人類(lèi)“頭移植”的倫理學(xué)探析*

張 迪，劉 歡

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院，北京 100730，zhangdi87@outlook.com)

1 案例回顧

2017年11月17日，英國(guó)《每日郵報(bào)》一篇名為《富有爭(zhēng)議的科學(xué)家宣稱(chēng)，世界第一例頭移植手術(shù)成功》的文章激起了全球有關(guān)“異體頭身重建”的爭(zhēng)論，并被誤讀為中國(guó)已實(shí)施第一例活體“頭移植”[1-2]。必須指出的是，該報(bào)道中卡納維羅宣稱(chēng)的“成功”是在人類(lèi)尸體上實(shí)現(xiàn)的。為避免歧義，本文將使用人類(lèi)頭身接合術(shù)(Cephalosomatic anastomosis，CSA)[3]代替“頭移植”。

尸體CSA手術(shù)由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與卡納維羅在中國(guó)共同完成。該手術(shù)共使用兩具尸體，其中一具尸體D被診斷為腦死亡并將其作為身體捐獻(xiàn)者，另一具尸體R則作為頭部捐獻(xiàn)者。他們分別對(duì)D和R的頸部進(jìn)行切割，將R的頭部連接到D的軀體之上，并對(duì)脊髓、神經(jīng)、血管進(jìn)行了重新連接，尸體手術(shù)共花費(fèi)了18個(gè)小時(shí)[3]。卡納維羅在媒體上的發(fā)言及兩人發(fā)表的論文中都提及下一步將在擁有心跳的腦死亡器官捐獻(xiàn)者與一位合適的活體患者身上完整復(fù)制這一“排練”(rehearsal)[3]。

無(wú)論是活體或尸體CSA，均受到科學(xué)和倫理學(xué)的雙重質(zhì)疑[4]。本文結(jié)合上述案例，對(duì)其面臨的倫理學(xué)問(wèn)題進(jìn)行探索性分析，討論是否應(yīng)允許開(kāi)展尸體CSA研究？是否應(yīng)允許實(shí)施活體CSA？

2 尸體頭身連接術(shù)的倫理學(xué)問(wèn)題

對(duì)于尸體CSA，涉及兩個(gè)重要的倫理問(wèn)題：尸體的獲取是否獲得了逝者生前或其家屬有效的知情同意？尸體及其器官作為稀缺資源應(yīng)如何分配？

2.1 有效的知情同意

關(guān)于尸體移植，據(jù)已發(fā)表的論文來(lái)看，研究者獲得了腦死亡患者(D)家屬的書(shū)面知情同意，明確將遺體用于該次研究，而頭部捐獻(xiàn)者生前是否給出了明確的知情同意并未提及。此外，研究者稱(chēng)該研究獲得了有關(guān)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并指出該研究獲得了有關(guān)基金和部門(mén)的資助[3]。

患者或其家屬在知情同意書(shū)上簽字并不意味著研究獲得了有效的知情同意，而倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研究實(shí)施不等于研究能得到倫理學(xué)辯護(hù)。由于筆者不清楚知情同意書(shū)的細(xì)節(jié)及倫理委員會(huì)的審查細(xì)節(jié)，在此只對(duì)知情同意和審查過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題進(jìn)行論述。首先是知情同意問(wèn)題，一個(gè)有效的知情同意應(yīng)當(dāng)包含四個(gè)要素，信息的告知、信息的理解、同意的能力和自愿的同意。

第一，捐獻(xiàn)者本人在生前是否被告知死后遺體可能被用于研究，以及是否會(huì)用于富有爭(zhēng)議的CSA研究？此外，其研究成果是否會(huì)發(fā)布在媒體上，以及如何保護(hù)死者及其家屬的隱私等？如果患者本人生前未表達(dá)其意愿，以上信息是否已告知其家屬？

通常遺體捐獻(xiàn)時(shí)知情同意只提及未來(lái)將用于教學(xué)或/和科研，不會(huì)說(shuō)明具體用途，其原因包括這些行為不會(huì)對(duì)死者本人造成傷害，包括對(duì)其死后名譽(yù)的傷害，并且也不會(huì)傷害到死者家屬。但如果尸體的用途可能對(duì)死者或其家屬造成名譽(yù)上的傷害，或家屬的隱私有被暴露風(fēng)險(xiǎn)且因此對(duì)家屬的心理和精神產(chǎn)生傷害，則應(yīng)當(dāng)明確尸體的具體用途，無(wú)論是用于教學(xué)、研究或其他目的。

