繼承與領(lǐng)悟中醫(yī)臨證的三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)?

王玉潔，王彥暉，奚勝艷

(廈門(mén)大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系, 廈門(mén)市中醫(yī)濕病與神經(jīng)免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 福建 廈門(mén) 361102)

在國(guó)家一系列的政策支持下，加之《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》自2017年7月1日起實(shí)施，中醫(yī)的發(fā)展迎來(lái)了它的又一春天。但中醫(yī)藥的弘揚(yáng)和發(fā)展首先是繼承。繼承的重點(diǎn)是對(duì)中醫(yī)精髓的掌握，在此基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)代醫(yī)學(xué)的各項(xiàng)發(fā)展成果，共同為大眾健康服務(wù)。然而中醫(yī)精髓與要領(lǐng)的融會(huì)貫通并非易事，正確運(yùn)用中醫(yī)思維與方法進(jìn)行診察、辨證論治、處方用藥，解開(kāi)繼承與領(lǐng)悟中醫(yī)臨證的關(guān)鍵點(diǎn)，以促進(jìn)中醫(yī)藥的發(fā)展，當(dāng)是中醫(yī)后輩們奮發(fā)的著力點(diǎn)，亦任重而道遠(yuǎn)，其中的奧秘值得中醫(yī)同道們深思。

1 診察不傳之秘在于象

傳統(tǒng)中醫(yī)診察方法包括望聞問(wèn)切四診合參，整體審察。由于人體是一個(gè)不斷變化的動(dòng)態(tài)機(jī)體，加之現(xiàn)代生活方式的波動(dòng)性極大，人體無(wú)時(shí)無(wú)刻都處于不同的狀態(tài)，要高度凝結(jié)人體動(dòng)態(tài)變化過(guò)程應(yīng)以形象思維為主，形成一幅“象”。象思維是中醫(yī)學(xué)最主要的思維方式之一，是指運(yùn)用帶有直觀、形象、感性的圖像、符號(hào)等來(lái)揭示認(rèn)知世界的本質(zhì)規(guī)律而構(gòu)建的思維方式。古人“立象以盡意”，用一種直觀的方式來(lái)了解復(fù)雜的事物。匡調(diào)元[1]曾指出：“所謂辨證論治，實(shí)際上是臨診辨象論治?！敝嗅t(yī)診察之象是一個(gè)信息元，它所診察的器官或者組織是全身的一個(gè)縮影，“有諸內(nèi)者必形諸外”[2]，每一種象都反映著人體這個(gè)整體。

