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      2016年?yáng)|莞東華醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

      2018-01-27 03:33:51謝樹(shù)金郭主聲陳桂鈴
      中國(guó)感染與化療雜志 2018年1期
      關(guān)鍵詞:萬(wàn)古霉素埃希菌鏈球菌

      謝樹(shù)金, 郭主聲, 周 靜, 陳桂鈴, 馮 森, 張 莉

      抗菌藥物的不規(guī)范使用,甚至濫用,導(dǎo)致了耐藥菌株的日益增多,給臨床抗感染治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)[1],目前已成為感染領(lǐng)域中的嚴(yán)重問(wèn)題。為了更好地開(kāi)展細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)工作,為臨床合理用藥提供細(xì)菌學(xué)依據(jù)?,F(xiàn)將2016年全年?yáng)|莞東華醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的資料總結(jié)如下。

      1 材料與方法

      1.1 材料

      1.1.1 菌株來(lái)源 收集2016年1月1日-12月31日本院從住院和門診患者標(biāo)本分離的細(xì)菌。去除同一患者同一部位分離的重復(fù)菌株。

      1.1.2 抗菌藥物和培養(yǎng)基 抗菌藥物紙片均為英國(guó)OXOID公司商品。VITEK 2-Compact配套藥敏卡為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品;頭孢他啶-克拉維酸、頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢硝噻吩紙片為OXOID公司商品。青霉素E試驗(yàn)條為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。萬(wàn)古霉素E試驗(yàn)條為溫州市康泰生物科技有限公司產(chǎn)品。藥敏試驗(yàn)用MH平皿、血MH平皿及HTM平皿均購(gòu)自廣州市迪景生物公司。

      1.2 方法

      1.2.1 菌種鑒定與藥敏試驗(yàn) 菌種鑒定均采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析系統(tǒng)VITEK 2-Compact,細(xì)菌鑒定到種。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法和自動(dòng)儀器法,相關(guān)操作均按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第3版規(guī)定[2]和儀器相關(guān)操作說(shuō)明書進(jìn)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌(金葡菌)ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619、糞腸球菌ATCC 29212和流感嗜血桿菌ATCC 49247。按CLSI 2016年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果[3]。

      1.2.2 β內(nèi)酰胺酶測(cè)定 采用頭孢硝噻吩紙片檢測(cè)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中的β內(nèi)酰胺酶。用CLSI 2016年版推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)紙片確證法(頭孢他啶和頭孢他啶-克拉維酸,頭孢噻肟和頭孢噻肟-克拉維酸)測(cè)定產(chǎn)ESBL株。

      1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測(cè) 經(jīng)苯唑西林紙片法測(cè)定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株,采用青霉素E試驗(yàn)條測(cè)定其肺炎鏈球菌的MIC。腦膜炎分離株和非腦膜炎株分別按CLSI 2016年標(biāo)準(zhǔn)判定為青霉素敏感(PSSP)、中介(PISP)和耐藥(PRSP)。

      1.2.4 耐甲氧西林葡萄球菌檢測(cè) 采用自動(dòng)化儀器法結(jié)合頭孢西丁紙片法檢測(cè)甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)和凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)。

      1.2.5 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的定義 對(duì)亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素任何一種耐藥的腸桿菌科細(xì)菌。

      1.2.6 不敏感革蘭陽(yáng)性菌的檢測(cè) 儀器法檢測(cè)到對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺不敏感的革蘭陽(yáng)性菌經(jīng)菌種復(fù)核無(wú)誤后,采用相應(yīng)E試驗(yàn)條測(cè)定其MIC值。

      1.2.7 統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。

      2 結(jié)果

      2.1 細(xì)菌及其分布

      3 482株臨床分離菌,革蘭陽(yáng)性菌1 199株,占34.4%;革蘭陰性菌2 283株,占65.6%。具體臨床分離株見(jiàn)表1。92.1%(3 207/3 482)的菌株分離自住院患者,7.9%(275/3 482)分離自門診患者。

      3 482株細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布為呼吸道分泌物45.2%(1 575株)、尿液16.2%(564株)、血液13.8%(480株)、傷口膿液8.8%(307株)、各種無(wú)菌體液(膽汁、胸水、腹水、腦脊液等)8.5%(297株)、生殖道分泌物和糞便等6.4%(224株)、其他標(biāo)本1.0%(35株)。呼吸道標(biāo)本中最常見(jiàn)的分離菌為克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、金葡菌、肺炎鏈球菌等;大腸埃希菌和腸球菌屬是尿液和腦脊液等無(wú)菌體液標(biāo)本中的主要分離菌;凝固酶陰性葡萄球菌是血培養(yǎng)中的主要分離菌;糞便中沙門菌屬占98.1%。

