CBCT在不同根管內(nèi)容物情況下對(duì)根管壁厚度測(cè)量的研究

梁向陽 陳樹珍 李春年 代鑫鵬 孔晶晶 張 揚(yáng)

牙體牙髓病是口腔疾病的常見病和多發(fā)病，目前，臨床上對(duì)于有嚴(yán)重牙體牙髓疾病的患牙，通常需要在根管治療后行樁核冠修復(fù)，以恢復(fù)牙齒的正常形態(tài)和功能，但在修復(fù)治療后常常出現(xiàn)因牙根折斷而導(dǎo)致治療失敗的病例，其主要是由于樁道預(yù)備后，剩余牙體硬組織量減少，牙齒的抗折強(qiáng)度降低所導(dǎo)致的[1，2]。其中，醫(yī)源性損害是造成牙體硬組織量減少的一個(gè)重要原因。常用的根管壁厚度測(cè)量方法有X線片法及CBCT法，傳統(tǒng)的X線片法為二維成像，圖像難免會(huì)失真，給臨床操作帶來諸多不便。而CBCT可顯示三維方向的斷層影像，可以根據(jù)臨床需要顯示曝光范圍內(nèi)任意部位、任意方向的斷層影像，在牙體牙髓病診斷和治療效果評(píng)定方面的應(yīng)用都得到迅速發(fā)展[3]。本實(shí)驗(yàn)擬通過應(yīng)用CBCT檢測(cè)根管內(nèi)容物分別為根充糊劑熱牙膠、纖維樁、純鈦樁的情況下根管壁的厚度，為臨床上精準(zhǔn)應(yīng)用CBCT提供參考。

資料和方法

1.材料及儀器

牙膠尖（登士柏公司，美國），A-H plus（登士柏公司，美國），ParaPost玻璃纖維樁、純鈦樁（Coltene齒科，瑞士），ProTaper機(jī)用鎳鈦器械（登士柏公司，美國），電動(dòng)馬達(dá)（登士柏公司，美國），P型擴(kuò)孔鉆、金剛砂車針（MANI公司，日本），CBCT（KaVo 3D eXam，美國），游標(biāo)卡尺（桂林量具刃具廠，中國）。

2.實(shí)驗(yàn)方法

（1）離體牙的收集：收集在河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科因正畸需要拔除的新鮮前磨牙50顆，去凈牙齒周圍的牙石及牙周膜等軟組織，戊二醛消毒，4℃ 0.9%生理鹽水保存?zhèn)溆谩?/p>

納入標(biāo)準(zhǔn)：牙齒發(fā)育完成，牙釉質(zhì)表面顏色及形態(tài)正常，未經(jīng)任何治療；10倍放大鏡觀察，未見牙體組織隱裂及劃痕。

排除情況：牙釉質(zhì)表面顏色及形態(tài)異常，表面有隱裂等牙體硬組織疾患。

（2）實(shí)驗(yàn)分組：將50顆離體牙隨機(jī)分為5組（n＝10），A組：正常根管組；B組：根管預(yù)備組；C組：根管充填組；D組：纖維樁組；E組：純鈦樁組。

（3）標(biāo)本制作：將所有離體牙做好標(biāo)記，用砂盤沿釉牙骨質(zhì)界處截?cái)啵?℃ 0.9%生理鹽水保存?zhèn)溆谩?/p>

（4）標(biāo)本處理：A組：對(duì)根管不處理，根管口用玻璃離子水門汀封閉；B組：將標(biāo)本常規(guī)揭頂、拔髓，EDTA潤滑根管，使用10#K型擴(kuò)大針疏通根管，確定工作長度，ProTaper機(jī)用鎳鈦器械常規(guī)預(yù)備根管，5.25%NAClO蕩洗根管，拭干根管，根管口用玻璃離子水門汀封閉；C組：常規(guī)根管預(yù)備（同B組）后，導(dǎo)入A-H plus根管糊劑后，熱牙膠垂直加壓充填根管，根管口用玻璃離子水門汀封閉；

D組：根管充填（同C組）后，使用P鉆進(jìn)行常規(guī)預(yù)備，再采用Parapost纖維樁配套根管擴(kuò)孔鉆預(yù)備至統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（約為1.4mm），制備深度約為7mm，且根尖封閉約保留4mm。常規(guī)試樁，采用Parapost配套樹脂粘接劑完成纖維樁粘接，根管口用玻璃離子水門汀封閉；E組：根管充填（同C組）后，使用P鉆進(jìn)行常規(guī)預(yù)備，制備深度約為7mm，且根尖封閉約保留4mm，常規(guī)試樁，使用聚羧酸鋅粘接，根管口用玻璃離子水門汀封閉。

