辨證論治要點(diǎn)芻議

鐘 麗，張富強(qiáng)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，深圳 518034；2.深圳市福田區(qū)慢性病防治醫(yī)院，深圳 518048）

作者簡(jiǎn)介：鐘 麗（1985-），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)學(xué)方向研究。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)特色之一，是臨床診療的基本思路和方法，是取得療效的關(guān)鍵，其能力的高低反映著一名中醫(yī)的綜合素質(zhì)水平。辨證論治起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)醫(yī)圣張仲景提出“辨證論治”的觀念后，歷代均有發(fā)展，現(xiàn)已形成一門(mén)系統(tǒng)、完善的學(xué)科。然其涉及內(nèi)容甚廣，囊括了四診、八綱、臟腑、病因、病機(jī)等，醫(yī)家難以把握。若能把握辨證論治的各個(gè)要點(diǎn)，往往能事半功倍。

1 謹(jǐn)守病機(jī)

關(guān)于“病機(jī)”，張景岳解釋道：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也。”即病機(jī)含有疾病發(fā)生發(fā)展之關(guān)鍵的意思，稱(chēng)之為“病之機(jī)要”、“病之機(jī)括”。最早最經(jīng)典的病機(jī)莫若《素問(wèn)·至真要大論》的“病機(jī)十九條”，列為上下、五臟、風(fēng)寒濕熱火3類(lèi)。周仲瑛教授在此啟發(fā)下，認(rèn)為“審察病機(jī)”是辨證論治的前提，“謹(jǐn)守病機(jī)”則是論治必須遵守的原則[1]，辨病機(jī)就是辨證論治的核心內(nèi)容。

在臨床具體運(yùn)用時(shí)，辨病機(jī)可簡(jiǎn)單分為3個(gè)層次，首先是辨疾病的基本病機(jī)，是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的根本原因。如“痹證”，《素問(wèn)·痹論》中“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”，風(fēng)寒濕邪聚關(guān)節(jié)（屬腎）是主要病機(jī)，治療原則就要以補(bǔ)腎祛風(fēng)散寒滲濕通絡(luò)為主。即使是熱痹，焦樹(shù)德老中醫(yī)認(rèn)為也是“寒濕郁熱”所致，強(qiáng)調(diào)在清熱基礎(chǔ)上加用附子等溫散寒濕的藥物，訓(xùn)誡“治熱勿過(guò)用寒”[2]。其次辨的是證候病機(jī)，即是“證”，如傷寒的“太陽(yáng)中風(fēng)”、“陽(yáng)明腑實(shí)”等等，這是用藥的主要靶點(diǎn)和論治要解決的首要問(wèn)題，是同病異治、異病同治的理論基礎(chǔ)，是臨床最常用到的。最后辨的是癥狀病機(jī)，可作為的辨證線索及指導(dǎo)用藥。如《赤水玄珠》言：“吐酸一證，以病機(jī)言之則屬于熱，以臟腑論之則脾胃受病，以?xún)?nèi)邪言之則痰飲宿食之所為?！彼耘R證一聽(tīng)到患者有反酸的癥狀，即可聯(lián)想到患者脾胃有痰飲或宿食郁而化熱，用藥時(shí)毋論證候病機(jī)是寒是熱，都要稍佐斂酸的海螵蛸、黃連等藥。

在辨病機(jī)的方法上，常規(guī)以八綱、臟腑、病因等辨證法合用，雖然簡(jiǎn)單易行，能應(yīng)付臨床大半的疾病。但若能熟悉一些歷經(jīng)數(shù)千年檢驗(yàn)仍屹立不倒的辨病機(jī)的真理，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“病機(jī)十九條”和《傷寒論》的“方證對(duì)應(yīng)”，往往能事半功倍。在治則上，強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也”。