      門診患者分離275株細(xì)菌中主要為無(wú)乳鏈球菌31.3%、大腸埃希菌13.8%、金葡菌8.0%和沙門菌屬7.6%。住院患者3 207株中大腸埃希菌16.4%、克雷伯菌屬11.6%、銅綠假單胞菌9.1%、金葡菌8.7%和不動(dòng)桿菌屬6.4%。

      2.2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

      2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA的檢出率為28.7%(86/300)。凝固酶陰性葡萄球菌中,MRCNS的檢出率為77.7%(300/386)。金葡菌中MRSA對(duì)各類受試抗菌藥物的耐藥率均明顯高于MSSA,但其對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較低;MRSA對(duì)紅霉素、克林霉素和四環(huán)素耐藥率高;MSSA除對(duì)青霉素和紅霉素的耐藥率較高外,對(duì)β內(nèi)酰胺類、慶大霉素、利福平以及左氧氟沙星、克林霉素的耐藥率均<16.9%。MRCNS對(duì)受試的抗菌藥物的耐藥率亦高于MSCNS,對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較MRSA高。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株,見(jiàn)表2。

      表2 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents(%)

      2.2.2 腸球菌屬 152株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌92株(60.5%)、屎腸球菌50株(32.9%),其他腸球菌10株(6.6%)。糞腸球菌未出現(xiàn)耐替考拉寧和萬(wàn)古霉素的菌株,發(fā)現(xiàn)1株耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌,并經(jīng)萬(wàn)古霉素E試驗(yàn)重新復(fù)核確認(rèn)。見(jiàn)表3。

      2.2.3 鏈球菌屬 353株鏈球菌屬中α溶血鏈球菌96株,占27.2%;β溶血鏈球菌124株,占35.1%,肺炎鏈球菌133株,占37.7%,其中兒童株86株,成人株47株。兒童株中PSSP、PISP和PRSP分別為98.8%、1.2%和0;成人分離株P(guān)SSP、PISP和PRSP分別為100%、0和0。β溶血鏈球菌對(duì)青霉素、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的耐藥率均為0,對(duì)紅霉素的耐藥率為76.4%。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率分別為94.2%和80.0%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。見(jiàn)表4。

      2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

      2.3.1 腸桿菌科 大場(chǎng)埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別是59.6%(337/565)和29.8%(115/386),產(chǎn)ESBL菌株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均明顯高于非產(chǎn)ESBL株,見(jiàn)表5。大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星、慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均≥39.3%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南和阿米卡星的耐藥率大多在3%以下,對(duì)β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦)的耐藥率大多在5%以下,除外沙雷菌屬對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為14.8%。見(jiàn)表6。

      表3 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents(%)

      表4 鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus strains to antimicrobial agents(%)

      表5 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of ESBLs-producers and non-ESBLs-producers to antimicrobial agents(%)

      2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別22.2%和23.2%,對(duì)多黏菌素B的敏感率高達(dá)99.7%,對(duì)β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、喹諾酮類和氨基糖苷類的耐藥率均<25%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是42.2%和40.0%,對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低(6.5%)。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星的敏感率均在90%以上。見(jiàn)表7。

      表5 (續(xù))Table 5(continued)(%)

      表6 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents(%)

      表6 (續(xù))Table 6(continued)(%)

      表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents(%)

      2.3.3 其他革蘭陰性桿菌 218株流感嗜血桿菌中檢出84株(38.5%)β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性,對(duì)氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢呋辛的耐藥率>30%,對(duì)頭孢曲松、阿奇霉素、美羅培南、左氧氟沙星和氯霉素的敏感率均>86%,見(jiàn)表8。

      2.3.4 CRE 本次共分離出CRE 6株,占腸桿菌科細(xì)菌的0.4%(6/1 371),其中肺炎克雷伯菌4株,陰溝腸桿菌1株,奇異變形桿菌1株。CRE對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)83.3%,對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率分別為66.7%和50.0%。除對(duì)阿米卡星的敏感率為66.7%,對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均高于50%。

      表8 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents(%)