中醫(yī)學(xué)有舌象、脈象、耳象、甲象、眼象、手象、臟腑之象、經(jīng)絡(luò)之象等。有學(xué)者[3]根據(jù)人類(lèi)認(rèn)識(shí)事物的發(fā)展過(guò)程將象分為物象、功能之象、意象等。物象是一切可以直接感知的、有形的事物形象，如舌象、脈象等；功能之象是事物功能或?qū)傩缘捏w現(xiàn)，如藥物之寒熱屬性；意象是各種功能之象的內(nèi)在聯(lián)系，可以揭示事物的本質(zhì)屬性，如五行之象。各象具有自身的視野和盲區(qū)。在診察中，舌象擅長(zhǎng)反映寒熱、痰濕，但是在氣血虧虛等方面的判斷上把握不足；脈象擅長(zhǎng)反映虛實(shí)、升降，但是對(duì)寒熱的把握判斷上不夠直接迅速；耳象擅長(zhǎng)反映精氣盛衰，但是在判斷機(jī)體寒熱、氣機(jī)升降上有其不足；甲象擅長(zhǎng)反映臟腑氣血生理病機(jī)變化，但在寒熱、氣機(jī)升降方面有其局限等。為迅速解讀機(jī)體所處的狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)揚(yáng)長(zhǎng)避短發(fā)揮各象的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)“以象疊象”或“以象測(cè)象”等方法快速進(jìn)行機(jī)體狀態(tài)解讀，才能在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)機(jī)體進(jìn)行精準(zhǔn)的診察，并且可以推測(cè)患者過(guò)去的生活方式以及預(yù)測(cè)機(jī)體可能的發(fā)展趨勢(shì)，指導(dǎo)正確的辨證與治療。如患者舌尖紅，那么在最近一段時(shí)間睡眠往往不足，如果再加上左邊脈浮弦，更能確定患者的睡眠不足的狀態(tài)。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)。審清濁，而知部分；視喘息，聽(tīng)音聲，而知所苦；觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。以治無(wú)過(guò)，以診則不失矣?！钡菍?duì)“象”的把握，類(lèi)似于人們對(duì)同樣一幅畫(huà)的解讀，不同的人各有自己的角度。這既與自身感覺(jué)(每個(gè)人的感官靈敏度不一樣)有關(guān)，也與經(jīng)驗(yàn)息息相關(guān)，所以象具有模糊性、主觀性等特點(diǎn)。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，為突破傳統(tǒng)的中醫(yī)診查的主觀性、局限性，進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)學(xué)國(guó)際化的腳步，現(xiàn)代新科技、新方法的開(kāi)發(fā)利用，為舌診的客觀量化研究開(kāi)辟了新途徑，特別是舌象分析儀[4]的出現(xiàn)。舌象分析儀是一種通過(guò)數(shù)字圖像分析技術(shù)的運(yùn)用，完成圖像采集、舌象分割以及舌圖像特征分析識(shí)別等功能的儀器。通過(guò)舌象分析儀能有效地降低診斷中主觀因素的影響，從而使舌象診斷技術(shù)實(shí)現(xiàn)客觀化、統(tǒng)一化[5]。同樣，在脈象的客觀化上有脈象儀[6]的制定和應(yīng)用。另外，除了傳統(tǒng)意義上的診察，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，中醫(yī)應(yīng)該突破傳統(tǒng)的診察方式，遵古而不泥古?！跋蟆边€應(yīng)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)意義上中醫(yī)和西醫(yī)都是“醫(yī)學(xué)”生命高度的認(rèn)識(shí)。把“象”的內(nèi)容范圍擴(kuò)大，將推進(jìn)診查的準(zhǔn)確性，對(duì)于后續(xù)的辨證與治療具有重要的意義。

雖然目前在中醫(yī)診查客觀化上有不斷的進(jìn)步，但是對(duì)“象”的解讀很大程度上還是“只可意會(huì)”，無(wú)法用語(yǔ)言文字直接極致描述，所以中醫(yī)診察的難點(diǎn)仍然在于“象”。

2 辨證不傳之秘在于權(quán)

辨證是中醫(yī)診斷的核心，中醫(yī)辨證的對(duì)象不是疾病本身，也不是具有一定形態(tài)結(jié)構(gòu)的生物體，而是患者所表現(xiàn)出來(lái)的整體生命活動(dòng)之象[7]，有學(xué)者認(rèn)為辨證即辨象[8]。但在臨床實(shí)際操作方面，更加迅速地辨證主要信息來(lái)源當(dāng)是診察之“象”與癥，所以“象”和癥的權(quán)重決定了證，可以理解為癥狀和診察之象在辨證中的貢獻(xiàn)度。國(guó)醫(yī)大師李士懋[9]認(rèn)為，脈象在證候診斷中權(quán)重應(yīng)為50%～90%。筆者認(rèn)為，脈象的重要性尤其體現(xiàn)在診斷機(jī)體的虛實(shí)、氣機(jī)的升降方面。亦有研究表明[10]，舌象對(duì)相關(guān)證的判斷有不同的貢獻(xiàn)度，舌淡紅雖對(duì)任何證素(即證的基本要素，是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論而提煉出的具體診斷單元)的判斷能力都不強(qiáng)，但對(duì)各證素的診斷權(quán)值頗為接近，說(shuō)明舌淡紅可為正常舌象，許多證素均可見(jiàn)舌淡紅。在一般情況下，舌質(zhì)與舌苔的變化是一致的，其主病往往是各自主病的綜合。如實(shí)熱證多見(jiàn)舌紅苔黃而干，里虛寒證多見(jiàn)舌淡苔白而潤(rùn)。當(dāng)兩者矛盾時(shí)，通常要循“舌質(zhì)為綱，舌苔為目”的原則。

