神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔引流術(shù)對高血壓性腦出血患者皮質(zhì)脊髓束形態(tài)功能及神經(jīng)功能損傷程度的影響

張海泉，王志勇，敖祥生，劉漢東

近年來，隨著人民生活水平的提高，各種慢性疾病如高血壓、腦出血、糖尿病等發(fā)病率明顯增加[1-3]。其中高血壓并發(fā)腦出血患者的發(fā)病率顯著增高[1-3]。高血壓性腦出血是臨床常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病急、病情發(fā)展迅速、死亡率高的特點，主要出血部位為丘腦和基底節(jié)區(qū)，會損傷內(nèi)囊的皮質(zhì)脊髓束（CST），進(jìn)而引起嚴(yán)重的運(yùn)動功能障礙或偏癱[4]。目前認(rèn)為高血壓性腦出血引起的偏癱，主要是由血腫對皮質(zhì)脊髓束的壓迫所致，其中僅有15%～20%的患者在發(fā)病6個月后康復(fù)，能恢復(fù)獨立生活的能力[5]。彌散張量成像（DTI）是近年來發(fā)展起來的一種新型磁共振成像技術(shù)，多用于腦部尤其是對大腦白質(zhì)纖維的觀察，同時可進(jìn)行定量研究[6]。本文對2015年1月～2016年1月就診的56例高血壓性腦出血患者利用DTI進(jìn)行皮質(zhì)脊髓束形態(tài)和結(jié)構(gòu)的觀察，比較微創(chuàng)手術(shù)和保守治療高血壓性腦出血患者的雙側(cè)各向異性（FA）值比率變化，并探討其預(yù)后效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月～2016年1月于湖北省襄陽市中心醫(yī)院就診的56例高血壓性腦出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診；出血部位為丘腦和基底節(jié)區(qū)，出血量20～40 ml；按格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分10～15分；入選患者均簽署知情同意書，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦卒中、腦炎疾病者；精神疾病者；有MRI檢查禁忌癥者；不同意本次研究者；妊娠及哺乳婦女。將研究對象通過隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為2組，對照組28例，男性13例，年齡36～78歲，平均（58.2±2.4）歲；出血部位：丘腦10例，基底節(jié)區(qū)18例；按CST受損情況分為：1級10例（CST完整）、2級8例（CST完整，但有輕微受壓推移）、3級7例（大部分CST不完整）、4級3例（CST完全中斷）。觀察組28例，男性12例，年齡37～78歲，平均（58.7±2.5）歲；出血部位：丘腦11例，基底節(jié)區(qū)17例；按CAT受損分級：1級11例、2級7例、3級6例、4級4例。2組性別、年齡、出血部位、CST受損情況比較，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者發(fā)病后到首次檢察時間為0.5～2 d，平均（1.24±0.36）d，發(fā)病3個月后，再次進(jìn)行DTI檢查，隨訪2～3個月，所有患者獲得的數(shù)據(jù)均由同一名醫(yī)師進(jìn)行測定并準(zhǔn)確記錄。對照組給予補(bǔ)液、降顱內(nèi)壓、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等常規(guī)對癥支持治療，觀察組采取微創(chuàng)手術(shù)治療，在發(fā)病6～12 h階段，早期進(jìn)行神經(jīng)導(dǎo)航下鉆孔血腫引流術(shù)，同時根據(jù)術(shù)后殘余血腫情況，合理給予尿激酶輔助治療，復(fù)查隨訪時，觀察兩組神經(jīng)功能改善情況。DTI圖像處理：選擇美國GE 1.5T Singa Horizon 磁共振掃描儀，進(jìn)行DTI檢查，顯示方向編碼彩色圖、各項異性分?jǐn)?shù)圖及白質(zhì)纖維示蹤圖，參數(shù)設(shè)置為：彌散梯度磁場MPG、矩陣128×128、回聲時間96 ms、重復(fù)時間6000～7000 ms。選取血腫旁內(nèi)囊處最大病灶中小層面，在感興趣區(qū)域（ROI）測定雙側(cè)內(nèi)囊的FA值，以評價皮質(zhì)脊髓束形態(tài)功能，F(xiàn)A值高提示皮質(zhì)脊髓束形態(tài)功能更佳。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于發(fā)病前、發(fā)病后3個月進(jìn)行DTI檢查，計算患側(cè)/對側(cè)的FA值。同時采取美國國立衛(wèi)生研究院中（NIHSS）[3]對患者神經(jīng)功能改善情況進(jìn)行評定，分值越低越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)t檢驗完成組間FA值及NIHSS評分的比較，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FA值比較 兩組患者發(fā)病前FA值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者發(fā)病后3個月FA值顯著高于發(fā)病前（P＜0.05）；治療后觀察組CST 1～3級患者FA值高于對照組（P＜0.05）；兩組CST 4級患者發(fā)病后3個月FA值組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。觀察組典型病例的頭顱CT及DTI影像學(xué)變化見圖1。

2.2 兩組NIHSS評分比較 兩組患者發(fā)病前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者發(fā)病后3個月NIHSS評分顯著低于發(fā)病前（P＜0.05）；治療后觀察組發(fā)病后3個月NIHSS評分顯著低于對照組（P＜0.05）（表2）。

