視野檢查對視乳頭炎和前部缺血性視神經(jīng)病變的鑒別

楊云荔

【摘要】 目的 觀察視乳頭炎、前部缺血性視神經(jīng)病變患者的視野變化特點(diǎn)， 分析其發(fā)生機(jī)制。

方法 回顧分析25例（25眼）視乳頭炎和25例（25眼）前部缺血性視神經(jīng)病變患者的臨床資料， 觀察兩種患者年齡分布及視野特點(diǎn)。結(jié)果 視乳頭炎患者平均年齡（39.50±17.68）歲， 前部缺血性視神經(jīng)病變患者平均年齡（65.67±17.28）歲， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。視乳頭炎患者視野表現(xiàn)為中心暗點(diǎn)11眼， 視野向心性縮窄4眼， 彌漫性缺損8眼， 周邊局限性暗點(diǎn)2眼；前部缺血性視神經(jīng)病變則表現(xiàn)為與生理盲點(diǎn)相連的扇形缺損11眼， 象限性視野缺損8眼， 彌漫性視野缺損6眼；兩種患者是視野缺損類型存在差異。結(jié)論 視乳頭炎和前部缺血性視神經(jīng)病變患者的視野表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 但又各有特點(diǎn)， 這與兩種疾病的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)， 視野檢查可為視神經(jīng)疾病的鑒別診斷提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 視乳頭炎；前部缺血性視神經(jīng)病變；視野

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.02.035

視乳頭炎是指球內(nèi)段的視神經(jīng)發(fā)生炎癥， 原因多為：視神經(jīng)脊髓炎， 多發(fā)性硬化等脫髓鞘疾病；全身性傳染性疾病、局部感染及鄰近組織感染的蔓延；中毒和全身代謝障礙。前部缺血性視神經(jīng)病變是由于視乳頭的營養(yǎng)血管發(fā)生急性循環(huán)障礙， 而引起缺血缺氧的急性血供障礙性疾病[1]。二者有很多相似的臨床表現(xiàn)。都會出現(xiàn)急性視力下降， 眼前黑影遮擋感， 視神經(jīng)炎一般伴隨眼球轉(zhuǎn)動痛， 前部缺血性視神經(jīng)病變有部分患者伴隨眼眶深部痛， 或額顳部頭痛， 為鑒別診斷造成困難。眼底檢查具有一定的主觀性， 而且視乳頭的形態(tài)生理變異很大。不同的患者在不同的病變階段， 視乳頭的顏色、形態(tài)、邊界、充血和缺血的狀態(tài)變化大[2]。計(jì)算機(jī)視野檢查主要測試的是視網(wǎng)膜不同部位對光的識別能力。視野檢查在視神經(jīng)、視路疾病的鑒別中有著非常重要的作用。作者總結(jié)了本院收治的50例患者視野檢查結(jié)果， 報(bào)告如下， 希望對兩種疾病的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2015年5月～2017年5月阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院眼科的視乳頭炎和前部缺血性視神經(jīng)病變患者作為研究對象， 各25例（25眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時間在8周以內(nèi)， 最佳矯正視力≥0.1， 中心固視， 排除其他眼部和全身疾病引起的視力下降。視乳頭炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性視力下降；②視乳頭充血水腫；③相對性瞳孔傳入障礙；④視覺誘發(fā)電位異常；⑤除外視網(wǎng)膜及顱內(nèi)疾病導(dǎo)致的視力下降。前部缺血性視神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性視力下降；②視乳頭缺血水腫；③熒光素眼底血管造影顯示視乳頭熒光充盈遲緩或缺損。

1. 2 方法 對所有患者的年齡、男女比例、視力下降程度， 伴隨癥狀， 全身疾病進(jìn)行詳細(xì)記錄。眼科檢查包括裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查、眼壓檢查、計(jì)算機(jī)視野檢查， 視野檢查采用Humphrey 750型視野計(jì)， 詳細(xì)記錄患者視野缺損部位及類型， 眼底血管熒光素造影檢查。缺血性視乳頭病變?yōu)橐暼轭^血管部分梗阻或部分灌注壓降低而造成視乳頭缺血， 因此造影早期呈現(xiàn)的是部分充盈缺損而呈現(xiàn)弱熒光。多拍造影早期片， 仔細(xì)觀察視乳頭充盈、滲漏情況。為了排除顱內(nèi)病變， 所有患者進(jìn)行顱腦CT或者顱腦磁共振成像（MRI）檢查。常規(guī)血液檢查， 以及風(fēng)濕三項(xiàng)、C反應(yīng)蛋白等。

1. 3 觀察指標(biāo) 重點(diǎn)觀察兩種患者年齡分布及視野特點(diǎn)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

視乳頭炎患者平均年齡（39.50±17.68）歲， 前部缺血性視神經(jīng)病變患者平均年齡（65.67±17.28）歲， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。視乳頭炎患者視野表現(xiàn)為中心暗點(diǎn)11眼， 視野向心性縮窄4眼， 彌漫性缺損8眼， 周邊局限性暗點(diǎn)2眼；前部缺血性視神經(jīng)病變則表現(xiàn)為與生理盲點(diǎn)相連的扇形缺損11眼， 象限性視野缺損8眼， 彌漫性視野缺損6眼；兩種患者是視野缺損類型存在差異。

