養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所有制與服務(wù)質(zhì)量關(guān)系研究
——基于濟(jì)南市X區(qū)兩個養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的比較研究

張賽林

(山東大學(xué) 哲學(xué)與社會發(fā)展學(xué)院，山東 濟(jì)南　250100)

一、研究背景及概況

在少子老齡化和人口老齡化程度不斷加劇、政府職能轉(zhuǎn)變的背景下，社會福利供給模式也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，由“國家-單位”模式向“國家-社會”模式推進(jìn)。政府積極推進(jìn)社會福利社會化，國家和相關(guān)部門先后頒布了《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會福利社會化的意見》(2000年)、《關(guān)于支持社會力量興辦社會福利機(jī)構(gòu)的意見》(2005年)、《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》(2013年)等政策文件。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象不再局限于最初的 “三無”“五?！焙徒?jīng)濟(jì)困難的孤寡、失能、高齡老人，開始接納有機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求的社會老年群體。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在社會政策的倡導(dǎo)和推動下，數(shù)量增長迅速，發(fā)展市場空間不斷擴(kuò)大，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民辦非營利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為支撐社會化養(yǎng)老服務(wù)的重要兩翼。老年人對養(yǎng)老服務(wù)的需求與政府和社會組織對于養(yǎng)老服務(wù)的供給之間存在直接或間接的合作、互動過程*張紅鳳、張棟、卜范富：《養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量影響因素及其地區(qū)差異——基于山東省十七地市的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)與管理評論》2018年第2期。。隨著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展壯大，結(jié)構(gòu)性問題開始凸顯，不同所有制的社會化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展并不均衡，呈現(xiàn)明顯差別。關(guān)信平等學(xué)者的研究表明，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于社會信譽(yù)度高，基礎(chǔ)設(shè)施完善、服務(wù)專業(yè)，時常供不應(yīng)求，甚至排隊(duì)等候*參見關(guān)信平等：《當(dāng)前城市民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展中的問題及相關(guān)政策分析》，《西北大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會科學(xué)版)》2012年第5期。。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻因設(shè)施陳舊、服務(wù)不到位等原因，導(dǎo)致空床率高、社會信譽(yù)低、經(jīng)營發(fā)展出現(xiàn)困難。這種供需失衡的現(xiàn)狀不利于整個養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展，最終將損害老年人合法的社會化養(yǎng)老服務(wù)權(quán)益。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供需失衡由多重因素制約，劉同昌通過對青島市7642 名老人的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)影響老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿的眾多因素中，服務(wù)質(zhì)量與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是最受關(guān)注的因素*劉同昌：《社會化:養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的必然趨勢——青島市老年人入住社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需求的調(diào)查》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2001年第2期。。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量不僅影響老年人對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的選擇和晚年生活品質(zhì)，還關(guān)涉養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理和發(fā)展。美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助中心將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量界定為“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人在生理、身體功能、心理等方面保持健康的狀態(tài)”*American Medical Association,“Quality of Care Council on Medical Service”,in JAMA, Vol.1(1986), pp.1032-1034.。穆光宗認(rèn)為，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量涉及服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)環(huán)境、服務(wù)條件、服務(wù)設(shè)施等方面*穆光宗：《我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展的困境與對策》，《華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會科學(xué)版)》2012年第2期。。對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量影響最為廣泛和深遠(yuǎn)的分析框架是唐納比恩(Donabian)所提出的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三因素評估模型，他從硬件設(shè)施、人力資源、服務(wù)措施、入住老人反映等方面考量養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量*Donabedian A,“The Quality of Care:How Can It Be Assessed”, in JAMA, Vol.1(1988), pp.1145-1150.。凱恩(Kane)則提出通過入住老人的認(rèn)知能力、健康影響、社會活動、生活自理能力、軀體功能和滿意度等六方面評價養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量*Kane R.A: “Long-term Care and a Good Quality of Life Bringing Them Closer Together”,in The Gerontologist，Vol.3(2001), pp.293-304.。美國、日本、中國香港許多國家和地區(qū)也制訂了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)*郭紅艷等：《北京市59所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的綜合評價》，《中國民康醫(yī)學(xué)》2014年第17期。。不同所有制養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差異是國外及其他地區(qū)學(xué)者的研究熱點(diǎn)。湯森(Townsend)作為這一領(lǐng)域的最早研究者，他從護(hù)理員的能力以及培訓(xùn)等方面對英國173個養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)不同類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)幾乎不存在質(zhì)量差異*Townsend,C et al,Old Age，The last segregation:RalphNader’s study group report on nursing homes,New York:Grossman Publishers,1971.。而席勒(Hillmer)等人通過對美國1990—2002年官方數(shù)據(jù)分析*Hillmer M.P.et al,“Nursing Home Profit Status and Quality of Care：Is There Any Evidence of An Association?”,in Medical Care Research and Review，Vol.2(2005), pp.139-166.、李春蘭(Chun-Lan Lee)等人通過對臺灣地區(qū)的研究*Chun-Lan Lee et al,“Cost and Care Quality Between Licensed Nursing Homes Under Different Types of Ownership”,in Journal of Nursing Research，Vol.10(2002),pp.151-159.都認(rèn)為非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠提供更高的服務(wù)質(zhì)量。國內(nèi)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量研究相對較晚，李娟*李娟：《城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及其影響因素調(diào)查研究》，《社會工作》2011年第11期。、歐陽盼*歐陽盼：《民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價研究》，湖南師范大學(xué)碩士論文，2016年。等研究人員借鑒私人服務(wù)領(lǐng)域的SERVQUAL 服務(wù)質(zhì)量方法對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行測量?？傮w上看，國外對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的質(zhì)量研究起步較早，實(shí)證與理論研究豐碩，研究維度也比較細(xì)致深入。國內(nèi)相關(guān)研究則處于起步階段，多圍繞服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建，有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)類型與服務(wù)質(zhì)量的研究少之又少，且尚未發(fā)展出有效的評估機(jī)制。研究方法以SERVQUAL模型為基礎(chǔ)的定量分析居多，且?guī)缀鯖]有涉及所有制與服務(wù)質(zhì)量關(guān)系領(lǐng)域。質(zhì)性研究則多停留在現(xiàn)狀問題及政策的宏觀層面，缺乏微觀層面深入細(xì)致的實(shí)證研究。