2 病證結(jié)合

“病證結(jié)合”就是在辨病的基礎(chǔ)上再進(jìn)行辨證。這種思想古已有之，早在近2000年前的醫(yī)圣張仲景就在《傷寒論》中就將篇目標(biāo)為“三陽(yáng)三陰病脈證并治”。但后來(lái)越來(lái)越多的中醫(yī)認(rèn)為臨床只要通過(guò)四診、八綱、臟腑等就能辨證施治，可以解決病患，無(wú)須辨病，這種只重證不重病的傾向是錯(cuò)誤的。正如朱良春認(rèn)為辨病是辨疾病的基本病機(jī)及其演變規(guī)律，是基本矛盾，在疾病發(fā)生、發(fā)展、變化過(guò)程起著決定作用。反映著疾病的個(gè)性、特殊性，是確立治療大法的依據(jù)[3]。而辨證是辨疾病過(guò)程中某一階段的證候病機(jī)，反映著當(dāng)時(shí)的主要矛盾。即疾病的基本病機(jī)是一條主線，里面貫穿著數(shù)個(gè)有內(nèi)在聯(lián)系證候病機(jī)。

病證結(jié)合所辨的病，可以是中醫(yī)的病，也可以是西醫(yī)的病。中醫(yī)對(duì)不少疾病能洞察其本質(zhì)問(wèn)題，但由于認(rèn)識(shí)方法不同、臨證思維各異及歷史條件的限制，對(duì)相當(dāng)部分疾病的認(rèn)識(shí)過(guò)于簡(jiǎn)單或不夠全面。而西學(xué)借助現(xiàn)代科學(xué)的成就，運(yùn)用物理化學(xué)來(lái)輔助診斷，所確診的疾病，更為具體，對(duì)疾病研究更透徹，比較接近疾病的本質(zhì)。對(duì)于中醫(yī)的疾病要辨證的去吸收，去粗存精；而對(duì)于西醫(yī)的疾病要借鑒，但不能生搬硬套。因此，病證結(jié)合，要先辨?。òㄖ嗅t(yī)和西醫(yī)），在認(rèn)清疾病的基本病機(jī)后，再進(jìn)行辨證，分清證與病之間階段關(guān)系，進(jìn)而分期論治。

3 衷中參西

衷中參西即在醫(yī)學(xué)理論研究和臨床診治中衷于中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，參照西醫(yī)學(xué)說(shuō)[4]。在醫(yī)學(xué)理論研究上，要認(rèn)清中、西醫(yī)之間的區(qū)別：中醫(yī)對(duì)患病時(shí)階段性的生命狀況的總體把握比較清晰；西醫(yī)則是從微觀的角度將疾病從人的生命過(guò)程中分離出來(lái)描述、處理，對(duì)疾病縱向發(fā)展的研究比較完善[5]。因此，在理論上的衷中參西主要作用包括：1）補(bǔ)充中醫(yī)的空白。如中醫(yī)在治療傳染性疾病方面的優(yōu)勢(shì)毋庸置疑（例如2013年的非典），但在病因上，仍停留在“癘氣”、“四時(shí)不正之氣”等籠統(tǒng)的說(shuō)法，與現(xiàn)代傳染病學(xué)發(fā)現(xiàn)的諸多病菌不相匹配?？梢杂弥嗅t(yī)的理論去給諸病菌分類(lèi)，研究它們發(fā)生發(fā)展的條件、表現(xiàn)及中醫(yī)的理論支持。2）參照、修正理論。如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，目前認(rèn)為是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致局部動(dòng)脈狹窄，影響了相應(yīng)供血區(qū)的心肌供血而出現(xiàn)的一系列臨床問(wèn)題。以心肌缺血而致的心絞痛而言，血脈不暢、脈絡(luò)閉阻是這類(lèi)患者共同病機(jī)，反映了冠心病心絞痛的共性特征。西醫(yī)以血脂、瘀血堵塞血管所致，跟中醫(yī)所強(qiáng)調(diào)的痰瘀阻絡(luò)相似?；谖麽t(yī)研究，現(xiàn)在治療心腦血管疾病普遍使用活血通絡(luò)法，取得一定的療效。3）挖掘中醫(yī)的寶藏。如《肘后備急方》“治寒熱諸瘧方第十六”曰：“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之”，屠呦呦據(jù)此利用西醫(yī)學(xué)的手段，提取出治療瘧疾的有效成分——青蒿素，因此獲得2015年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