以上全部臨床操作均由同一名口腔醫(yī)師完成。

（5）觀察指標(biāo)：①CBCT測(cè)量：采用CBCT360°旋轉(zhuǎn)掃描各組標(biāo)本，條件：電壓120KV，電流5mA，曝光時(shí)間8.9秒，層厚0.3mm，視野16×13cm，將掃描結(jié)果刻盤，采用eXam Vision軟件進(jìn)行三維重建和圖像分析，在軟件中以各組標(biāo)本近遠(yuǎn)中部的中央線定位，從根尖部到釉牙骨質(zhì)界每3mm定一點(diǎn)，每側(cè)定點(diǎn)三個(gè)，測(cè)量定點(diǎn)處的根管壁厚度。影像學(xué)判定由兩名口腔影像學(xué)醫(yī)師共同完成。②游標(biāo)卡尺測(cè)量：將各組離體牙沿頰舌方向剖開，超聲清洗機(jī)清洗，選取近遠(yuǎn)中部的中央線定位，從根尖部到釉牙骨質(zhì)界每3mm定一點(diǎn)，每側(cè)定點(diǎn)三個(gè)，游標(biāo)卡尺測(cè)量定點(diǎn)處的根管壁厚度。臨床判定由兩名牙體牙髓醫(yī)師共同完成。

（6）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩種方法的測(cè)量結(jié)果采用配對(duì)t檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）。

結(jié) 果

1.剩余根管壁厚度的測(cè)量結(jié)果

游標(biāo)卡尺與CBCT測(cè)量各組根管壁厚度值（表1），統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果如下：各組標(biāo)本，分別在距根尖3mm，6mm，9mm處的根管壁厚度，使用CBCT的測(cè)量結(jié)果與游標(biāo)卡尺的測(cè)量結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。CBCT 的測(cè)量示意圖（圖1～5）。

表1 CBCT和游標(biāo)卡尺測(cè)量各組標(biāo)本的根管壁厚度值（mm，±s）

表1 CBCT和游標(biāo)卡尺測(cè)量各組標(biāo)本的根管壁厚度值（mm，±s）

游標(biāo)卡尺距根尖3 m m 距根尖6 m m 距根尖9 m m游標(biāo)卡尺距根尖3 m m 距根尖6 m m 距根尖9 m m正常根管組根管預(yù)備組根管充填組纖維樁組純鈦樁組1.0 2±0.2 0 0.9 8±0.1 8 1.4 1±0.2 0 0.7 3±0.1 1 0.5 2±0.1 0 1.0 9±0.1 2 1.2 0±0.2 3 1.6 9±0.1 7 0.9 3±0.1 1 0.6 9±0.1 7 1.5 6±0.2 1 1.3 6±0.2 3 1.9 8±0.1 9 1.2 4±0.1 6 1.0 4±0.1 4 0.9 7±0.1 5 0.9 0±0.1 3 1.3 4±0.1 4 0.7 2±0.1 9 0.4 4±0.1 5 1.0 0±0.2 0 1.2 1±0.1 5 1.7 2±0.1 7 0.9 7±0.1 1 0.6 8±0.1 3 1.4 9±0.2 3 1.3 6±0.1 6 1.9 0±0.1 3 1.2 5±0.1 5 1.0 9±0.1 5

圖1 正常根管組距根尖6mm處測(cè)量示意圖

圖2 根管預(yù)備組距根尖6mm處測(cè)量示意圖

圖3 根管充填組距根尖6mm處測(cè)量示意圖

圖4 纖維樁組距根尖6mm處測(cè)量示意圖

圖5 純鈦樁組距根尖6mm處測(cè)量示意圖

討 論

1.根管壁厚度對(duì)抗折強(qiáng)度的影響

在根管治療及樁道預(yù)備過程中都需切削一定量的根管壁，臨床上由于醫(yī)生的操作因素常常導(dǎo)致根管壁的過度切削，導(dǎo)致牙齒的抗折性降低，更容易引起根折[4，5]。劉會(huì)梅[4]等學(xué)者將45顆離體下頜第一前磨牙隨機(jī)分為9組，截冠后將根管的頸2/3預(yù)備成直徑為1.5mm的柱狀，根尖1/3預(yù)備成錐形，再使用金剛砂車針將頸2/3的根管壁分別預(yù)備成0.5mm、1mm、1.5mm的厚度，在不同錐度的紙尖引導(dǎo)下用樹脂分別重塑根冠壁形成0.04、0.06、0.08三種錐度，熱牙膠充填，對(duì)所有樣本進(jìn)行破壞性力學(xué)實(shí)驗(yàn)測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根管壁厚度因素對(duì)根管壁的抗折性具有顯著的影響，根管錐度因素對(duì)抗折性無顯著影響，且兩種因素間無交叉作用。陳君[6]等學(xué)者用萬能實(shí)驗(yàn)機(jī)測(cè)試三組根管壁厚度分別為1.00mm、0.75mm和0.50mm的牙根試件的最大載荷，采用三維有限元檢測(cè)根管壁厚度分別為常規(guī)預(yù)備后（根管壁厚1.2mm）及過度預(yù)備后剩余根管壁厚度分別為基準(zhǔn)模型的75%、50%和25%時(shí)的應(yīng)力和分布，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著根管壁厚度的減小，牙根試件的最大斷裂載荷也逐漸下降，三維有限元分析也顯示，根管壁的應(yīng)力隨著根管直徑的增大而增大。另外，段蔚泓[7]等學(xué)者對(duì)100顆單、雙根管上頜前磨牙，用不同直徑的P型鉆進(jìn)行樁道預(yù)備后，用光學(xué)顯微鏡分別測(cè)量各組牙的剩余根管壁厚度，并觀察其抗折強(qiáng)度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，P型鉆的直徑越大，其抗折強(qiáng)度越小。得出根管壁厚度與牙齒的抗折強(qiáng)度呈正相關(guān)的結(jié)論。

