右美托咪定對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣AECOPD患者鎮(zhèn)靜的安全性及有效性研究

俞國(guó)峰+應(yīng)利君

[摘要] 目的 評(píng)估右美托咪定對(duì)慢性阻塞性肺部疾病急性發(fā)作期患者需要使用無(wú)創(chuàng)通氣支持下鎮(zhèn)靜的安全性及有效性。 方法 選取2015年3月～2017年2月我院入住重癥醫(yī)學(xué)科的AECOPD并需要無(wú)創(chuàng)通氣支持的患者64例，隨機(jī)分為右美托咪定組和對(duì)照組，每組32例，兩組均給予無(wú)創(chuàng)通氣和常規(guī)治療，右美托咪定組予右美托咪定維持量（0.2～0.7）μg/（kg·h），維持RASS評(píng)分-1～+1分，比較兩組患者0 h、6 h、12 h、24 h、48 h的氧合指數(shù)、二氧化碳分壓、平均動(dòng)脈壓、心率。并比較兩組患者的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣率、ICU住院時(shí)間及譫妄的發(fā)生率及患者28 d生存率，觀察右美托咪定組有無(wú)戒斷癥狀。 結(jié)果 右美托咪定組6 h后二氧化碳明顯較對(duì)照組下降（P<0.05），24 h后氧合明顯較對(duì)照組改善（P<0.05），6 h、12 h平均動(dòng)脈壓較對(duì)照組下降（P<0.05），心率6 h后均較對(duì)照組明顯下降（P<0.05），但無(wú)明顯心動(dòng)過(guò)緩。右美托咪定組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、留住ICU時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P<0.05），有創(chuàng)通氣率及譫妄發(fā)生率降低，有顯著差異（P<0.05）。右美托咪定組無(wú)明顯戒斷癥狀發(fā)生，兩組患者的28 d生存率無(wú)明顯差異。 結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣支持顯著改善AECOPD患者氧合，減少機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間，減少插管率及譫妄發(fā)生率，且安全性較高。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；慢性阻塞性肺病急性發(fā)作；無(wú)創(chuàng)通氣；鎮(zhèn)靜

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）35-0086-03

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of dexmedetomidine on sedation of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients requiring noninvasive ventilation. Methods A total of 64 acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients requiring noninvasive ventilation who were admitted in the Department of Intensive Care Unit in our hospital from March 2015 to February 2017 were randomly divided into dexmedetomidine group and control group，with 32 cases in each group. The patients in two groups were given noninvasive ventilation and conventional treatment. The dexmedetomidine group was given the dexmedetomidine with the maintenance dose of （0.2-0.7）μg/（kg·h）， maintaining RASS score -1-+1 points. The oxygenation index， carbon dioxide partial pressure， mean arterial pressure and heart rate were compared between the two groups at 0 h， 6 h， 12 h， 24 h and 48 h. And the noninvasive mechanical ventilation time， invasive ventilation rate， ICU hospitalization time and the incidence of delirium and 28-day survival rate of patients between the two groups were compared. And it was observed that whether there were withdrawal symptoms of the dexmedetomidine group. Results The carbon dioxide in the dexmedetomidine group was significantly lower than that of the control group after 6 hours of treatment（P<0.05）. The oxygenation was significantly better than that in the control group after 24 hours of treatment（P<0.05）. The mean arterial pressure at 6 h and 12 h was lower than that of the control group（P<0.05）. The time of noninvasive mechanical ventilation and ICU hospitalization in the dexmedetomidine group was significantly lower than that in the control group. The rates of invasive ventilation and delirium in the dexmedetomidine group were lower than that in the control group（P<0.05）， and there was significant difference（P<0.05）. There were no obvious withdrawal symptoms in the dexmedetomidine group. There was no significant difference in the 28-day survival rate between the two groups. Conclusion The combination of dexmedetomidine and noninvasive mechanical ventilation can significantly improve oxygenation， reduce the time of mechanical ventilation and ICU stay time in patients with AECOPD， which reduces the rate of intubation and the incidence of delirium， with high safety.endprint

[Key words] Dexmedetomidine；Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Noninvasive ventilation；Sedation

