成肇仁從氣血水論治下肢靜脈曲張經(jīng)驗探微

昝俊杰，成肇仁

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430061)

下肢靜脈曲張是臨床常見的周圍血管病，中老年人群發(fā)病率較高，有一定職業(yè)聚集傾向。主要由于下肢靜脈壓增高、靜脈瓣功能不全、靜脈壁結(jié)構(gòu)破壞等原因?qū)е麓?、小隱靜脈主干及其分支擴張、迂曲、隆起或扭曲成團塊而形成[1]，常引起患肢乏力、酸脹、疼痛等，日久容易導(dǎo)致靜脈炎、皮炎、潰瘍、出血等并發(fā)癥[2]。中醫(yī)認為久立負重，氣滯血瘀，或寒濕、濕熱侵襲，凝結(jié)筋脈，或外傷瘀血凝滯、阻塞脈絡(luò)而成。成肇仁是湖北省知名中醫(yī)，先后師從傷寒泰斗李培生先生和國家首批名老中醫(yī)田玉美教授，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床40余載，學(xué)驗俱豐，現(xiàn)將成肇仁教授辨治下肢靜脈曲張臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

《外科正宗》云：“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者，結(jié)若蚯蚓”[3]，對其形態(tài)特征描述甚詳。《素問·痹論》言痹“在于脈則血凝而不流”，認為血瘀可導(dǎo)致脈痹?！督饏T要略·水氣病》指出：“血不利則為水?！薄堆C論·腫脹》言：“瘀血流注，亦發(fā)腫脹”[4]，指出血水互結(jié)是其病機?！夺t(yī)碥·痹》云：“內(nèi)生之寒濕獨不痹乎……死血阻塞經(jīng)隊，則亦不通而痹矣”[5]，提出寒濕瘀阻可導(dǎo)致脈痹。亦有醫(yī)家據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“夏遇此者為脈痹”，認為脈痹即熱痹，而從熱邪論治。綜上所述，脈痹本在瘀阻，或合寒濕，或夾濕熱，不通則痛，氣滯水停則作腫脹，治療總以通脈為大法，據(jù)證或扶正為主，或攻邪為要，抑或攻補兼施。

成肇仁臨證辨治本病除重視瘀血病機、強調(diào)活血通脈治法外，尤其重視氣血水之間的關(guān)系，主張從氣、血、水三者論治。他認為血不利則為水，血水互結(jié)，有形實邪阻塞脈道，易滯氣機；氣停則水停，氣滯則血瘀，氣機郁遏又加重血瘀水結(jié)，三者相互為患，互為因果，惡性循環(huán)；且濕性趨下，易襲陰位，故本病多與濕合，言濕者又必分寒熱；濕性重濁，故病多有沉重之感；濕性黏滯，濕瘀膠著，故多病勢纏綿，病程較長。臨證多以活血通脈、祛濕消腫、調(diào)氣利水三法合化，據(jù)證各有側(cè)重，兼其邪正虛實，靈活變法。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 緊扣病機，博采眾方

在方劑運用上，成肇仁擅用經(jīng)方并結(jié)合時方，獵方廣泛，使用靈活。他治療本病據(jù)其病因病機，立活血利水、調(diào)氣通脈大法。疼痛明顯證屬下肢瘀阻為主者常用桃紅四物湯為底方活血化瘀通脈；年老體弱久病正虛者常用王清任黃芪赤風(fēng)湯和補陽還五湯加減益氣活血通脈；瘀熱互結(jié)者常用四妙勇安湯、四味健步湯、外科顧步湯化裁清熱解毒、活血通脈；腫重明顯證屬水濕停聚為主者常用防己茯苓湯、五苓散增損；偏濕熱者主用四妙散加味清熱利濕通脈；偏寒濕者選用陽和湯變化散寒除濕通脈；腫脹明顯證屬氣滯為主者除五皮飲、香蘇散等一般調(diào)氣利水方外，尤喜用雞鳴散。雞鳴散雖原為寒濕下注、氣滯濁壅之腳氣浮腫而設(shè)，臨證恰當(dāng)加減配伍亦可用于諸多濕毒瘀熱水腫等病，常獲意外之效，功非常方可比，如其方歌所言“雞鳴散是絕奇方……腫浮腳氣效彰彰”[6]。治水腫之古法多遵“開鬼門，潔凈府，去宛陳莝”之旨，治水腫之常法多有宣肺、健脾、溫腎、活血、育陰、逐下諸法。雞鳴散重在溫通調(diào)氣、行氣降濁，從三焦氣化著手，以調(diào)氣利水消腫。

