左上腹4例，右上腹3例，左中腹1例，中下腹1例，髂窩1例。

1.2 腹透管移位的識(shí)別

當(dāng)患者在腹透管路通暢的情況下出現(xiàn)入液正常而引流困難時(shí)，通常本科按以下流程進(jìn)行處理：①囑患者變換體位，觀察引流量是否因體位的變化而發(fā)生變化。②詢問(wèn)患者是否有便秘或腸脹氣，觀察解除便秘和腸脹氣后腹透液引流情況。③給予結(jié)腸透析治療，清理腸道。④用無(wú)菌注射器連接腹透管并快速注入生理鹽水50 mL，觀察有無(wú)阻力，排除纖維塊或血塊等堵塞原因。全部10例患者導(dǎo)管移位；復(fù)位；護(hù)理均按以上步驟進(jìn)行，最終通過(guò)腹部X線平片確認(rèn)腹透管移位，腹透液殘余容積＞500 mL。

2 原因分析及護(hù)理

2.1 腹透管移位原因分析

腹膜透析管移位主要表現(xiàn)為入液無(wú)阻力而引流障礙，但當(dāng)患者采取某一特殊體位時(shí)，有時(shí)可引流通暢，主要常見(jiàn)以下原因。

2.1.1 腹膜炎：由于發(fā)生腹膜炎，容易誘導(dǎo)大網(wǎng)膜包裹腹膜透析管使腹透管位置發(fā)生變化。本科有1例患者在發(fā)生腹膜炎1～2天后出現(xiàn)腹膜透析漂管。

2.1.2 腹瀉：腹瀉后腸蠕動(dòng)增加，腹透管位置會(huì)隨著腸蠕動(dòng)而發(fā)生變化。本科有1例患者在腹瀉后1～2天出現(xiàn)腹膜透析漂管。

2.1.3 夜間臥床姿勢(shì)不良：若夜間臥床休息時(shí)翻身動(dòng)作過(guò)大、過(guò)頻繁，腹透管位置也會(huì)隨著腹腔內(nèi)腹透液的流動(dòng)而發(fā)生變化。本科有7例患者因?yàn)橐归g睡眠姿勢(shì)不良發(fā)生漂管。

2.1.4 不明原因：本科有1例患者在無(wú)誘發(fā)因素下出現(xiàn)腹膜透析漂管。

2.2 腹膜透析管漂管的處理方法

2.2.1 保守療法。①一旦診斷為漂管后即停止灌入透析液，避免由于腹透液的浮力使腹透管漂浮于液面而無(wú)法復(fù)位。②指導(dǎo)患者多下床活動(dòng)，可采取下樓梯運(yùn)動(dòng)。③通過(guò)結(jié)腸透析或口服緩瀉劑促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使腸蠕動(dòng)順勢(shì)將漂浮的腹透管重新復(fù)位；通過(guò)口服乳果糖、番瀉葉泡水喝等藥物調(diào)整腸道，解除腸脹氣。④飲食指導(dǎo)，多食含粗纖維較多的食物，如蔬菜、水果、粗糧、薯類等，保持大便通暢。⑤手法復(fù)位：先拍片確定漂管位置，腹腔內(nèi)留腹透液1000 mL，取平臥屈膝位，放松腹肌。若患者腹壁較薄，則在患者右側(cè)，雙手重疊，右手在下，雙手隨患者的深呼吸而逐漸用力觸摸腹透管，并向左下腹波動(dòng);若患者腹壁較厚，則在患者右側(cè)，右手4指并攏，與腹壁呈45°置于腹透管的右側(cè)，間歇沖擊腹壁，將腹透管往左下腹震動(dòng)，左手垂直于右手右上角協(xié)助下推。這兩種方法可交替使用，3次/d，持續(xù)10 min/次。

2.2.2 腹膜透析管復(fù)位術(shù)。腹透管移位后行手術(shù)方法復(fù)位，可以選擇開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡下復(fù)位術(shù)，腹透管移位后行腹腔鏡下復(fù)位術(shù)為最直觀的處理對(duì)策。

2.3 腹透管漂管的預(yù)防

2.3.1 選擇最佳腹透管植入位置，一般在臍部左側(cè)，導(dǎo)管尖端位置達(dá)腹腔最低處-子宮直腸凹或膀胱直腸凹。當(dāng)腹透管出口處置于臍部右側(cè)時(shí)，腹透管方向向下，升結(jié)腸向上蠕動(dòng)，可由于升結(jié)腸的蠕動(dòng)而造成腹透管向上移位。

2.3.2 對(duì)患者進(jìn)行健康宣教及腹膜透析指導(dǎo)，及時(shí)預(yù)防和治療腹膜炎、腹瀉。避免過(guò)于劇烈的運(yùn)動(dòng)，夜間休息時(shí)，盡量平臥位，減小翻身幅度，減少翻身次數(shù)，防止腹膜透析管在腹腔內(nèi)游動(dòng)。

3 結(jié) 語(yǔ)

腹透管移位是腹膜透析早期的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要與腹膜炎、腹瀉、夜間臥床習(xí)慣、劇烈運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。腹透管移位主要在于預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)患者腹膜透析的教育和監(jiān)督。一旦發(fā)生腹透管移位，首選保守治療，既效果好，又經(jīng)濟(jì)無(wú)創(chuàng)傷，必要時(shí)也可行腹膜透析管復(fù)位術(shù)，首選腹腔鏡下復(fù)位術(shù)。在透析過(guò)程中除按上述方法預(yù)防和處理腹透導(dǎo)管漂管外，更應(yīng)不斷改進(jìn)腹膜透析手術(shù)的方法，選擇最佳的腹透導(dǎo)管，以減少漂管，以獲得良好的腹膜透析治療效果和生活質(zhì)量。