      3 討論

      本次監(jiān)測(cè)顯示,我院MRSA和MRCNS的檢出率比2015年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)稍低[4]。MRSA和MRCNS對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素和其他抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA和MSCNS,但MRSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較MSSA低。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。腸球菌屬中糞腸球菌的檢出率高于屎腸球菌,屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌,但對(duì)四環(huán)素耐藥率低于糞腸球菌,糞腸球菌未出現(xiàn)耐替考拉寧和萬(wàn)古霉素的菌株,屎腸球菌發(fā)現(xiàn)1株耐萬(wàn)古霉素的菌株,并經(jīng)萬(wàn)古霉素E試驗(yàn)重新復(fù)核確認(rèn)。萬(wàn)古霉素是糖肽類抗菌藥物,通過(guò)干擾細(xì)胞壁的合成起作用。萬(wàn)古霉素的耐藥基因有5種:vanA,vanB,vanC,vanD和vanE型,分別具有不同耐藥基因簇編碼,其中vanC為天然耐藥,其余4型均為獲得性耐藥[5-7]。

      本次數(shù)據(jù)顯示,大腸埃希菌和克雷伯菌屬中ESBL的檢出率與2015年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相近。CRE常常帶有多種耐藥基因,導(dǎo)致對(duì)多種抗菌藥物耐藥,成為臨床治療的難題[8-9]。其主要的耐藥機(jī)制為:①細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶,包括Ambler β內(nèi)酰胺酶分類中A組酶,如KPC、IMI;B組金屬酶,如IMP、NDM;D組酶,如OXA-23。②高產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶聯(lián)合外膜孔蛋白缺失或低表達(dá)。③產(chǎn)ESBL聯(lián)合外膜孔蛋白缺失或低表達(dá)。此外,CRE菌株常同時(shí)攜帶多種其他耐藥基因,成為多重耐藥或?qū)ΜF(xiàn)有抗菌藥物全部耐藥的全耐藥株,導(dǎo)致有效治療藥物少,發(fā)病率和病死率高。有研究表明,患者病房和床位的頻繁更換、使用廣譜抗菌藥物、侵襲性診療操作及患者本身嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病是CRE傳播或定植菌感染的危險(xiǎn)因素[10]。Hu等[11]報(bào)道77株CRE菌經(jīng)PCR檢測(cè),84.4%菌株含碳青霉烯酶基因,78.3%的菌株含KPC-2基因,個(gè)別菌株還帶有VIM、IMP-1、IMP-2等基因;84.4%的菌株含CTX-M酶基因(CTX-M-2、-14、-15);40.3%菌株含DHA-1和CMY-2型AMPC酶基因;75.3%菌株至少缺失一種外膜孔蛋白(Omp K335、Omp K36或Omp K37)。以上資料顯示CRE已在國(guó)內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌中廣泛存在。由于部分碳青霉烯酶僅導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類低度或中度耐藥,國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室中對(duì)此類菌株可能漏檢,應(yīng)加注意[12-13]。目前有研究顯示,多黏菌素、替加環(huán)素、磷霉素和阿米卡星對(duì)CRE菌株有良好的抗菌活性,推薦上述抗菌藥物聯(lián)合治療,可采用的給藥方案如黏菌素或阿米卡星聯(lián)合碳青霉烯類,黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素,阿米卡星聯(lián)合磷霉素等,但不推薦多黏菌素與阿米卡星的聯(lián)合[14-15]。

      從藥敏結(jié)果來(lái)看,兩種腸球菌的耐藥譜有很大的差異。氨芐西林和青霉素G對(duì)糞腸球菌有良好的抗菌活性,但對(duì)屎腸球菌幾乎無(wú)效??斩?達(dá)福普汀對(duì)糞腸球菌有較好的抗菌活性。因此,臨床應(yīng)依據(jù)細(xì)菌藥敏鑒定及藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物。

      不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌是醫(yī)院感染的常見(jiàn)病原菌。尤其是多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌所致感染是臨床面臨的新挑戰(zhàn)。近年來(lái)各種導(dǎo)管、插管、機(jī)械通氣等應(yīng)用增多,此類菌檢出率不斷增高。對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌,除了頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環(huán)素和替加環(huán)素,其他耐藥率均高于35%。

      因此,面對(duì)日愈嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題,定期進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)有助于了解細(xì)菌耐藥性變遷,為臨床合理規(guī)范使用抗菌藥物提供依據(jù),指導(dǎo)醫(yī)院感染管理防控措施的制定和避免耐藥菌株的傳播流行。

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