此外，在獲取知情同意時(shí)研究人員或醫(yī)務(wù)人員是否將足夠的信息傳遞給患者家屬？我國(guó)目前推行的公民逝世后器官捐獻(xiàn)政策中，患者或其家屬(在患者未明確拒絕捐獻(xiàn)的前提下)可以選擇捐獻(xiàn)器官用于移植手術(shù)以挽救其他患者。他們可在遺體捐獻(xiàn)用于研究和捐獻(xiàn)器官救治真實(shí)患者之間進(jìn)行選擇，而不是僅提供給他們一種選項(xiàng)。如果家屬未獲知這些信息而做出捐獻(xiàn)遺體用于研究的決定，該知情同意應(yīng)當(dāng)被視為無(wú)效。

第二，患者生前或死后家屬是否具有理解這些信息的能力，以及研究人員在表達(dá)這些信息時(shí)是否使用了患者或其家屬能夠理解的語(yǔ)言？如果使用專(zhuān)業(yè)性的語(yǔ)言，例如“我們會(huì)使用電擊和PEG對(duì)遺體的血管、神經(jīng)、脊髓進(jìn)行連接融合”，而非“我們會(huì)對(duì)遺體頭部進(jìn)行切割，并將其通過(guò)手術(shù)將其連接到另一具尸體的去頭軀體之上”，患者或家屬很難理解遺體具體被如何使用，即如果他們所作出的決定是基于對(duì)關(guān)鍵信息的不理解甚至是誤解，則該知情同意應(yīng)被視為無(wú)效。

第三，同意的能力指?jìng)€(gè)體是否具有作出自主判斷的能力。如患者不具有，例如患者處于腦死亡狀態(tài)，則決定由其家屬做出代理同意。代理同意應(yīng)當(dāng)符合患者的最佳利益，且在不違背患者的意愿的同時(shí)，遵守法律和倫理原則。

第四，自愿的同意。無(wú)論遺體捐獻(xiàn)或器官捐獻(xiàn)，我國(guó)現(xiàn)行法律和倫理學(xué)原則都要求自愿無(wú)償。這要求捐贈(zèng)者本人或其家屬在做出決定時(shí)是自愿的，未受到脅迫、引誘或其他外部壓力變相脅迫其捐獻(xiàn)。例如，在家屬作出同意捐獻(xiàn)的決定前，告知家屬如果他們同意捐獻(xiàn)則會(huì)減免患者入院治療期間的醫(yī)療費(fèi)，甚至給予患者家屬一定金額的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這可能會(huì)對(duì)患者家屬構(gòu)成引誘或變相脅迫，使其作出非自愿決定。

以上四點(diǎn)是研究人員在獲取知情同意以及倫理委員會(huì)審查時(shí)都應(yīng)注意的關(guān)鍵因素。如果本次尸體移植研究未滿(mǎn)足這些倫理學(xué)要求，即使患者或其家屬在知情同意書(shū)上簽字，也應(yīng)被視為無(wú)效。

2.2 稀缺醫(yī)療資源分配

人類(lèi)遺體和器官，目前仍舊是稀缺的醫(yī)療資源。此次尸體CSA手術(shù)，其中軀體捐獻(xiàn)人D為腦死亡后捐獻(xiàn)，對(duì)于D而言，如果家屬同意捐獻(xiàn)器官用于其他器官衰竭患者進(jìn)行器官移植，極有可能救治數(shù)位瀕臨死亡的患者。但本次研究中，D的遺體連同其器官被家屬捐贈(zèng)用于尸體CSA研究，如果從效用論出發(fā)進(jìn)行分析，將器官捐獻(xiàn)給數(shù)個(gè)活生生等待移植的患者，或整個(gè)遺體捐獻(xiàn)用于尸體CSA研究，顯然前者的效用要遠(yuǎn)大于后者。當(dāng)然人們可能會(huì)反駁，尸體CSA研究可能會(huì)獲得重大醫(yī)學(xué)突破，有助于脊髓損傷患者的治療。但就目前的科學(xué)證據(jù)來(lái)看，這些技術(shù)還十分不成熟，相關(guān)實(shí)驗(yàn)應(yīng)首先在動(dòng)物身上開(kāi)展，而不是在技術(shù)仍處于初級(jí)階段時(shí)便使用十分珍貴和稀缺的人體器官資源用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可替代的研究。因此，尸體CSA研究本身是否應(yīng)當(dāng)開(kāi)展值得商榷。