3 討論

視神經(jīng)炎泛指視神經(jīng)的炎癥、蛻變和脫髓鞘等病， 大多為單側(cè)性。因病變的部位不同， 分為球內(nèi)段的視乳頭炎和球后視神經(jīng)炎[1]。臨床表現(xiàn)：視力急劇下降， 可在1～2 d內(nèi)視力嚴(yán)重障礙， 甚至光感。發(fā)病1周視力損害最嚴(yán)重， 隨后視力逐漸恢復(fù)。此外， 還有閃光感， 眼眶痛， 特別是眼球轉(zhuǎn)動時疼痛。眼部檢查：患眼瞳孔常散大， 直接光反射遲鈍或消失， 間接光反射存在。由于大多數(shù)視乳頭炎患者的乳頭黃斑束受累， 中心視力由視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的乳頭黃斑束傳導(dǎo)， 故多數(shù)患者表現(xiàn)為中心視力下降[3]。視乳頭炎視野改變主要是巨大的中心暗點(diǎn)， 中心暗點(diǎn)大而致密。有些伴隨球后視神經(jīng)炎， 球后視神經(jīng)炎可因損害部位不同分為軸性， 周邊性， 完全橫斷性。軸性視神經(jīng)炎炎癥只損及乳頭黃斑束， 視野表現(xiàn)為巨大的中心暗點(diǎn)。周邊性視神經(jīng)炎炎癥損及視神經(jīng)束膜， 表現(xiàn)為周邊視野向心性縮小。完全橫斷性視神經(jīng)炎者患側(cè)視野完全喪失[4]。

前部缺血性視神經(jīng)病變， 是由于一支或數(shù)支后睫狀短動脈阻塞或灌注不足， 使視乳頭及鞏膜篩板前后視神經(jīng)失去血供所致。凡使視盤供血不足的全身性或眼部疾病均可引起本病。如高血壓、動脈硬化、頸動脈阻塞等。眼壓過低或過高使視盤小血管的灌注壓與眼內(nèi)壓失去平衡亦可引起。由于血液粘稠度增加， 也可導(dǎo)致發(fā)病 [5]。視野表現(xiàn)為弓形、扇形或象限性視野缺損， 特別是與生理盲點(diǎn)相連的視野缺損， 更具有診斷價(jià)值。由于盤斑束由后睫狀后動脈供血， 故中心視力一般無太大障礙。缺損并不以水平正中線或垂直正中線為界[4]。經(jīng)視野檢查， 發(fā)現(xiàn)視野缺損的象限性與視盤缺血區(qū)具有高度的對應(yīng)關(guān)系， 與熒光素眼底血管造影所見的視盤損害基本相符：即上部視盤弱熒光， 下方視野缺損；顳側(cè)視盤弱熒光， 鼻側(cè)視野缺損 [5]。endprint

視乳頭炎和前部缺血性視神經(jīng)病變是眼科臨床常見病癥。有些患者僅通過眼底檢查難以鑒別， 造成誤診， 前部缺血性視神經(jīng)病變的水腫程度是臨床中心視力和愈后的主要影響因素， 如果水腫及時緩解或去除， 視神經(jīng)纖維功能恢復(fù)， 則視野具有相對可恢復(fù)性；如損害繼續(xù)， 視神經(jīng)最初由于局部缺血變性水腫， 軸索的水腫通過壓迫神經(jīng)束內(nèi)小血管， 破壞動脈的有效灌注壓， 使損害加劇， 延誤患者治療[6-10]。如何提高兩種疾病的鑒別診斷水平， 是廣大醫(yī)護(hù)人員， 尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生需要思考的問題。本文結(jié)果表明， 視乳頭炎患者平均年齡（39.50±17.68）歲， 前部缺血性視神經(jīng)病變患者平均年齡（65.67±17.28）歲， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。視乳頭炎患者視野表現(xiàn)為中心暗點(diǎn)11眼， 視野向心性縮窄4眼， 彌漫性缺損8眼， 周邊局限性暗點(diǎn)2眼；前部缺血性視神經(jīng)病變則表現(xiàn)為與生理盲點(diǎn)相連的扇形缺損11眼， 象限性視野缺損8眼， 彌漫性視野缺損6眼；兩種患者是視野缺損類型存在差異。說明視乳頭炎發(fā)病年齡較輕， 前部缺血性視神經(jīng)病變發(fā)病多為中老年人。并且二者由于發(fā)病機(jī)制不同， 視野缺損形態(tài)具有明顯的差異。因此， 臨床醫(yī)生一定要重視視野檢查， 這對于提高視神經(jīng)疾病的診斷和鑒別診斷水平具有特別重要的意義。

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[收稿日期：2017-10-09]endprint