如舌象在濕熱病辨治中具有重要作用。正如清代醫(yī)家薛生白所言：“憑驗(yàn)舌以投劑，為臨證時(shí)要訣。蓋舌為心之外候，濁邪上熏心肺，舌苔因而轉(zhuǎn)移。[11]”《濕熱病》中所載“舌遍體白”“舌白”“舌根白、舌尖紅”等[11]均提示濕重于熱，此時(shí)不宜使用苦寒、甘寒之品，以免濕邪滯留不去。當(dāng)濕熱交蒸、患者表現(xiàn)為舌苔黃膩、舌質(zhì)紅時(shí)，方可投黃芩、黃連、黃柏之類(lèi)，使?jié)駸岵⒊?。濕熱辨證時(shí)首當(dāng)分辨濕熱權(quán)重，勿過(guò)早投用苦寒之劑。

癥狀主要包括患者的自我異常感覺(jué)與醫(yī)者的感覺(jué)器官所感覺(jué)出來(lái)的異常表現(xiàn)。應(yīng)注意采集相關(guān)性較好的癥狀，否則盲目參考，不僅失去了辨證意義，更會(huì)加重辨證的不確定性[12]。如身體疲乏困倦的患者，有時(shí)會(huì)先表述為頭暈困重等，如果不能正確認(rèn)識(shí)到癥狀的主次權(quán)重，往往不能正確進(jìn)行辨證，極大地影響了治療的各個(gè)方面，有時(shí)還可能出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤。有學(xué)者對(duì)病毒性肝炎患者主訴與中醫(yī)辨證關(guān)系做研究顯示，肝郁脾虛證以納呆、腹脹為主癥，肝膽濕熱證以口苦、尿黃目黃為主癥，肝腎陰虛證以腰膝酸軟為主癥，肝血瘀阻證以面色晦黯為主癥，脾虛濕困證以胃脘脹痛為主癥[13]。

機(jī)體的辨證是在“象”與癥指導(dǎo)下的病機(jī)辨證。王永炎院士[14]認(rèn)為，具體的過(guò)程可概括為“以象為素、以素為候、以候?yàn)樽C”的過(guò)程，即先采集患者的癥狀體征(象)作為基本素材(素)，再將同時(shí)出現(xiàn)的癥狀體征聯(lián)系在一起(候)，最后基于學(xué)識(shí)經(jīng)驗(yàn)參悟出病因病機(jī)(證)?！跋蟆?、癥的權(quán)重不同，診斷出機(jī)體寒熱、虛實(shí)、升降的狀態(tài)也有不同，隨后辨證處方施藥權(quán)重也相應(yīng)不同，所以辨證上的難點(diǎn)在權(quán)重的把握上。

3 用藥不傳之秘在于量

中醫(yī)辨證論治的最終結(jié)果體現(xiàn)在中藥的種類(lèi)以及用量上，中藥劑量的準(zhǔn)確把握是影響治療效果的重要因素，劑量準(zhǔn)確與否直接關(guān)系到臨床療效。清代醫(yī)家王清任曾指出：“藥味要緊，分量更要緊。[15]”

實(shí)際用藥量的考量因素應(yīng)該包括藥材本身的品種、質(zhì)量、質(zhì)地、性味、毒性、貯藏等?！妒?jì)總錄》云:“凡服藥多少，要與病人氣血相依，蓋人之稟受本有強(qiáng)弱，又貴賤苦樂(lè)，所養(yǎng)不同，豈可以一概論。[16]”所以與患者年齡、性別、體質(zhì)等也息息相關(guān)；加之中藥應(yīng)用的劑型、配伍以及處方時(shí)間與地點(diǎn)等。用藥之后達(dá)到的效果不僅與量有關(guān)，還與患者的配合程度、服藥時(shí)間等均有關(guān)，但是最關(guān)鍵的還是用藥量。