本文關(guān)注的問題是：公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)質(zhì)量是否存在差別？如果存在，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所有制性質(zhì)對服務(wù)質(zhì)量有何影響，體現(xiàn)在那些方面，由哪些因素導(dǎo)致？本文的研究對象為公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民政部門注冊的民辦非營利養(yǎng)老機(jī)構(gòu),這兩種類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是社會養(yǎng)老服務(wù)體系中最主要的的服務(wù)提供主體。為更加深入地對不同所有制養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行比較，且考慮到服務(wù)質(zhì)量的敏感指標(biāo)使用定量方法容易產(chǎn)生偏差，本文將采取質(zhì)性研究方法。參照國外學(xué)者唐納比恩(Donabian)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的維度劃分以及國內(nèi)學(xué)者穆光宗對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量構(gòu)成要素的界定，將服務(wù)質(zhì)量劃分為服務(wù)設(shè)施、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)人員、服務(wù)管理五個維度。同時，為減少經(jīng)濟(jì)水平、政策法規(guī)、制度慣性等多重因素的影響，將研究對象限定在同一行政區(qū)域。運(yùn)用訪談法、參與觀察法，對規(guī)模相似、服務(wù)對象相近、發(fā)展水平相當(dāng)、所有制性質(zhì)不同的的一家公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和一家民辦非營利性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行個案比較，試探討導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量差異的緣由并嘗試提出個人見解。

二、個案基本情況

濟(jì)南市X區(qū)是濟(jì)南市中心城區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平較高，社會發(fā)展較好。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年X區(qū)總?cè)丝诩s為96萬人，其中60歲以上老年人有9.1萬，占全區(qū)戶籍總?cè)丝诘?7.7%,老齡化程度較為嚴(yán)重。面對日益嚴(yán)峻的養(yǎng)老形勢，該區(qū)積極鼓勵各類養(yǎng)老機(jī)服務(wù)構(gòu)發(fā)展，截至2015年，全區(qū)共有16家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)7家，民辦非營利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)9家，總數(shù)量居全市前列。

L老年公寓成立于1992年，是X區(qū)一家以生活護(hù)理為主，醫(yī)療輔助和康復(fù)輔助為輔的公辦性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。共有床位120張，工作人員近30人，服務(wù)對象以半自理和無法自理老人為主。L老年公寓設(shè)立之初，隸屬X區(qū)第二人民醫(yī)院管理。2006年經(jīng)改革從該醫(yī)院獨(dú)立，由轄區(qū)D街道辦事處出資，轉(zhuǎn)變?yōu)樽允兆灾凸k養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，同時也是具有正科級行政級別的事業(yè)單位。多次獲得“敬老模范先進(jìn)單位”、“三八”紅旗集體等榮譽(yù)稱號。