在臨床實(shí)踐上，中醫(yī)擅長(zhǎng)從外在表現(xiàn)來(lái)推斷病情，可稱(chēng)之為“司外揣內(nèi)”；而西醫(yī)善于通過(guò)放大身體的一部分（如實(shí)驗(yàn)室檢查）來(lái)發(fā)現(xiàn)疾病，可稱(chēng)為“見(jiàn)微知著”。如糖尿?。?lèi)似于中醫(yī)的消渴）在早期在很長(zhǎng)一段時(shí)間都會(huì)有高血糖狀態(tài)，之后才會(huì)出現(xiàn)“多飲、多食、多尿、消瘦”這三多一少的癥狀。若單純從中醫(yī)來(lái)診治，出現(xiàn)癥狀后才開(kāi)始確診治療，已經(jīng)大大延誤了病情，故仝小林教授借此并結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》，將糖尿病早期診斷為“脾癉”等進(jìn)行治療，擴(kuò)大了中醫(yī)的治療范圍[6]。中醫(yī)可以借鑒早期即從陰虛絡(luò)阻入手證治，提高療效及改善預(yù)后。因此，借助西醫(yī)可以早期明確疾病，擴(kuò)展中醫(yī)的治病范疇（如高脂血癥）；便于監(jiān)測(cè)病情變化，有效地指導(dǎo)治療，能及早預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

4 辨證方法

在中醫(yī)的歷史潮流中，形成并常用的辨證方法有六經(jīng)辨證、八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、病因辨證、氣血津液辨證共8種；其他如五運(yùn)六氣、奇經(jīng)八脈等也時(shí)有使用。他們都是歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中總結(jié)而成，能確實(shí)實(shí)用于臨床。但這些辨證方法不能囊括所有方法，具有一定的應(yīng)用范圍；在內(nèi)容上存在著交叉、重疊的現(xiàn)象。

不同辨證方法的共性在于把握病機(jī)，而針對(duì)不同的疾病，選擇合適的辨證方法更容易得出準(zhǔn)確的病機(jī)。因此，首先要了解各種辨證方法的特點(diǎn)：如八綱辨證常為綱領(lǐng)，主要辨疾病的病性病機(jī)；氣血津液、病因辨證則針對(duì)病因；臟腑、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦、經(jīng)絡(luò)等辨證主要辨病位；而五運(yùn)六氣經(jīng)絡(luò)等主要辨病勢(shì)及闡述其中的發(fā)展原理。

其次，要清楚各辨證方法的優(yōu)勢(shì)：傷寒以寒邪致病為主，寒邪傷陽(yáng)為特點(diǎn)，先經(jīng)絡(luò)后臟腑，適用張仲景所創(chuàng)的六經(jīng)辨證，臨床中傷寒、痹癥等?？捎玫健夭∫詿幔ɑ?、暑）邪致病為主，熱邪傷陰為特點(diǎn)，自外而內(nèi)逐層深入，以葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為主，主要在溫?zé)岵≈惺褂?。濕溫則以濕邪致病為主，濕性黏滯為特點(diǎn)，自上而下彌漫三焦，以吳鞠通的三焦辨證為主，主要適用于濕溫或以濕邪為主的疾病。內(nèi)傷證多為五臟六腑功能失調(diào)所致，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜為特點(diǎn)，治療以扶正祛邪為主，適用臟腑辨證。而四肢軀干疾病的疾病以經(jīng)脈阻塞為主，或兼臟腑功能失調(diào)，治療主要是疏通經(jīng)絡(luò)，故常用經(jīng)絡(luò)辨證，針灸醫(yī)家常用。危重癥以臟腑陰陽(yáng)兩虛為特點(diǎn)，適用臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證（陰虛部分）及六經(jīng)辨證，因六經(jīng)辨證中的“方證相應(yīng)”理論常常能直達(dá)病所可取得意想不到的效果，故尤重之。疑難雜癥或慢性病的調(diào)理上，若用常規(guī)辨證治療效果反復(fù)者，可考慮奇經(jīng)八脈辨證。近年來(lái)有不少醫(yī)家認(rèn)為奇經(jīng)八脈是高于臟腑系統(tǒng)的調(diào)節(jié)中樞，如傅山在治療婦科疾病時(shí)善于調(diào)理奇經(jīng)；葉天士在治療疑難雜癥時(shí)常常運(yùn)用奇經(jīng)八脈理論獲得奇效。

