經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的護理

楊 虹，呂園園

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科，新疆 烏魯木齊 830001）

賁門失弛緩癥（AC）是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管下端括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力蠕動減弱及食管擴張的一種疾病[1]。治療方法主要有藥物治療、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)治療等。2009年，Inoue等[2]首次報道了經(jīng)口內(nèi)鏡粘膜下肌切開術(shù)治療AC的臨床研究，并于2010年將該技術(shù)正式命名為（PeroralendoscoPic myotomy，POEM）。我科自2015年1月—2016年5月開展AC的POEM治療后已完成20例，本文通過24例臨床資料，探討經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1 月～2017年5月我科內(nèi)鏡中心接受POEM手術(shù)的AC患者24例，男14例，女10例。最大年齡65歲，最小年齡19歲，病程(2±8.4)年。術(shù)前根據(jù)臨床癥狀、食管鋇餐和上腹部CT檢查確診為AC。臨床癥狀嚴(yán)重程度按ECKARDT評分＞4分[3]。

1.2手術(shù)方法本組病例入院后均自愿接受PO E M手術(shù)，且簽署《知情同意書》。1.2 具體治療方法

術(shù)前常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，食管粘膜下注射1：10000腎上腺素、美蘭，進行縱行切開隧道開口，切入黏膜下層順利進入隧道，進行剝離，可見散在小血管，給與電凝處理，距隧道口約12cm通過賁門口，進行食道環(huán)形肌切開，利用金屬夾關(guān)閉切口。創(chuàng)面給予人纖維蛋白粘合劑噴灑，干燥無滲血，抽氣后退鏡，結(jié)束手術(shù)。

2 護 理

2.1 手術(shù)前的護理

2.1.1 正確評估患者的心理狀態(tài)，了解已出現(xiàn)或潛在的心理問題，對患者進行健康教育和心理護理，告知患者疾病的相關(guān)知識，使患者對本病的病因及發(fā)病機制有所認(rèn)識。說明賁門失弛緩癥的各種治療方法，以及每種方法的優(yōu)點及并發(fā)癥，告知POEM手術(shù)方法、效果及優(yōu)勢，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及治療方案，消除患者緊張情緒，取得其積極的配合。

2.1.2 術(shù)前進行胸片、心電圖、血常規(guī)、凝血及血型等相關(guān)的檢查。了解患者心肺功能、凝血等情況。術(shù)前2d患者進食流質(zhì)飲食，術(shù)前8 h禁食，6 h禁止飲水，術(shù)前常規(guī)內(nèi)鏡檢查，排除食管及胃內(nèi)無內(nèi)容物潴留。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理監(jiān)測患者生命體征，出血情況，囑患者取平臥位休息，給予持續(xù)吸入低流量氧氣吸入，心電監(jiān)護。患者術(shù)后禁食24h，靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和頭孢硫脒(2.0g q12)，特別注意觀察有無頸部及胸前皮下氣腫、有無呼吸困難等癥狀。20例患者中2例出現(xiàn)頸部及胸前出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)處理后氣腫消除。24h內(nèi)持續(xù)吸入低流量氧氣，24h內(nèi)心電監(jiān)護。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)護手術(shù)短期效應(yīng)及并發(fā)癥的護理POEM的并發(fā)癥包括出血、穿孔、黏膜層破損、皮下和縱隔氣腫、氣胸、膈下氣體或氣腹、疼痛、感染等。術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者生命體征及臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生并配合采取相應(yīng)的處理措施。

2.2.3 飲食指導(dǎo)術(shù)后第1 d常規(guī)行胸部CT檢查，觀察有無縱隔氣腫和氣胸。如無縱隔氣腫和氣胸可進流質(zhì)飲食，少量多餐。術(shù)后4～10 d均可進流質(zhì)飲食，避免早期進固體食物，進食后注意觀察有無吞咽困難、嘔吐等癥狀。

2.2.4 引流管護理，妥善固定鼻胃管防止胃管脫落、打折、保持有效引流及患者拔出胃管，記錄胃腸減壓的顏色、量、性質(zhì)，定期更換引流裝置，如出現(xiàn)嗆咳、引流停止，或引流有出血跡項，警惕胃管脫出、或阻塞氣管、出血，需及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑處理。

2.3 出院護理指導(dǎo)囑患者注意按時休息，避免過度勞累，保持心情舒暢，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，對嗜好煙酒者，勸其戒除，避免過冷，過硬及刺激性食物。告知患者進行隨訪，如有任何不適及時來院就診。

3 結(jié)果

本組患者住院治療時間6.4～14.7d，平均住院（8.46±2.28）d，20例患者均痊愈出院，治愈率100%；跟蹤隨訪3個月中，所有患者吞咽困難癥狀均明顯改善，未見反流性食管炎等并發(fā)癥出現(xiàn)，僅1例患者與術(shù)后1d出現(xiàn)嘔血癥狀，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為縫合處夾閉不緊閉所致，經(jīng)再次封閉止血后未再出血，并發(fā)癥發(fā)病率4.17%（1/24）。

4 護理體會

POEM作為目前內(nèi)鏡治療賁門失弛緩癥的一項前沿技術(shù)，在國內(nèi)和國外的臨床實踐中均取得了良好的效果，對于治療賁門失弛緩癥具有廣闊的應(yīng)用前景。在護理方面如何更好地配合好該手術(shù)目前報道尚少。筆者總結(jié)了此類病例的護理體會:(1)術(shù)前應(yīng)重視患者的心理護理，因為大多數(shù)患者長期受病痛折磨，反復(fù)就診效果不佳，往往帶有消極、抑郁情緒。良好的心理護理可提高患者的依從性，促進術(shù)后的康復(fù)。(2)物品準(zhǔn)備要齊全。該手術(shù)用的藥物和器械較常規(guī)內(nèi)鏡種類多，多與主刀醫(yī)師溝通，列好術(shù)前準(zhǔn)備物品清單，防止遺漏。(3)術(shù)中配合時應(yīng)動作熟練，由具有豐富內(nèi)鏡操作經(jīng)驗的護士擔(dān)任，可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。(4)重視術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理。POEM操作難度高，最常見的并發(fā)癥為縱隔氣腫、氣胸以及出血。術(shù)后一定要密切觀察，如能及時發(fā)現(xiàn)一般不會造成嚴(yán)重后果。