C老年公寓成立于2003年，為個人出資建立，是X區(qū)一家以生活護(hù)理為主在民政部門注冊的民辦非營利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。近年來發(fā)展良好，床位由最初的40個增至現(xiàn)今的120個。工作人員近20人，服務(wù)對象基本為半自理和無法自理的老人。C老年公寓誠信經(jīng)營、收費(fèi)合理、服務(wù)質(zhì)量較好，多次榮獲X區(qū)先進(jìn)民辦非企業(yè)單位、誠信單位等稱號。

L老年公寓和C老年公寓的運(yùn)營狀況體現(xiàn)了X區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基本面貌。L老年公寓是政府興辦并以社會化、市場化為主要經(jīng)營取向，C老年公寓則是民辦性質(zhì)的非營利養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，它們分別代表了兩種不同類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，因此具有典型性意義。

三、服務(wù)質(zhì)量的差異性表現(xiàn)

唐納比恩(Donabian)、穆光宗等人的研究表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要影響因素。在調(diào)查中,深刻印象的是兩所民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不同的設(shè)施條件。因創(chuàng)建時政府相關(guān)部門的前期投入及醫(yī)院養(yǎng)護(hù)部門的并入，L老年公寓基礎(chǔ)設(shè)施完善，整體專業(yè)化水平較高。場所為國家所有，有兩棟三層小樓，內(nèi)部有露天活動場地、針對老年人身體特點(diǎn)的健身設(shè)施、有助于醫(yī)療康復(fù)的理療器材、護(hù)理輔助設(shè)備以及方便殘障老人的無障礙通道，每天服務(wù)人員組織老人進(jìn)行適當(dāng)戶外活動。C老年公寓場所是租賃D城中村一棟私人建造的帶院三層住宅樓，硬件設(shè)施較為簡陋，沒有綠化空地和活動場地，休閑空間也僅限一間活動室，老人活動以打牌和看電視為主。雖然房間的通風(fēng)性、采光性兩家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均符合標(biāo)準(zhǔn)，人均住房面積也差別不大，但L老年公寓每層樓的走廊中都擺放長椅，方便老人外出活動。C老年公寓樓層過道無任何擺設(shè)，老人基本都待在自己房間。無論內(nèi)部住房情況的設(shè)計(jì)，還是外部活動場所及娛樂設(shè)施，L老年公寓在服務(wù)設(shè)施方面，營造了更加安心、舒適、令老人精神愉悅的生活空間，處處體現(xiàn)了對老人的貼心關(guān)懷。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容直接關(guān)系到養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的提供。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施是為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)與住宿的設(shè)備依托和物質(zhì)保障，硬件設(shè)施完備、齊全的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠?yàn)槔夏耆颂峁└涌茖W(xué)、安全、健康的養(yǎng)老服務(wù)*張紅鳳、張棟、卜范富：《養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量影響因素及其地區(qū)差異——基于山東省十七地市的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)與管理評論》2018年第2期。。L老年公寓和C老年公寓均為入住老人提供穿衣、洗澡、理發(fā)、就餐等方面生活護(hù)理，服務(wù)內(nèi)容無明顯差別。二者收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相近，護(hù)理費(fèi)分別1200—1800元/月及1300—2000元/月，且均實(shí)行分類護(hù)理。配餐方面，L老年公寓由營養(yǎng)師每周預(yù)先定制食譜，C老年公寓則根據(jù)時令和老年人特點(diǎn)聘請廚師專門制作，雙方均以清淡易消化為原則，兩個機(jī)構(gòu)的老人多表示飯菜合口，滿意度差別不大。但比較食譜發(fā)現(xiàn)，L老年公寓因配有營養(yǎng)師，搭配更加專業(yè)，更有利于老年人健康。L老年公寓還設(shè)立了醫(yī)療診室和專職醫(yī)生為入住老人提常見病治療和醫(yī)療保健服務(wù)。C老年公寓卻沒有醫(yī)療室和醫(yī)護(hù)人員，僅安裝了簡單呼叫設(shè)備和吸氧機(jī)等一般護(hù)理輔助設(shè)備應(yīng)對醫(yī)療緊急狀況。對此，C老年公寓負(fù)責(zé)人Z解釋說：“醫(yī)生護(hù)士工資高，對于我們這種保本經(jīng)營的私人機(jī)構(gòu)來講，開銷太大。要是老人有病，我們會及時告知家屬，同時聯(lián)系附近社區(qū)醫(yī)院，絕不耽誤病情?！钡@一服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置與否直接影響了入住老人的滿意度，L老年公寓的老人普遍感覺：“定期體檢和問診可以及時發(fā)現(xiàn)身體疾病，就診不出大院也很方便”。醫(yī)療康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目有助于老年人的身體保健及康復(fù)，促進(jìn)失能老人機(jī)能恢復(fù)，有兩三個半癱老人通過藥物治療和推拿可以站立并扶墻緩慢行走。