1味藥的用量不當(dāng)亦會(huì)差之毫厘，謬以千里。如人參在強(qiáng)心作用方面，小劑量可使血壓回升，大劑量卻使血壓下降，同樣是人參，都是用于循環(huán)系統(tǒng)之中，其表現(xiàn)卻迥然不同[17]。茯苓在用量為10～15 g時(shí)，能化胃中痰飲為水液，引之輸于脾而達(dá)于肺，復(fù)下循三焦水道以歸于膀胱，常用于治療小便不利、水腫脹滿、痰飲咳逆；用量為30 g時(shí)，能瀉心下水飲以除驚悸，用治頭目眩暈、心悸怔忡、嘔吐涎沫；用量為120～150 g時(shí)，斂心氣之浮越以安魂定魄，又能斂抑外越之水氣轉(zhuǎn)而下注，不使作汗透出，用于治產(chǎn)后壯熱、口渴不引飲、汗出不止、心悸不寢之癥。龍骨、牡蠣在小量6～10 g有收澀攝汗功用，用于治療鼻衄、月經(jīng)過(guò)多；在治療盜汗、高血壓等病癥時(shí)有潛陽(yáng)之功；中量12～15 g對(duì)于支氣管哮喘有定喘功用，大劑量20～30 g則有安神功用。龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，是鎮(zhèn)靜安神之妙藥。

另外有些藥物隨著用量的增加會(huì)呈現(xiàn)相反的作用，如黃連少量應(yīng)用1～2 g能健胃、增進(jìn)食飲；3～6 g則燥濕瀉火解毒，大量則會(huì)刺激胃壁引起惡心嘔吐；紅花少用能養(yǎng)血，多則破血[18]。其中還有一點(diǎn)，現(xiàn)在大多數(shù)時(shí)候?yàn)榘踩紤]，而改動(dòng)了最原始經(jīng)典方劑中藥的使用量，有時(shí)藥力就未能達(dá)到理想效果。在臨床中，應(yīng)根據(jù)患者的病情需要和藥物能達(dá)到的效果而大膽心細(xì)的酌情加大藥物使用劑量。

臨床疾病千變?nèi)f化，隨時(shí)處于不同的狀態(tài)，所以藥量是中醫(yī)使用中的又一難點(diǎn)。

4 三者之間形成理法方藥的耦合鏈

中醫(yī)從診察、辨證到處方用藥是一個(gè)思維連貫的過(guò)程，診察之象決定了辨證權(quán)重以及處方用藥的量，體現(xiàn)了“象的流動(dòng)與轉(zhuǎn)化”[19]。有學(xué)者[20]指出，中醫(yī)辨證論治的實(shí)質(zhì)就是觀象、別象、比象的過(guò)程，依陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)之理來(lái)推演臟腑之象、四診之象、理法之象以及方藥之象的過(guò)程。中醫(yī)理論要能很好地解釋中醫(yī)辨證方法過(guò)程，施方用藥與辨證過(guò)程相一致是臨床取效的關(guān)鍵，形成理法方藥的耦合鏈思維網(wǎng)絡(luò)，剔除現(xiàn)有的糟粕，提取真正的精華，構(gòu)建具有指導(dǎo)臨床實(shí)踐意義的理論，方有利于中醫(yī)藥的繼承和發(fā)展。

5 結(jié)語(yǔ)

要想發(fā)展中醫(yī)藥，關(guān)鍵是擊破繼承的難點(diǎn)，未來(lái)要鍛煉醫(yī)者診查時(shí)對(duì)“象”的解讀能力，把握辨證“象”、癥的權(quán)重，明確最終的用藥量，形成一個(gè)具有深度和廣度的象思維貫穿“理論、診法、藥物、治療”耦合鏈的全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)為大眾健康服務(wù)的目標(biāo)。