2.評(píng)估根管壁厚度的意義

基于根管壁厚度對(duì)牙齒抗折性能的顯著影響，因此，在根管治療和樁道預(yù)備前充分評(píng)估根管的形態(tài)和根管壁的厚度，計(jì)算預(yù)備后剩余根管壁的厚度是很有必要的，對(duì)口腔醫(yī)生正確選擇根管預(yù)備和樁道預(yù)備的器械，避免過度切削，有著重要的臨床指導(dǎo)意義[8，9]。前磨牙牙體牙髓病的發(fā)病率較高，由于前磨牙牙頸部直徑小，根管治療后直接充填或冠修復(fù)易造成牙齒折斷，臨床上絕大多數(shù)患者需行樁核冠修復(fù)，以增加牙齒的抗折強(qiáng)度[10]。前磨牙多為單根，由于發(fā)育上的特點(diǎn)，造成其根管系統(tǒng)的多樣性、復(fù)雜性，前磨牙牙根大多為橢圓形根管，近遠(yuǎn)中面常存在根面凹陷，中國人群的根面凹陷的發(fā)生率較高，約為24%[11]。此外，上頜磨牙牙根朝根分叉方向的根面上也常存在冠根方向的凹陷，有報(bào)道發(fā)生率為17～96.25%[12～14]，這些特殊的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致在根管治療及樁道預(yù)備過程時(shí)易造成根管壁過薄或根折，增加了患牙根折的風(fēng)險(xiǎn)[15～18]。因此，找到能準(zhǔn)確評(píng)估牙齒形態(tài)，精確測(cè)量特殊部位根管壁的厚度的工具，對(duì)臨床操作十分重要。

3.應(yīng)用CBCT評(píng)估根管壁厚度的優(yōu)勢(shì)

臨床操作常用的術(shù)前X線片為二維成像，受投照角度影響較大，不能準(zhǔn)確判定患牙的解剖結(jié)構(gòu)，而CBCT可從不同角度觀察牙體組織的解剖結(jié)構(gòu)，運(yùn)用相應(yīng)軟件進(jìn)行三維重建，可清晰觀察牙根的形態(tài)并且可準(zhǔn)確測(cè)量臨床所需的數(shù)據(jù)，對(duì)臨床操作有較高的指導(dǎo)意義[19]。趙楠[20]等人使用CBCT測(cè)量Mtwo和Protaper兩種鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備后，通過測(cè)量近遠(yuǎn)中根管壁的厚度從而計(jì)算根管的偏移量，評(píng)價(jià)兩種鎳鈦器械的成形能力，發(fā)現(xiàn)CBCT可在不破壞牙體組織的情況下對(duì)根管壁厚度的測(cè)量精確到微米，準(zhǔn)確性較高。Pauwels等[21]學(xué)者在口腔臨床應(yīng)用方面按投照視野大小將CBCT劃分為大、中、小視野CBCT，視野范圍越大，則體素越小，體素是CT掃描過程中能被識(shí)別的最小體積單位，體素也是決定圖像空間分辨率的關(guān)鍵因素，體素越大，空間分辨率越高。因此，與大、中視野CBCT比較，小視野CBCT空間分辨率最高，具有較高的靈敏度[22]。本實(shí)驗(yàn)采用小視野CBCT掃描實(shí)驗(yàn)標(biāo)本，通過比較CBCT測(cè)量根管壁厚度與游標(biāo)卡尺的測(cè)量結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者的測(cè)量結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示我們?cè)谂R床上可應(yīng)用CBCT準(zhǔn)確評(píng)估牙根的形態(tài)和根管壁的厚度，正確選擇器械，以減少根折的風(fēng)險(xiǎn)。

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