而C老年公寓老人談話中卻透露出醫(yī)療服務(wù)缺乏的擔(dān)憂：“我們年紀(jì)大了，慢性病多，需要大夫常來檢查檢查。但只有得病了，提出要求才能請大夫，平時沒法知道病情。前幾天半夜有個老人突然離世，沒什么救護(hù)，真讓人不安。”通過對服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容的比較，發(fā)現(xiàn)對專業(yè)化要求程度不高的日常照料方面，C老年公寓和L老年公寓差別不大，決定入住老人滿意度的是醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)化和醫(yī)療資源的多寡。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量不僅包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的環(huán)境、設(shè)施設(shè)備等硬件方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的人員、管理等軟件條件也是重要的考量因素。國外多項(xiàng)定量研究將人員構(gòu)成、護(hù)工人數(shù)、資格證持證率、護(hù)工與服務(wù)對象配比列為反映服務(wù)質(zhì)量的必備指標(biāo)(Townsend、Hillmer),本研究也將其列為體現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。L老年公寓專業(yè)崗位設(shè)置明確，有2名醫(yī)生、3名護(hù)士、2名營養(yǎng)師以及29名護(hù)理員(其中事業(yè)編制14人)，整體專業(yè)化水平高。護(hù)理員崗位分工明晰，根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)水平，設(shè)置三類崗位，分別負(fù)責(zé)自理、半自理和不能自理老人，不同類崗位之間不可交叉護(hù)理。同樣規(guī)模的C老年公寓，僅有職工20人，管理人員2人，廚師2人，護(hù)理員僅有16人,不配備醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理范圍按照樓層和同性別護(hù)理原則進(jìn)行劃分，不進(jìn)行分類護(hù)理。無論是人員構(gòu)成、還是崗位分工，L老年公寓明顯優(yōu)于C老年公寓。通過比較反映養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的兩項(xiàng)重要指標(biāo)——一線護(hù)理員持《養(yǎng)老護(hù)理員資格證書》的比例和一線護(hù)理員與服務(wù)對象比率，發(fā)現(xiàn)二者同樣存在明顯差別。L老年公寓重視專業(yè)服務(wù)，護(hù)理員持護(hù)理員證上崗率達(dá)到了100%，護(hù)理員與自理老人、半自理老人及不能自理老人的比例約為1:5，1:3及1:2。相比之下，C老年公寓整體專業(yè)化護(hù)理水平不高，僅有5人持護(hù)理員上崗證工作，且護(hù)理員崗位不細(xì)化服務(wù)對象，一人可同時照護(hù)不同自理情況的老人,護(hù)理員與整體服務(wù)對象比例約為1:4.3。C老年公寓護(hù)工與服務(wù)對象配比明顯低于L老年公寓。入住老人的生活護(hù)理主要由一線護(hù)理員提供，護(hù)理員專業(yè)水平的高低和人員分配的合理性在某種程度上決定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)化程度和入住老人的生活質(zhì)量。通過以上兩個指標(biāo)比較，L老年公寓提供的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量遠(yuǎn)高于C老年公寓。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)差異化的服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生了不同的滿意度，L老年公寓的入住老人對基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)、外在環(huán)境的滿意度明顯高于C老年機(jī)構(gòu)的老年人。但考慮到養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象多為缺乏生活自理能力的老人，他們對機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的日常鑒別和反映能力較低，本研究還將入住率作為反映養(yǎng)老機(jī)構(gòu)滿意度的客觀指標(biāo)。雖然C老年公寓擁有較高入住率，達(dá)到80%，但L老年公寓名額緊張，常需要半年以上等待期。入住率呈現(xiàn)滿員，達(dá)到100%，高出20個百分點(diǎn)。L老年公寓與C老年公寓同處一個行政區(qū)域，都是為服務(wù)對象提供低價有償服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。二者發(fā)展規(guī)模類似，服務(wù)對象情況相近，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相差不大，但涉及服務(wù)質(zhì)量的服務(wù)環(huán)境、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)人員及管理方面卻存在明顯差異，公辦L老年公寓服務(wù)質(zhì)量明顯高于民辦C老年公寓。哪些因素導(dǎo)致了差異化的服務(wù)質(zhì)量？通過深層次研究分析發(fā)現(xiàn)，服務(wù)質(zhì)量與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的所有制性質(zhì)密切相關(guān)，對制度和市場的不同依賴程度影響到二者的服務(wù)質(zhì)量。