3 討論

高血壓性腦出血是臨床常見疾病，若不及時治療，易引起偏癱癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成不良影響。而腦出血早期注重促進(jìn)運(yùn)動功能的康復(fù)，可改善其預(yù)后。腦出血后運(yùn)動功能障礙主要由皮質(zhì)脊髓束受損所致。因此，合理評價皮質(zhì)脊髓束功能，早期運(yùn)動功能預(yù)測非常重要[8-10]。

表1 不同CST級患者FA值比較（±s）

表1 不同CST級患者FA值比較（±s）

注：CST：會損傷內(nèi)囊的皮質(zhì)脊髓束；FA：患側(cè)/對側(cè)的各向異性；與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.001

組別 CST 1～3級 CST 4級發(fā)病前 發(fā)病后3個月 發(fā)病前 發(fā)病后3個月對照組 0.52±0.11 0.63±0.24 0.51±0.09 0.64±0.25觀察組 0.53±0.12 0.79±0.36a 0.52±0.11 0.68±0.29a t值 1.190 2.250 1.494 1.346 P值 0.620 0.023 0.254 0.398

圖1 觀察組典型病例的頭顱CT及DTI圖片（注：A：發(fā)病時頭顱CT圖像；B：術(shù)后6 h頭顱CT圖像；C：術(shù)后6 h頭顱CT冠狀位圖像；D：術(shù)后14 d頭顱CT圖像；E：發(fā)病時DTI圖像；F：發(fā)病3個月后DTI圖像）

表2 兩組NIHSS評分比較（±s）

表2 兩組NIHSS評分比較（±s）

注：NIHSS評分：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別 例數(shù) NIHSS評分發(fā)病前 發(fā)病后3個月對照組 28 16.45±3.28 12.76±2.24觀察組 28 16.39±3.26 7.32±1.05 t值 — 1.012 4.551 P值 — 0.972 0.000

DTI是近年來臨床廣泛用于評價皮質(zhì)脊髓束形態(tài)及結(jié)構(gòu)的方法，具有無創(chuàng)、可視化、安全可靠的優(yōu)點[11-13]。自20世紀(jì)以來，就有學(xué)者首次報道了人及動物大腦白質(zhì)纖維的DTI研究之后，DTI檢查手段在顱腦損傷、脊髓腫瘤、大腦腫瘤、運(yùn)動系統(tǒng)的退行性改變、缺血性中風(fēng)及其他腦白質(zhì)變中得到廣泛應(yīng)用，而在高血壓性腦出血中的文獻(xiàn)報道較少[14-17]。大量研究表明，高血壓性腦出血的運(yùn)動功能損害主要是血腫對皮質(zhì)脊髓束的壓迫所致[18]。此時通過DTI檢查，利用其組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動狀態(tài)下存在的各向異性，可對微觀結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，是一種無創(chuàng)性功能性成像方法，可作為臨床預(yù)后監(jiān)測的一種有效手段。本研究采取神經(jīng)導(dǎo)航下微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓性腦出血，通過DTI預(yù)測，對手術(shù)效果及預(yù)后進(jìn)行評估，可為微創(chuàng)手術(shù)治療提供一個良好的客觀評價標(biāo)準(zhǔn)[19-21]。其中，F(xiàn)A值測定是DTI檢查的一項重要指標(biāo)，通過測定雙側(cè)內(nèi)囊FA值，其是CST集中通過的地方，隨后計算其FA值，發(fā)現(xiàn)觀察組治療3個月后FA值較發(fā)病前明顯提升，而對照組經(jīng)保守治療后FA值無明顯改變，差異不明顯，且觀察組治療3個月后FA值高于對照組。由此表明，高血壓性腦出血患者通過早期微創(chuàng)手術(shù)治療后能有效清除血腫，減輕血腫對皮質(zhì)脊髓束的壓迫，利于改善其預(yù)后。研究表明[22]，無論采取何種治療措施，高血壓性腦出血患者的運(yùn)動功能損害與FA值存在一定的相關(guān)性，即FA值＞0.8，則為患者運(yùn)動功能恢復(fù)及預(yù)后較好。有研究表明[23-25]，對高血壓性腦出血患者經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航下微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療后，雙側(cè)內(nèi)囊FA值明顯提高，且患者神經(jīng)功能明顯得到改善。本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后，微創(chuàng)組治療后3個月NIHSS評分優(yōu)于保守治療組。本研究也顯示，CST 1～3級患者經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療后，其FA值明顯較保守治療組高。然而，對CST 4級患者，無論采取微創(chuàng)手術(shù)治療還是保守治療，F(xiàn)A值均無明顯差異。表明對CST損傷嚴(yán)重的高血壓性腦出血患者，其預(yù)后均較差。對高血壓性腦出血患者早期行神經(jīng)導(dǎo)航下微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療的效果較好，具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點，能有效清除血腫；同時，術(shù)后根據(jù)血腫殘留情況適當(dāng)給予尿激酶輔助治療，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。通過結(jié)合DTI檢查，為微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血患者的預(yù)后提供了客觀依據(jù)。本研究不足之處是尚未對丘腦和基底節(jié)出血對皮質(zhì)脊髓束的影響進(jìn)行研究，需加大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過DTI檢查，可對高血壓性腦出血患者基底節(jié)區(qū)的皮質(zhì)脊髓束損傷情況進(jìn)行了解，同時對CST 1～3級患者早期進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，可改善其預(yù)后。

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