2.2 用藥配伍，經(jīng)驗獨到

在藥物運用上，成肇仁擅用藥對與藥組，其經(jīng)驗豐富，療效可靠。病下肢者牛膝為引，懷牛膝偏于滋補肝腎，川牛膝偏于活血通脈，常伍用薏苡仁、芍藥直達下肢利濕活血，緩急舒筋；白芍偏于養(yǎng)血柔肝；赤芍偏于涼血散瘀；丹參配雞血藤養(yǎng)血補血，活血通絡(luò)；木瓜配木通化濕舒筋，活血通脈；澤蘭配益母草，本為調(diào)經(jīng)之品又有活血利水之功[7]；益母草小到中量常用于婦科調(diào)經(jīng)，中到大量常用于雜病消腫。他常重用益母草50～100 g速消水腫，腫退即減或去，亦常配澤瀉增其利水之力；千年健配五加皮祛風(fēng)濕、補肝腎、強筋骨，常用于后期鞏固培本。他常用四藤四草疏經(jīng)活絡(luò)?！侗静荼阕x》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。[8]”雞血藤偏于養(yǎng)血活血，忍冬藤偏于清熱解毒，海風(fēng)藤偏于祛風(fēng)止痛，絡(luò)石藤偏于涼血消腫，伸筋草、鹿銜草偏溫，豨薟草、老鸛草偏涼，四藥功專祛風(fēng)除濕、疏通經(jīng)脈；伸筋草長于舒筋活絡(luò)，鹿銜草長于滋補肝腎，豨薟草長于通利關(guān)節(jié)，老鸛草長于活血通脈。此外，亦常伍用秦艽、防己、路路通、絲瓜絡(luò)、透骨草等祛風(fēng)通絡(luò)、活血舒筋；瘀滯甚者常配地龍、水蛭、土元、全蝎、蜈蚣等藥活血通絡(luò)。

除了方藥治療外，成肇仁指出合理的預(yù)防護理措施對本病的防治至關(guān)重要。平時應(yīng)養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，保持大便通暢，少翹二郎腿，避免久站，少穿高跟鞋與緊身褲，睡前熱水泡腳，適度運動鍛煉，堅持腿部按摩等方法可有效預(yù)防本病并能緩解臨床癥狀[9]。