四、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的比較

L老年公寓和C老年公寓，分屬于政府類公共服務(wù)組織和非營利性社會組織。二者由于所有制不同，在運(yùn)行機(jī)制方面存在著明顯的差異性，這種差異體現(xiàn)在內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、專業(yè)能力、公共資源支持、監(jiān)督管理體系四個方面，導(dǎo)致了服務(wù)質(zhì)量的差別。

(一)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)

C老年公寓組織結(jié)構(gòu)非常簡單，內(nèi)部管理方式粗放，實(shí)行家庭管理方式，經(jīng)營者Z具有絕對的管理權(quán)力，機(jī)構(gòu)運(yùn)營決策均由其獨(dú)自決定，日常事務(wù)管理交由其母L協(xié)助負(fù)責(zé)，普通員工沒有機(jī)會直接參與管理，通常只能以私下單獨(dú)反映的非正式方式提出意見和看法。用Z的話說：“這里我說了算，但只要他們找我，有什么不滿或者建議，只要合理，我會接受?！彪m然有員工管理制度、工作時間制度，但均停留在口頭上，未有成文的制度管理規(guī)范，決策具有隨意性和獨(dú)斷性。

L老年公寓則建立了較為完善的現(xiàn)代組織結(jié)構(gòu)和管理制度。內(nèi)部分工明確，建有辦公室、財(cái)務(wù)、人事、后勤四個部門，分管日常事務(wù)的管理。雖隸屬X區(qū)，但具有相對獨(dú)立的決策權(quán)和分配權(quán)，內(nèi)部管理制度的制定執(zhí)行、經(jīng)財(cái)政核定比例的留成資金使用、外聘人員的聘任等不涉及服務(wù)對象根本利益和國有資產(chǎn)變動的決策，均可由單位內(nèi)部自主決定。建立了《機(jī)構(gòu)章程》、《機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度》等一系列制度性管理規(guī)范。較為完善的組織管理結(jié)構(gòu)和制度建設(shè)保證了其日常決策的民主性和公開性，推動決策執(zhí)行的合理性和有效性，對服務(wù)質(zhì)量的改善和提高起到推動作用。負(fù)責(zé)人S對此表示: “我們雖然是國辦，但工作效率還是蠻高的，凡事有依據(jù)，落實(shí)到人。家屬有問題反映，對哪個服務(wù)人員有意見，我們都有相關(guān)部門根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)查落實(shí)，這就督促我們的員工好好工作，絕不因?yàn)槲沂鞘聵I(yè)編制就不好好干活。”

完善的組織制度是企業(yè)、社會組織長久發(fā)展的必備條件。直線職能制的家族式管理方式雖然適合小規(guī)模的組織，可以起到提高效率、節(jié)約成本的功效，但組織的決策完全憑機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的主觀判斷以及服務(wù)對象的反映，幾乎沒有可以依據(jù)的規(guī)章制度，機(jī)構(gòu)的發(fā)展和服務(wù)質(zhì)量在很大程度上受負(fù)責(zé)人個人素質(zhì)和專業(yè)水平制約。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不同于企業(yè)，非營利屬性決定了其發(fā)展需要建立現(xiàn)代管理制度體系監(jiān)管，科學(xué)的組織結(jié)構(gòu)有助于實(shí)現(xiàn)內(nèi)部成員形成制約機(jī)制，保證所提供服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)定性。無論是基于資源性、制度性支持，還是考慮到民間資本的逐利本質(zhì)，依靠國家力量建立的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)L老年公寓比通過私人籌資建立的C老年公寓更有意愿和能力建立規(guī)范的管理體系以保證所提供的服務(wù)質(zhì)量。

(二)專業(yè)能力

C養(yǎng)老公寓Z文化素質(zhì)不高，僅有高中學(xué)歷，也未接受過系統(tǒng)專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)。他解釋說：“母親老了，必須有人接班，自己其實(shí)并沒有多少情懷?！盋老年公寓的家族式管理方式和Z較低的專業(yè)水平影響了護(hù)理隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)。無論是前期人力資本的投入，還是后期人力資源開發(fā)，C老年公寓都十分不足。由于護(hù)理員崗位臟、累、社會地位低，護(hù)理員難招難聘，基本為50歲左右農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員組成，缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。對于護(hù)理員素質(zhì)提升，Z不以為意。他認(rèn)為：“護(hù)理員崗位不需專業(yè)技能，以老帶新的工作方式和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累完全可以應(yīng)對護(hù)理工作?！卑凑諠?jì)南市規(guī)定：老年公寓服務(wù)人員的持《養(yǎng)老護(hù)理員資格證書》上崗比例應(yīng)不宜低于80%，通過政府要求持證上崗的比例，政府將給予相應(yīng)的補(bǔ)貼。即使政府給予財(cái)政補(bǔ)助，Z對專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)仍持消極態(tài)度，很少組織從業(yè)人員參加外部專業(yè)培訓(xùn)，也不鼓勵他們考取護(hù)理員上崗證，因?yàn)椤罢衅傅淖o(hù)理人員較少，出去培訓(xùn)人手會不夠用?！弊o(hù)理員持證上崗率不足30%，整體專業(yè)護(hù)理水平低，還處于初級發(fā)展階段。