如果將本次研究作為器官捐獻(xiàn)進(jìn)行討論的話，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法規(guī)和政策[5]，尸體器官捐獻(xiàn)應(yīng)遵循自愿無(wú)償原則，不應(yīng)指定捐獻(xiàn)。因此研究人員使用本可以救治多名患者的器官，去開(kāi)展目前看似并無(wú)很高科學(xué)價(jià)值的CSA尸體研究，在倫理學(xué)上不但有失公正和效用，更不合規(guī)，甚至是違法的[5]。

3 活體“頭移植”的倫理學(xué)問(wèn)題

對(duì)于活體CSA，我們主要圍繞以下四個(gè)問(wèn)題展開(kāi)分析：風(fēng)險(xiǎn)/受益、患者自主性、稀缺資源公正分配、同一性問(wèn)題。

3.1 風(fēng)險(xiǎn)/受益

對(duì)于活體CSA當(dāng)下是否應(yīng)當(dāng)開(kāi)展，一個(gè)重要的倫理學(xué)問(wèn)題便是風(fēng)險(xiǎn)/受益比。

首先是手術(shù)目前存在的風(fēng)險(xiǎn)及可能帶來(lái)的傷害。目前該手術(shù)仍存在如下問(wèn)題尚未解決：①未實(shí)現(xiàn)良好的脊髓功能恢復(fù)；②如何維持切割后等待移植的頭部血流供應(yīng)；③移植排斥反應(yīng)如何及應(yīng)對(duì)策略不詳；④術(shù)后存活時(shí)間極短，以分鐘、小時(shí)或天為單位計(jì)算(無(wú)證據(jù)表明移植后可長(zhǎng)期存活)；⑤移植后對(duì)患者心理上可能造成巨大傷害[6]。

如果說(shuō)此類(lèi)手術(shù)的適應(yīng)證為癱瘓的患者，他們的期望是通過(guò)手術(shù)改善生活質(zhì)量，可以支配軀體活動(dòng)，使軀體具有感知力等[7]。但是，就目前的科學(xué)證據(jù)而言，手術(shù)無(wú)法修復(fù)脊髓功能[8-9]，對(duì)這些患者而言，在脊髓修復(fù)沒(méi)有得到很好解決的前提下，實(shí)施手術(shù)意味著不但要花費(fèi)巨大的經(jīng)濟(jì)成本，并且癱瘓狀態(tài)不會(huì)改善。此外，手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥且移植排斥反應(yīng)仍未得到妥善解決，即使服用現(xiàn)有抗排斥反應(yīng)藥物，其用量可能將遠(yuǎn)超現(xiàn)有器官移植的使用量，是否能夠控制排斥反應(yīng)暫不考慮，而患者可能難以耐受其藥物副作用[10]。癱瘓患者不但無(wú)法得到治愈或治療，甚至可能會(huì)死在手術(shù)臺(tái)上，即使手術(shù)后存活，其生活質(zhì)量也會(huì)遠(yuǎn)低于術(shù)前狀態(tài)。

一些人認(rèn)為CSA的適應(yīng)證還包括除腦部疾病以外的任何危及生命的疾病，例如癌癥、嚴(yán)重肢體殘疾、嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病等。但即使我們不爭(zhēng)論這些適應(yīng)證是否合理，就目前該技術(shù)的安全性和有效性而言，其風(fēng)險(xiǎn)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于受益。對(duì)于這些患者而言，如果不做該手術(shù)，他們的生存周期會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于接受手術(shù)的長(zhǎng)度，且生活質(zhì)量也未必較手術(shù)后差，更何況患者如果死亡，又何談生活質(zhì)量和生命的存在與否。

兩位研究者將CSA與心臟移植進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為心臟移植在當(dāng)時(shí)也備受爭(zhēng)議，但最終被人們所接受。但是，CSA不同于心臟移植，就風(fēng)險(xiǎn)/受益分析而言，心臟衰竭的患者如果不進(jìn)行心臟移植，患者的生存周期將十分短暫，即他們的醫(yī)療緊急度極高，并且即使因心臟移植失敗而死亡，他們?cè)谏L(zhǎng)度上的損失小于CSA。目前，無(wú)論是癱瘓患者還是癌癥或其他所謂的符合CSA適應(yīng)證，甚至希望“延長(zhǎng)壽命”的人，首先其醫(yī)療緊急度普遍沒(méi)有心臟移植高，這意味著即使這些人不進(jìn)行CSA，他們?nèi)钥梢源婊詈荛L(zhǎng)時(shí)間，并且這個(gè)長(zhǎng)度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于進(jìn)行手術(shù)后的生命長(zhǎng)度。因?yàn)橐阅壳暗募夹g(shù)考量，患者在術(shù)中死亡或術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死亡的概率極大，且死前的這段時(shí)間患者處于疼痛、痛苦或無(wú)意識(shí)狀態(tài)，而這對(duì)于患者的傷害和風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其可能獲得的微乎其微的受益。