慢性阻塞性肺部疾病急性發(fā)作（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是常見危重病之一，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用可以使很大一部分AECOPD患者免于氣管插管。而患者入院后因呼吸衰竭，往往表現(xiàn)煩躁，不能配合治療、機(jī)械通氣時(shí)人機(jī)對(duì)抗，其能量消耗增加。而從導(dǎo)致呼吸機(jī)治療難度較大，發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)增高，甚至出現(xiàn)患者自行拔管，直接威脅患者的生命安全[1]。鹽酸右美托咪定注射液（dexmedetomidime）是新一代高選擇性激動(dòng)人體廣泛分布的α2-腎上腺素受體，通過(guò)作用于大腦、脊髓和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的α2 腎上腺素能受體，產(chǎn)生可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性等臨床效果[2]。但右美托咪定存在心率減慢及低血壓和戒斷癥狀等不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用。本文就右美托咪定對(duì)AECOPD需要使用無(wú)創(chuàng)通氣支持患者鎮(zhèn)靜的有效性及安全性進(jìn)行探討研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2017年2月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科的AECOPD并需要無(wú)創(chuàng)通氣治療的患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD診斷[3]，且符合無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)證[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、呼吸微弱、排痰無(wú)力、嚴(yán)重的器官功能不全（上消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或嚴(yán)重腹脹[2]；緩慢型心律失常、心力衰竭、有吸毒或藥物依賴史者。64例患者使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成右美托咪定組和對(duì)照組，每組32例，兩組患者年齡、性別構(gòu)成、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）比較均無(wú)明顯差異（P<0.05）。見表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

兩組患者均參照AECOPD指南給予抗感染、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療加用無(wú)創(chuàng)通氣治療。右美托咪定組加用右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，應(yīng)用右美托咪定針劑，200 μg化成50 mL靜脈微泵維持，速度為（0.2～0.7）μg/（kg·h）維持，每半小時(shí)進(jìn)行RASS評(píng)分，以維持 RASS評(píng)分-1～+1分為目標(biāo)來(lái)調(diào)整劑量。

1.2.1監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)兩組患者0 h、6 h、12 h、24 h、48 h的氧合指數(shù)、二氧化碳分壓、平均動(dòng)脈壓、心率、并記錄兩組患者的無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣率、ICU住院時(shí)間、譫妄發(fā)生率及28 d生存率，觀察右美托咪定組有無(wú)戒斷癥狀。其中氣管插管指征：意識(shí)障礙加重；氣道保護(hù)能力喪失；CO2潴留加重，氧合下降；RR<8次/min或比基礎(chǔ)下降>25%，HR<50次/min或基礎(chǔ)水平30%；MAP<70 mmHg 或低于基礎(chǔ)水平30%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，各組間及組內(nèi)計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較

兩組在無(wú)創(chuàng)通氣6 h后二氧化碳分壓均較入院時(shí)明顯下降，且右美托咪定組6 h后二氧化碳分壓較對(duì)照組明顯下降（P<0.05）。無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用12 h后氧合指數(shù)均明顯好轉(zhuǎn)，但24 h后右美托咪定組較對(duì)照組氧合明顯改善（P<0.05）。平均動(dòng)脈壓和心率比較：兩組治療6 h后平均動(dòng)脈壓均較前下降（P<0.05），但24 h、48 h平均動(dòng)脈壓右美托咪定組和對(duì)照組比較無(wú)明顯下降（P>0.05）。心率6 h后均較對(duì)照組明顯下降（P<0.05），右美托咪定組48 h心率為（86.45±7.93）次/分，無(wú)明顯心動(dòng)過(guò)緩。見表2。

2.2無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣率、譫妄發(fā)生率、留住ICU時(shí)間、28 d生存率比較

右美托咪定組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間明顯較對(duì)照組通氣時(shí)間縮短[（70.7±8.8）h vs （91.5±8.6）h]（P<0.05）。右美托咪定組留住ICU時(shí)間明顯少于對(duì)照組[（7.5±2.8）d vs（9.6±2.7）d]（P<0.05）。兩組患者有創(chuàng)通氣率分別為21.8%、37.5%，譫妄發(fā)生率分別為15.6%、6.3%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3），右美托咪定組無(wú)戒斷癥狀發(fā)生，右美托咪定組和對(duì)照組28 d生存率均為95%，兩組比較無(wú)差異。

3 討論

隨著危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者往往存在明顯的呼吸抑制、低血壓、咳嗽困難、神志改變等，在患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)比較危險(xiǎn)[5]。理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)對(duì)于AECOPD患者無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，如保留患者吞咽、咳嗽、談話功能，避免了氣管插管的并發(fā)癥，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖及丙泊酚要解除患者生理心理的應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，抑制躁動(dòng)，使患者處于舒適和安靜的狀態(tài)下，又不能抑制呼吸心血管神經(jīng)中樞及比較重要的生理反射功能，如咳嗽反射等。因?yàn)橛颐劳羞涠ň哂心軌蛱峁┻m當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，而不影響通氣功能，易被喚醒等優(yōu)點(diǎn)，已被美國(guó)食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)作為鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用于ICU病房[6]。有學(xué)者提出的eCASH概念提倡在ICU早期使用最小劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜改善患者的預(yù)后，減少譫妄的發(fā)生[7]。近年來(lái)甚至對(duì)于ARDS患者均提倡早期使用淺鎮(zhèn)靜，以右美托咪定為主，以減少ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用等[8]。