L老年公寓作為公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，歸屬政府“直屬、直管”，行政化的調(diào)配方式在一定程度上確保了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)化。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者由上級單位行政選拔任命,負(fù)責(zé)人S熱愛養(yǎng)老事業(yè)，具有醫(yī)護(hù)背景和較高的管理能力。行政調(diào)配制度還有力保障了從業(yè)人員隊(duì)伍穩(wěn)定性。作為公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，編制內(nèi)職工由政府統(tǒng)一分配、管理，政府會根據(jù)崗位需求，配置合理的醫(yī)護(hù)專業(yè)崗位職數(shù)。即使因退休、辭職等原因出現(xiàn)職數(shù)減少情況，上級主管單位將通過招考分配、其他單位調(diào)配的方式補(bǔ)充醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。近年有5-6名大學(xué)生通過考試被錄用。雖然因日益增加的社會化養(yǎng)老需求導(dǎo)致編制內(nèi)醫(yī)護(hù)人員短缺，L老年公寓會外聘部分護(hù)理員作為補(bǔ)充。以本市“4050”下崗女工為主，雖然知識水平不高、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)較少，但組織內(nèi)部完善的培訓(xùn)管理制度和工作中專業(yè)人員的有效指導(dǎo)，幫助她們很快適應(yīng)崗位的需要。一名大姐說：“我開始以為就是喂飯，端屎端尿啥的，培訓(xùn)上崗后發(fā)現(xiàn)其實(shí)還是需要專業(yè)技巧的，經(jīng)過指導(dǎo)，學(xué)會很多。比如學(xué)會怎么幫著老人翻身，老人更舒服，咱還更省力。”較高水平的專業(yè)化人才隊(duì)伍帶動了整體服務(wù)質(zhì)量的提升，全員持有《養(yǎng)老護(hù)理員資格證書》顯示了L老年公寓在專業(yè)能力建設(shè)方面的卓越性。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力直接關(guān)系養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的提高，需要穩(wěn)定的專業(yè)化人才隊(duì)伍。當(dāng)前，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員，尤其是一線護(hù)理員大多不具備專業(yè)知識和專業(yè)技能，服務(wù)質(zhì)量難以保證。無論是公辦L老年公寓，還是非營利C老年公寓，都存在護(hù)理員短缺，專業(yè)背景不足的難題。但公辦L老年公寓借助行政力量的干預(yù)和支持，為建立人才支持體系奠定了良好的基礎(chǔ)，而 C 老年公寓決策權(quán)由經(jīng)營者Z一人掌控，在國家政策扶持少，保本發(fā)展等因素的影響下，其市場逐利行為阻礙了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)護(hù)理水平發(fā)展。

