覆蓋式加溫毯對顱面重建術(shù)嬰幼兒術(shù)中保溫效果的觀察

方珊珊，陳春梅，倪佩佩，肖建明

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇南京 210008）

嬰幼兒由于其生理特點(diǎn)，在圍術(shù)期特別容易出現(xiàn)低體溫，引發(fā)低血壓、蘇醒時間延長、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，危及患兒生命［1］。術(shù)中保溫是手術(shù)室護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，對于提高患兒的圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量、減少低體溫引起的并發(fā)癥等十分重要，已成為手術(shù)室護(hù)理關(guān)注的熱點(diǎn)問題［2］。目前嬰幼兒頭顱畸形發(fā)病率越來越高，且顱面重建術(shù)手術(shù)時間長，術(shù)中體溫管理尤為重要。充氣式加溫毯在臨床中應(yīng)用非常廣泛，但目前的報道在小兒術(shù)中多采用鋪墊式。我們在行小兒神經(jīng)外科顱面重建術(shù)中發(fā)現(xiàn)，采用覆蓋式亦能有效地預(yù)防顱面重建術(shù)術(shù)中低體溫及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。研究擬通過對比覆蓋式和鋪墊式兩種加溫毯使用方法對患兒術(shù)中體溫的影響，為臨床護(hù)理中有效地進(jìn)行術(shù)中保溫提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年9月—2016年9月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院實(shí)施顱面重建手術(shù)的患兒61例，年齡6～15個月、體重6～10 kg。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組31例，觀察組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉評分（ASA評分）為I級或Ⅱ級的患兒；②患兒術(shù)前體溫正常，無發(fā)熱或體溫過低現(xiàn)象；③手術(shù)均在靜吸復(fù)合全身麻醉插管方式下進(jìn)行；④患兒體重小于10 kg（充氣式加溫毯使用說明中鋪墊式體重不超過10 kg）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在貧血或凝血指標(biāo)異常的患兒；②手術(shù)中因體溫過高或過低而必須停止使用保溫設(shè)施或增加保溫設(shè)施的病例；③因術(shù)中診斷與術(shù)前診斷不一致而臨時改變手術(shù)方式的病例。研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患兒家長簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉配合及術(shù)中保溫 兩組患兒術(shù)前禁食4～6 h，禁飲2 h，麻醉前30 min在病房肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg／kg?；純喝胧液蠼颖O(jiān)護(hù)儀（Intellivue MP50，PHILIPS），采用靜脈誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中采用吸入七氟醚維持，全身麻醉插管后行股動靜脈穿刺測壓，術(shù)中行肛溫連續(xù)監(jiān)測（溫度探頭置于肛門內(nèi)3～4 cm）。手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)間內(nèi)拔管，待患兒完全清醒、各項(xiàng)生命體征正常后送返病房。兩組患兒進(jìn)入手術(shù)室前，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度至22～24℃，濕度40%～60%。術(shù)中沖洗液、輸注液體和血液加溫至37℃。觀察組術(shù)中采用充氣式加溫毯（patientwarming system，Covidien Warm Touch）覆蓋患兒身上，固定于床沿；對照組采取充氣式加溫毯鋪墊于身下，上半身覆蓋小棉被。兩組啟動電源后初始設(shè)置溫度均為40℃，當(dāng)肛溫＞36.5℃時，將暖毯設(shè)定溫度調(diào)至38℃，溫毯機(jī)持續(xù)吹入經(jīng)加熱的氣體直至手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 監(jiān)測指標(biāo) 觀察并記錄兩組患兒麻醉開始前（T0）、手術(shù)開始1 h（T1）、手術(shù)開始 2 h（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）及送回病房前（T4）患兒的肛溫、術(shù)心率、平均動脈壓；并于手術(shù)結(jié)束后抽取靜脈血監(jiān)測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化 部 分 凝 血 活 酶 時 間（activated partial thromboplastin time，APTT）及凝血酶時間（thrombin time，TT）。同時觀察記錄患兒術(shù)中的出血量、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間，以及蘇醒期的不良反應(yīng)，如寒顫、煩躁、惡心嘔吐、蘇醒期延長（停藥后超過30 min刺激無反應(yīng)）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其中生命體征的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基本臨床資料比較 兩組患兒年齡、體重、性別、手術(shù)時間、手術(shù)體位構(gòu)成比等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒基本臨床資料比較

表2 兩組患兒不同時間點(diǎn)生命體征變化比較（ˉx±s）

2.2 兩組患兒不同時間點(diǎn)生命體征的變化 數(shù)據(jù)經(jīng)球形檢驗(yàn)，P＞0.05，表明重復(fù)測量數(shù)據(jù)之間不存在相關(guān)性，故使用重復(fù)測量資料的單變量方差分析，只分析主效應(yīng)。結(jié)果顯示，與T0時比較：對照組患兒在T2和T3時的平均動脈壓及心率均明顯降低（P＜0.05）；觀察組患兒各時間點(diǎn)間的平均動脈壓、心率和肛溫?zé)o明顯差異（P＞0.05）。且組間比較：觀察組患兒在 T2和T3時的平均動脈壓、心率和肛溫均較對照組偏高（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組患兒凝血指標(biāo)及術(shù)中出血量比較 觀察組患兒的術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），且PT、APTT、TT均低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患兒麻醉后恢復(fù)時間比較 觀察組患兒自手術(shù)結(jié)束后至呼吸恢復(fù)、拔管及送返病房的時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患兒麻醉蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組患兒術(shù)后寒顫和蘇醒延遲發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），兩組患兒蘇醒期躁動和惡心嘔吐的發(fā)生率之間無明顯差異（P＞0.05），見表5。