在有效性方面，本研究結(jié)果表明，右美托咪定組在改善氧合及二氧化碳分壓明顯較對(duì)照組改善明顯，可能與使用右美托咪定鎮(zhèn)靜后，能較大地提高了患者依從性和耐受性，從而減輕生理心理應(yīng)激反應(yīng)，繼而減少人機(jī)對(duì)抗、減少機(jī)體氧耗及呼吸肌做功，同時(shí)又不會(huì)因?yàn)殒?zhèn)靜過(guò)深而抑制呼吸驅(qū)動(dòng)力有關(guān)[9]。也可能與本實(shí)驗(yàn)?zāi)茌^高維持穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)相關(guān)。實(shí)驗(yàn)還表明，右美托咪定組能明顯縮短AECOPD患者無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間，減少有創(chuàng)通氣率，與較好改善患者氧合，提高通氣質(zhì)量等有關(guān)，進(jìn)而減少留住ICU時(shí)間。譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動(dòng)為特點(diǎn)[10]。右美托咪定組譫妄發(fā)生率較對(duì)照組減少，與右美托咪定的藥理學(xué)有關(guān)，右美托咪定在大腦中的主要作用點(diǎn)為藍(lán)斑核，藍(lán)斑核在喚醒與自律活動(dòng)的調(diào)節(jié)中起著非常重要的作用，它會(huì)通過(guò)多個(gè)點(diǎn)的投射來(lái)起作用包括促進(jìn)睡眠核及自主神經(jīng)細(xì)胞核，從而起到非常關(guān)鍵的作用。右美托咪定通過(guò)抑制從藍(lán)斑核中所釋放出來(lái)的去甲腎上腺素來(lái)抑制警惕性與交感神經(jīng)活動(dòng)而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[11]。同時(shí)右美托咪定能夠保持一種自然的睡眠模式，期間患者會(huì)很容易被喚醒，減少認(rèn)知功能損傷，能較高配合每日喚醒。目前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南以把右美托咪定作為抗譫妄的主要藥物，可以降低譫妄的發(fā)生率及嚴(yán)重程度[12]。endprint

在安全性方面，前期臨床試驗(yàn)表明，右美托咪定的半衰期為6 min，清除半衰期約為2 h。因此它具有起效快速，代謝分布快速，可控性較強(qiáng)且穩(wěn)定的特點(diǎn)[13]。右美托咪定抑制交感神經(jīng)活動(dòng)是通過(guò)劑量依賴性的方式，減少兒茶酚胺，這種物質(zhì)會(huì)引起心率與心輸出量下降，但是平均動(dòng)脈壓，肺動(dòng)脈壓與血管阻力顯示雙相反應(yīng)一開始會(huì)隨著劑量的增加而降低，而后面則會(huì)增加[14，15]。國(guó)外報(bào)道小劑量右美托咪定（0.25～1.00 μg/kg）或低血漿濃度0.6～1.0 ng/mL導(dǎo)致低血壓的發(fā)生率為13%～16%[16-18]。而本研究表明，適當(dāng)劑量的右美托咪定對(duì)心率有明顯影響，明顯較對(duì)照組心率減慢，但無(wú)明顯心動(dòng)過(guò)緩，而平均動(dòng)脈壓在前期（6 h，12 h）較對(duì)照組下降，但后期（24 h，48 h）無(wú)明顯下降。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，只有當(dāng)用藥量為負(fù)荷劑量與高劑量[>0.7 μg/（kg·h）]時(shí)才會(huì)增加心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)，此外，它與需要進(jìn)行治療的低血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加也無(wú)關(guān)[11]。在近期的國(guó)內(nèi)外研究中也提示在危重患者中，持續(xù)輸注右美托咪定心率有所下降，但血壓均無(wú)明顯的波動(dòng)[19-21]。

綜上所述，適當(dāng)?shù)挠颐劳羞涠ń谱匀凰叩逆?zhèn)靜，無(wú)明顯呼吸抑制，使機(jī)體充分休息，提高無(wú)創(chuàng)通氣的成功率和有效性，減少留住ICU時(shí)間，降低譫妄發(fā)生率。在有效鎮(zhèn)靜劑量且密切監(jiān)測(cè)下無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，安全有效。

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（收稿日期：2017-10-11）endprint