(三)公共資源支持

必要的資金是養(yǎng)老服務(wù)正常開展的前提和基礎(chǔ)。L老年公寓作為公辦社會服務(wù)組織，由X區(qū)政府出資建造，有自己的場所和設(shè)備，在基礎(chǔ)設(shè)施方面花費(fèi)很少，公共資源的有力支撐緩解了L老年公寓的財(cái)政壓力。C老年公寓作為私人籌資的社會組織，不僅要承擔(dān)員工工資和入住老人伙食支出，還要應(yīng)對日益高漲的房租和基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)。僅房租一項(xiàng)，每年要比L老年公寓額外支付30萬元。作為主要依靠服務(wù)對象收入支撐發(fā)展的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為維持保本微利的經(jīng)營現(xiàn)狀，壓縮人力、設(shè)施等成本是無奈選擇，用Z的話說：“都以為辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)賺錢，其實(shí)真不是這樣。房租、人工、伙食成本年年漲，你還不能大漲價，不壓縮就沒法生存。”但這卻阻礙了服務(wù)質(zhì)量的提升。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收入除依賴服務(wù)對象收費(fèi)，部分源自政府的財(cái)政補(bǔ)貼。政府資助分為省級、市級、區(qū)級三個層次，據(jù)本次調(diào)查，L老年公寓和C老年公寓獲得的省級、市級政策優(yōu)惠和費(fèi)用減免相差不大，只要符合政策條件，比如部里的以獎代補(bǔ)、省級的節(jié)能補(bǔ)貼均可以享受。但在資助項(xiàng)目更加具體、頻次更高的基層政府資助層面，卻受到了差別性待遇。作為政府直管單位，L老年公寓和X區(qū)民政部門、D街道關(guān)系與關(guān)系更為密切，經(jīng)常接受兩部門的財(cái)政幫扶和項(xiàng)目補(bǔ)助。電視、被褥等日用設(shè)備的添置，水費(fèi)、取暖費(fèi)等日常性開支，主要通過X區(qū)民政部門劃撥和減免L老年公寓負(fù)責(zé)人S說：“只要我們?yōu)榱死先?，日常有需要，?bào)區(qū)里一般一周就能到位。轄區(qū)主管單位D辦事處則主要是提供基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面的大額資金，消防改造30萬元、康復(fù)室建設(shè)10萬元的大額資金，全部由D街道辦事處出資?！毕啾戎拢珻老年公寓很少收到X區(qū)政府部門的補(bǔ)貼。X區(qū)民政部門給予C老年公寓的冬季取暖補(bǔ)貼、日常被褥發(fā)放等項(xiàng)目，C老年公寓從未享受過。Z表示：“C老年公寓與所在轄區(qū)辦事處、社區(qū)往來很少，也未得到任何支持和幫扶?！睂τ诨鶎诱琙頗有意見：“我們個別時候會收到慈善捐贈需要開具發(fā)票，但我們是非營利性質(zhì)的單位，沒法給人家開具發(fā)票。要是我們是公辦的，辦事處早給我們解決了，但誰讓咱是私營呢，沒人管只能找熟人幫忙，可費(fèi)勁了。我們需要政府幫助和扶持才能長久發(fā)展。要是都不管，以后誰也不開了，社會養(yǎng)老就會成為問題?！?/p>

公共資源支持的差異、基層政府的差別性扶持，與養(yǎng)老公寓性質(zhì)和行政隸屬關(guān)系有關(guān)。公辦L老年公寓享有財(cái)政、土地劃撥等優(yōu)惠，而國家對民辦C老年公寓投入明顯偏低。政策扶持重國辦輕民辦，在競爭中雙方并不處于平等的地位，違背了社會福利的公平本質(zhì)。這種顯失公平的扶持和幫助，導(dǎo)致社會福利服務(wù)分配的不公平，造成了公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在硬件設(shè)施配備、運(yùn)營成本等服務(wù)質(zhì)量方面的明顯差異，最終將導(dǎo)致福利逆向化選擇，影響?zhàn)B老服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展。

(四)監(jiān)督管理體系

L老年公寓的自收自支事業(yè)單位性質(zhì)決定了其管理結(jié)構(gòu)的特殊性，既具有一定自治性，又與政府具有無法分割的關(guān)系。雖然在日常運(yùn)作和管理方面相對自由，但關(guān)系機(jī)構(gòu)運(yùn)營發(fā)展的重要決策，如護(hù)理費(fèi)用的調(diào)整、內(nèi)部設(shè)施的改造升級，仍由上級主管單位審批。民政主管部門經(jīng)常會對機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況進(jìn)行檢查，審計(jì)部門也會定期對財(cái)務(wù)支出審計(jì)核查。L老年公寓還建有公開透明的舉報(bào)制度，服務(wù)對象對管理人員、護(hù)理人員及服務(wù)質(zhì)量的不滿及投訴都有相關(guān)行政部門負(fù)責(zé)落實(shí)解決。行政單位強(qiáng)有力的外部監(jiān)管有效防止了肆意漲價等市場投機(jī)行為、公共資產(chǎn)流向不明及人員管理混亂情況的發(fā)生，保證了較高的服務(wù)質(zhì)量。

C老年公寓由于投資源于社會力量，出于經(jīng)濟(jì)利益考慮，負(fù)責(zé)人Z利用監(jiān)管空白降低成本開支。例如為逃避繳納職工社會保險以雇傭外地人員或短期工為主。因成本高、懲罰措施不明，未對消防設(shè)備進(jìn)行升級，入住老人存在安全隱患。按照濟(jì)南市相關(guān)規(guī)定，C老年公寓規(guī)模，持《養(yǎng)老護(hù)理員資格證書》的人員應(yīng)達(dá)10人以上。但這并非強(qiáng)制性措施，C雖然持證率不足，卻沒有任何行政處罰。護(hù)理費(fèi)雖按規(guī)定由物價部門指導(dǎo)定價，但卻很少被監(jiān)管過問。負(fù)責(zé)人Z擅打政策“擦邊球”，常游離于行政監(jiān)管和行政處罰之外，實(shí)際是利用外部行政監(jiān)管的不足。雖然Z表示這些行為是為了機(jī)構(gòu)生存發(fā)展的無奈之舉，但并不能掩飾資本逐利的本性。外部行政監(jiān)管體系對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營監(jiān)管的不力，致使C老年公寓有意偏離福利屬性的軌道，最終將影響到養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。