有學(xué)者指出，CSA將使患者體驗(yàn)到嚴(yán)重頭身不一致性，并導(dǎo)致患者精神錯(cuò)亂甚至死亡[10]。例如難以適應(yīng)一具完整的不同的軀體。此類(lèi)情況在人臉移植后有報(bào)道出現(xiàn)，包括身份認(rèn)同的混亂[11]。

CSA對(duì)患者心理身份認(rèn)知的影響可能與其他移植存在顯著差異。

第一，移植百分比的巨大不同。與心、肝、腎等臟器的移植不同的是，CSA患者接受的是除頭部以外的一整具軀體。例如之前軀體捐獻(xiàn)者的行動(dòng)，如犯罪、流產(chǎn)或舞蹈等，可能會(huì)引發(fā)患者對(duì)于責(zé)任和身體所有權(quán)的困惑[12]。

第二，根據(jù)目前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)看，CSA的存活期以分鐘、小時(shí)或數(shù)天來(lái)計(jì)算，因此我們可以合理的推斷如果現(xiàn)在開(kāi)展活體CSA手術(shù)，嚴(yán)重失敗的可能性極高，并將最終導(dǎo)致患者死亡?；颊呒捌浼覍偈欠衲軌驈男睦砩铣惺苓@一極低生存率的事實(shí)需要被慎重考慮。

第三，即使患者術(shù)后存活，但脊髓并未成功連接，患者將面對(duì)(繼續(xù))終身癱瘓的現(xiàn)實(shí)及一系列生活質(zhì)量和心理問(wèn)題。

一些學(xué)者認(rèn)為，即使手術(shù)的有效性和安全性已經(jīng)達(dá)到科學(xué)共同體的認(rèn)可，但在開(kāi)展臨床實(shí)驗(yàn)(這里使用“實(shí)驗(yàn)”而非“試驗(yàn)”，其中重要原因在于該研究的風(fēng)險(xiǎn)極高但受益概率低，提示研究人員和受試者研究的風(fēng)險(xiǎn))之前，必須妥善解決這些手術(shù)所帶來(lái)的心理問(wèn)題[13-14]。

應(yīng)先開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)解決上述重要科學(xué)問(wèn)題后，再考慮是否應(yīng)當(dāng)開(kāi)展人類(lèi)活體實(shí)驗(yàn)[1,8-9,15-16]。從現(xiàn)有證據(jù)看，當(dāng)前CSA的安全性和有效性極低，活體實(shí)驗(yàn)將對(duì)個(gè)體造成極大傷害，從風(fēng)險(xiǎn)/受益分析可以得出當(dāng)前不應(yīng)開(kāi)展任何活體CSA手術(shù)，這也是《紐倫堡法典》及《赫爾辛基宣言》等國(guó)際倫理學(xué)準(zhǔn)則所要求的[17-18]。

3.2 自主性

涉及人類(lèi)受試者的生物醫(yī)學(xué)研究，獲得受試者的知情同意是必要的。但對(duì)于目前的CSA手術(shù)而言，獲得有效的知情同意幾乎是不可能的[14]。目前并不存在某個(gè)確定的科研計(jì)劃，且基于確鑿及令人信服的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，故患者無(wú)法認(rèn)識(shí)到CSA的真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于那些所謂符合手術(shù)適應(yīng)證的患者(主要為高位截癱嚴(yán)重脊髓損傷者，但不排除其他危重疾病患者)，他們清楚地知道目前無(wú)法被治愈，故他們可能會(huì)不顧一切地尋求任何治愈方法，并對(duì)那些未經(jīng)驗(yàn)證和缺乏科學(xué)證據(jù)支持的研究抱有不切實(shí)際的期望。而這種絕望可能使個(gè)體暴露在CSA實(shí)驗(yàn)巨大的已知和未知風(fēng)險(xiǎn)之中。

由一個(gè)絕望或?yàn)l死患者做出的關(guān)于手術(shù)實(shí)驗(yàn)的同意并不符合研究倫理(除非這一實(shí)驗(yàn)是其唯一提升生活質(zhì)量和生存的希望，但就目前的科學(xué)證據(jù)而言，CSA手術(shù)并不滿(mǎn)足這一條件)，它既不會(huì)使受試者恢復(fù)脊髓功能，也無(wú)法延長(zhǎng)患者生命，且有極大的可能降低患者生活質(zhì)量和生命長(zhǎng)度。當(dāng)前開(kāi)展這類(lèi)活體實(shí)驗(yàn)是對(duì)脆弱患者的剝削[6]，倫理審查委員會(huì)應(yīng)拒絕批準(zhǔn)研究。