5 專(zhuān)方專(zhuān)藥

清代徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范》中說(shuō)：“必先識(shí)病之名；能識(shí)病之名，而后求其病之所由生；知其所由生，又當(dāng)辨其所生之因各不同；而病狀所由異，然后考慮其治之法，一病必有主方，一方必有主藥?！币虼藢?zhuān)方專(zhuān)藥是針對(duì)疾病的基本病理特征而設(shè)，針對(duì)性很強(qiáng)，效果很突出。如《傷寒雜病論》中用茵陳蒿湯治黃疸，烏梅丸治蛔厥，栝萎薤白半夏湯治胸痹，鱉甲煎丸治瘧母，白頭翁湯治痢疾，甘麥大棗湯治臟躁，百合地黃湯治百合病，大黃牡丹湯治腸癰，桂枝獲苓丸治婦人癥瘕等，均為應(yīng)病而施，一方專(zhuān)治的典范。而里面所用的茵陳蒿、烏梅、瓜蔞、薤白、白頭翁、百合都是治療該病的專(zhuān)藥。

專(zhuān)方專(zhuān)藥和辨證論治，從表面上看是相互矛盾，但實(shí)際是統(tǒng)一的。房定亞教授認(rèn)為：專(zhuān)方專(zhuān)藥是辨證論治的最高境界，或針對(duì)病因，或針對(duì)病機(jī)，療效確切，不僅易于普及，也方便臨床重復(fù)再現(xiàn)，有利于科研工作的開(kāi)展和國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流[7]。臨床上，要將兩者有機(jī)地結(jié)合在一起，即在辨證的基礎(chǔ)上，盡量選擇與辨證一致的專(zhuān)方專(zhuān)藥；若辨證的證型與專(zhuān)方專(zhuān)藥相悖，則在辨證論治的基礎(chǔ)上加入部分專(zhuān)方或?qū)Ｋ?，往往能提高療效?/p>

6 方證對(duì)應(yīng)

方證對(duì)應(yīng)意思就是“有是證用是方”。如果說(shuō)專(zhuān)方專(zhuān)藥是對(duì)疾病而設(shè)的話；那么方證對(duì)應(yīng)則是針對(duì)病機(jī)而定，這是古代醫(yī)家在長(zhǎng)期反復(fù)的臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)可以重復(fù)的寶貴經(jīng)驗(yàn)。其思想首見(jiàn)于張仲景的《傷寒論》，曰“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。里面有諸多湯證，如“桂枝湯證”、“柴胡湯證”、“麻黃湯證”等12類(lèi)。熟悉方證對(duì)應(yīng)者有相對(duì)固定的癥狀特征，如“太陽(yáng)病,發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，脈緩者,名曰中風(fēng)”，臨床中能“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，即可明確病機(jī)，有助于增強(qiáng)醫(yī)家對(duì)方證的識(shí)別能力。兩者其藥物配伍比較嚴(yán)謹(jǐn)，加減損益均有依據(jù)，劑量、劑型及藥物間的比例不能輕易更改，否則即為他方，如厚樸三物湯和小承氣湯。因?yàn)榉阶C對(duì)應(yīng)的癥狀及方藥均較為穩(wěn)定，常被用于科學(xué)研究。

綜上所述，病癥結(jié)合、謹(jǐn)守病機(jī)、辨證方法、衷中參西主要是辨證的內(nèi)容；方證對(duì)應(yīng)、專(zhuān)方專(zhuān)藥則是論治部分。但兩者不能截然分開(kāi)，相互間又有交集，如方證對(duì)應(yīng)中可以以方測(cè)證，甚至有醫(yī)家提出方劑辨證的概念。因此辨證論治是理法方藥運(yùn)用于臨床的過(guò)程，包含內(nèi)容繁多，若能理解其中要點(diǎn)的內(nèi)涵，可以起到提綱挈領(lǐng)的作用。