雖然國家制訂了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》等規(guī)章制度，但多是宏觀的規(guī)劃性和指導(dǎo)性建議，缺乏具體的實(shí)施細(xì)則和分類管理制度。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理涉及稅務(wù)、民政、消防等多個部門，由于尚未建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類管理制度，不同部門政策之間缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，容易造成監(jiān)管真空，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管體系發(fā)展滯后。行政部門可運(yùn)用行政權(quán)力對公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和規(guī)范，但由于養(yǎng)老行業(yè)缺乏合理有效的行業(yè)指導(dǎo)和懲罰機(jī)制，許多民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)游離于政府的監(jiān)管之外，服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量存在很大的隨意性，損害了機(jī)構(gòu)的公眾形象。

五、討論

公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于所有制性質(zhì)產(chǎn)生的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、專業(yè)能力、公共資源支持、監(jiān)督管理體系四方面差別導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的差異性，體現(xiàn)在基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)人員及管理、入住率等方面。由于養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)雙軌制的存在，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)憑借制度、資源及監(jiān)管方面的優(yōu)勢，提供的服務(wù)質(zhì)量明顯高于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。這一問題的產(chǎn)生，既有政府政策制定、監(jiān)督管理等方面的缺失，也有市場在行業(yè)定位、投資運(yùn)營取向的問題。同時，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身在服務(wù)、管理、人才培養(yǎng)等方面的定位也是產(chǎn)生服務(wù)質(zhì)量差別的緣由。這與我國養(yǎng)老服務(wù)起步晚、尚未完全成熟的市場環(huán)境有關(guān)，更與不同投資主體的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雙軌制運(yùn)行現(xiàn)象密切相連。公共資源分配政策的不合理是導(dǎo)致不同所有制的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出現(xiàn)明顯質(zhì)量差別的根本原因。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依賴體制優(yōu)勢，獲得了土地、設(shè)施、人員、資金等多方面的支持，以福利性和市場化并行的運(yùn)行方式處于優(yōu)勢狀態(tài)，擁有較高的服務(wù)質(zhì)量。民辦非營利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然提供具有福利性的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，但由于缺乏公共資源和社會政策支持，運(yùn)營過程中面臨高成本制約。硬件設(shè)施、人員配置相對落后，某些硬性指標(biāo)僅僅達(dá)標(biāo)或低于標(biāo)準(zhǔn)，享受不到諸如消防、基礎(chǔ)建設(shè)等方面的政策補(bǔ)貼。這種差異性的補(bǔ)助加劇了民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的不平衡。公共資源支持不足，尤其是基層政府補(bǔ)貼不到位成為制約民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的最大瓶頸，其運(yùn)營主要依賴于服務(wù)對象繳費(fèi)，經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向性明顯，社會服務(wù)性不足，影響了服務(wù)質(zhì)量的提升。當(dāng)前，養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管體系還不完善，所出臺的管理制度多是指導(dǎo)性建議，缺乏可操作性的具體細(xì)則。行政主管部門與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于隸屬關(guān)系，可以在職權(quán)范圍內(nèi)對其進(jìn)行較高規(guī)制。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展雖然有賴于政府的鼓勵和引導(dǎo)，但運(yùn)行中體現(xiàn)較強(qiáng)的自主經(jīng)營特性，由于缺乏有力的監(jiān)管主體和具體的規(guī)制標(biāo)準(zhǔn)，政府難以作出規(guī)范管理，行政隸屬關(guān)系的差別成為影響二者服務(wù)質(zhì)量的重要因素。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的雙軌運(yùn)行不僅產(chǎn)生服務(wù)質(zhì)量差異，還形成了不公平的市場競爭秩序。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在競爭中憑借較高的服務(wù)質(zhì)量優(yōu)勢明顯，擠占了民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間，阻礙了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)行業(yè)的健康發(fā)展。面對此問題，一方面要進(jìn)一步深化公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革，積極推進(jìn)公建民營等改革進(jìn)程，通過社會化、市場化的運(yùn)營方式實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)資源均衡分配。另一方面機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，還需要政府層面的干預(yù)和介入。通過實(shí)施不同所有制養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類扶持政策、制定和完善質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立健全養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)督管理體系、完善與財(cái)政撥款機(jī)制相配套的評估機(jī)制等舉措，全面加強(qiáng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量管理，改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供需失衡現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)資源的公正、公平分配。