3 典型病案

吳某，女，71歲，2014年7月20日初診：反復(fù)雙下肢腫脹疼痛多年，現(xiàn)左小腿腫脹疼痛，活動不利，矢氣后稍減，舌暗紅苔薄黃，脈沉弦。因西醫(yī)診斷為雙下肢靜脈曲張并建議手術(shù)治療，患者拒絕遂求治于中醫(yī)。處方：蒼白術(shù)、黃柏、檳榔、蘇梗、木通、川芎各10 g，川懷牛膝、木瓜、茯苓、澤蘭、當(dāng)歸、伸筋草各15 g，薏苡仁、雞血藤、海風(fēng)藤、熟地各30 g，白芍20 g，吳萸5 g，每日1劑，水煎日服3次。2014年7月27日二診：上癥明顯減輕，但食欲欠佳，守上方去川芎加砂仁6 g、陳皮10 g、益母草50 g。2014年8月17日三診：上癥續(xù)減、納增，訴腰酸脹，守上方去益母草、砂仁加澤瀉、杜仲各15 g。2014年8月31日四診：諸癥已緩，方藥如下：蒼白術(shù)、黃柏、檳榔、蘇梗、陳皮、木通各10 g，川懷牛膝、木瓜、茯苓、豨薟草、五加皮、千年健各15 g，薏苡仁、雞血藤各30 g，白芍20 g，吳萸5 g，厚樸12 g，砂仁、甘草各6 g。患者藥后自覺癥緩，遂自停藥2月余。2014年11月23日五診：訴左小腿仍有酸脹，口干，守上方去厚樸、檳榔、吳萸、蘇梗加忍冬藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤各30 g，白芍增為50 g。2014年12月13日六診：上癥減輕，訴皮膚干燥微癢，守上方去五加皮、千年健、陳皮、木通加生地、制首烏、白蒺藜、鹿銜草各30 g，當(dāng)歸12 g。2014年12月28日七診：上癥均減，小腿時抽筋，守上方去當(dāng)歸加全蟲5 g、蜈蚣2條。2015年1月11日八診：抽筋好轉(zhuǎn)，時有頭昏，守上方去全蟲、蜈蚣、鹿銜草、忍冬藤、絡(luò)石藤，加黃芪、葛根各30 g，當(dāng)歸、川芎各10 g，丹參15 g。藥后患者諸癥消失，持續(xù)1年余未發(fā)。2016年2月24日九診：訴左腿已愈，近半月右腿酸脹不適，舌暗苔薄白，脈沉弦。仍以前方略事加減而告愈。

按語：患者小腿腫脹疼痛，得矢氣則減，舌暗紅苔薄黃，脈沉弦，初診辨證屬濕熱下注、血水互結(jié)、濁氣不降，治以清熱利濕、活血利水通脈、調(diào)氣降濁，方用四妙散、四物湯合雞鳴散加減。方中四妙散功專清利下注之濕熱，四物湯活血化瘀，雞鳴散行氣降濁、化濕消腫，茯苓、澤蘭、木通、雞血藤、海風(fēng)藤、伸筋草等活血利水以通脈。二診明顯減輕，去川芎加砂仁、陳皮理氣和胃，加益母草增其活血利水之功。三診腫減納增，故去益母草、砂仁加澤瀉、杜仲除濕強腰。四診諸癥已緩，整方漸轉(zhuǎn)扶正，故去海風(fēng)藤、伸筋草等通利之品加五加皮、千年健等強筋壯骨之味?；颊卟∪テ甙耍熳酝Ｋ?。時隔3個月病情復(fù)作，伴口干，守前方去辛溫理氣之劑，加藤類通絡(luò)以攻邪，重用白芍益陰柔筋。六診患者皮膚干燥作癢，佐以養(yǎng)血祛風(fēng)之法。七診小腿抽筋，故加蟲類息風(fēng)止痙以通絡(luò)。八診癥減而頭昏，邪去大半，正虛已現(xiàn)，遂去攻逐之品加益氣活血升清之味以善后。時隔1年余患者訴左腿已愈，現(xiàn)轉(zhuǎn)右腿復(fù)作，參其舌脈，病證如前，仍以前方略事增損病終告愈，至今未作。在治療過程中，成肇仁于邪正兩面據(jù)證進退，癥減邪退漸轉(zhuǎn)扶正，病情反復(fù)漸轉(zhuǎn)攻邪；對其兼癥治療，隨癥加減，極具活法之能。

4 結(jié)語

成肇仁指出，活血調(diào)氣利水法治療下肢靜脈曲張同樣可以拓展運用于下肢丹毒、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、脈管炎、精索靜脈曲張、睪丸腱鞘積液、慢性婦科炎癥等諸多疾病，異病同治，觸類而旁通。亦可酌情配合中藥外敷、熏洗、針刺放血等外治療法，內(nèi)外結(jié)合，針藥并施。他強調(diào)整體把握、辨證施治是中醫(yī)臨證之魂，遣方用藥、靈活配伍是中醫(yī)取效之基，要有中醫(yī)自信，盡可能多地運用中醫(yī)藥理論來解決臨床的一些疑難問題，不斷積累經(jīng)驗并總結(jié)提高，以繼承與發(fā)掘中醫(yī)藥的寶藏。