表3 兩組患兒出血量和凝血指標(biāo)的比較 （ˉx±s）

表4 兩組患兒麻醉后恢復(fù)時間比較 （min，xˉ±s）

表5 兩組患兒麻醉蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較n（%）

3 討論

3.1 術(shù)中保溫的重要性 術(shù)中低體溫是指人體在麻醉和手術(shù)期間出現(xiàn)的非控制性體溫下降的現(xiàn)象，對患者的危害較大，低溫可使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、氧耗增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，體溫大幅度下降也會引起可逆性血小板功能障礙，影響凝血功能，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血量增多［3］。低體溫狀態(tài)下，機(jī)體肝臟、腎臟對藥物的清除能力下降，心臟活動受到抑制，藥物作用時間延長，腎臟對藥物排泄能力下降，使麻醉蘇醒時間延長，全身麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)、蘇醒期躁動發(fā)生率提高［4］。因此，加強(qiáng)術(shù)中體溫的管理非常重要。

3.2 使用加溫毯實(shí)現(xiàn)術(shù)中保溫的機(jī)制 充氣式加溫系統(tǒng)是目前小兒臨床應(yīng)用最廣泛的主動加溫方式，它以加熱對流空氣為基礎(chǔ)，能夠?yàn)榇竺娣e體表提供有效的熱傳遞，其加熱機(jī)制為輻射和對流兩種，因此加熱效率高［5］。充氣式加溫毯鋪墊式用于身下，通過對體表施加一定溫度的高對流氣體，一方面能提高外周皮膚溫度，減少體內(nèi)熱量向外周的轉(zhuǎn)移；另一方面可阻隔體表熱量向周圍環(huán)境的擴(kuò)散，小兒全身保溫毯的設(shè)計(jì)可提供均勻熱分布［6］。有研究報道，將充氣式加溫毯覆蓋式應(yīng)用于膽道閉鎖患兒麻醉誘導(dǎo)期預(yù)保溫，在維持術(shù)中體溫相對穩(wěn)定及降低術(shù)中低體溫發(fā)生率方面均取得了較好效果［7］。就目前充氣式加溫毯在臨床的使用方式，不管是鋪墊式還是覆蓋式，對術(shù)中體溫保護(hù)均有較好效果。

3.3 充氣式加溫毯不同使用方式保溫效果比較 此次研究結(jié)果顯示，使用鋪墊式加溫毯的患兒較使用覆蓋式加溫毯患兒在手術(shù)期間各時間點(diǎn)體溫下降更明顯。這可能是由于體重對充氣式加溫毯有重力作用，當(dāng)加溫毯鋪墊于身下時，重力使得暖毯不能完全充氣，使毯內(nèi)空氣對流減少、暖毯散熱減少，導(dǎo)致加溫效果弱于覆蓋式使用。此外，結(jié)果表明對照組術(shù)中T2、T3時的肛溫均低于觀察組，且蘇醒時間較觀察延長。究其原因，可能由于圍術(shù)期低體溫直接抑制肝酶活性，使藥物代謝減慢，靜脈麻醉藥的清除率低所致。表3可見，觀察組患兒術(shù)后PT、APTT、TT均較對照組時間短，且對照組術(shù)中出血量明顯高于觀察組，提示低體溫對凝血功能有一定損害。表5顯示，在麻醉恢復(fù)過程中對照組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯高于觀察組。寒戰(zhàn)是手術(shù)麻醉后常見的并發(fā)癥之一，而術(shù)中低體溫是其最為常見的原因，部分患者對術(shù)后低體溫的寒冷不適感甚至超過疼痛。

4 小結(jié)

覆蓋式使用充氣式加溫毯能更有效地減少顱面重建術(shù)患兒術(shù)中低體溫的發(fā)生，縮短術(shù)后蘇醒時間，減少出血量，穩(wěn)定生命體征，減少術(shù)后寒戰(zhàn)、氣管插管時間及并發(fā)癥。在不影響手術(shù)的情況下，覆蓋使用充氣式加溫毯可以給更好地達(dá)到術(shù)中保溫效果，降低手術(shù)應(yīng)激，確保手術(shù)的安全性，改善患兒圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境紊亂。

［1］何惠燕，林巖，譚淑芳.術(shù)中應(yīng)用電熱毯保溫對顱腦手術(shù)患者復(fù)蘇期的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，24（4）：357-358.

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［3］朱丹，周力.手術(shù)室護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：154.

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［7］王曉丹，馬育璇，謝文，等.麻醉誘導(dǎo)期不同預(yù)保溫措施對膽道閉鎖患兒術(shù)中體溫的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（9）：888-890.