3.3 分配公正問(wèn)題

在本次事件中，軀體的供者(D)為腦死亡患者，即他的大腦功能已經(jīng)不可逆的喪失，而人之所以為人的特殊規(guī)定性就在于其具有意識(shí)經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?，而這種能力的物質(zhì)基礎(chǔ)在于腦部功能，對(duì)于D而言大腦功能的喪失意味著他作為人已經(jīng)死亡了。對(duì)于腦死亡患者而言，其心臟、肺臟、腎臟、胰腺等器官仍處于活性狀態(tài)，這些器官如果用于器官移植手術(shù)可以救治數(shù)位瀕臨死亡的患者。因此，包括中國(guó)在內(nèi)的一些國(guó)家都會(huì)在征得患者本人和/或其家屬同意的前提下，摘取器官用于救治其他器官衰竭的患者。

如果將這些器官連同該患者的軀體用于活體CSA手術(shù)，這意味著腦死亡者體內(nèi)的眾多器官只用于救治一位患者，與救治多位等待器官移植的患者相比，從效用論出發(fā)顯然后者更佳。此外，如果考慮醫(yī)療緊急度優(yōu)先原則[19]，脊髓損傷患者的緊急度要小于不接受器官移植會(huì)在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)死亡的患者，就目前的器官移植水平而言，后者接受移植的成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于前者CSA的成功率，后者在生命質(zhì)量和預(yù)期壽命上都會(huì)有質(zhì)的提升。

因此，就目前CSA的安全性和有效性而言，將捐獻(xiàn)器官用于器官移植手術(shù)而非CSA更符合公正原則。

3.4 同一性

CSA涉及倫理學(xué)中一個(gè)根本性的問(wèn)題，即人的同一性。是什么因素使得隨著時(shí)間的推移某個(gè)人仍舊是同一個(gè)人，是心理上對(duì)于自我認(rèn)知的連貫性？還是貯存在頭腦中的記憶？CSA是否會(huì)改變個(gè)體的同一性？

如果我們將A的頭換到已被判定腦死亡的B的軀體之上，這一個(gè)體是否還是A？還是B？或者成為某一新的個(gè)體C？通常我們認(rèn)為人的特殊規(guī)定性在于意識(shí)經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?，而這些都直接受大腦支配，故默認(rèn)情況下我們可認(rèn)為移植手術(shù)后的患者應(yīng)是A，而非B。但是，如果有科學(xué)證據(jù)表明，A移植到B的軀體之上后同一性發(fā)生巨大改變，如在換臉手術(shù)后可能出現(xiàn)的身份認(rèn)同問(wèn)題，我們必須思考是否應(yīng)當(dāng)允許此類(lèi)手術(shù)。

這類(lèi)似于20世紀(jì)各國(guó)對(duì)克隆人的討論，克隆在技術(shù)上的成熟度要遠(yuǎn)超CSA，但包括中國(guó)在內(nèi)的許多國(guó)家都禁止生殖性克隆[20]，其中重要的原因之一便是“同一性”問(wèn)題，這一新個(gè)體的生存意義何在？就目前技術(shù)的安全性和有效性極低的前提下，無(wú)論同一性是否發(fā)生改變，活體實(shí)驗(yàn)都無(wú)法得到倫理學(xué)辯護(hù)。

就目前的技術(shù)安全性和有效性而言，筆者認(rèn)為不應(yīng)允許開(kāi)展人類(lèi)活體CSA臨床研究和應(yīng)用。即使該技術(shù)的安全性和有效性獲得可靠科學(xué)證據(jù)支持，在開(kāi)展研究前必須對(duì)其中存在的倫理學(xué)問(wèn)題進(jìn)行充分的討論，在獲得倫理學(xué)論證的基礎(chǔ)之上考量是否應(yīng)當(dāng)開(kāi)展研究。最后，為減少和避免類(lèi)似事件的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)倫理委員會(huì)的能力建設(shè)，保護(hù)患者和受試者健康福祉的同時(shí)，避免使國(guó)外科學(xué)家將中國(guó)視為具有巨大倫理爭(zhēng)議之技術(shù)的“實(shí)驗(yàn)田”。