運(yùn)動(dòng)處方對(duì)老年2型糖尿病患者影響的研究進(jìn)展

沈小雨 章代亮 付 慧 呂君玲 李 健 金榮疆

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000)

運(yùn)動(dòng)處方基本成分包括適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、單次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率和注意事項(xiàng)〔1〕。運(yùn)動(dòng)能幫助改善老年2型糖尿病患者血糖水平的前提是運(yùn)動(dòng)處方符合老年患者的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)。

1 老年人的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)

老年人身體狀況會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)代謝減緩、抵抗力下降、功能減退等自然衰退現(xiàn)象，相伴而來(lái)的是各種慢性退行性疾病的頻發(fā)，影響身體健康與生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)處方能幫助老年人預(yù)防疾病、延緩衰老、促進(jìn)老人身體健康，提高老人生活質(zhì)量。老年運(yùn)動(dòng)處方要求采用適合個(gè)體特性的運(yùn)動(dòng)方式，譬如動(dòng)作輕緩、形式靈活的“無(wú)負(fù)重運(yùn)動(dòng)”：慢走、跳舞、太極拳、八段錦、五禽戲、徒手操、門球等。這些運(yùn)動(dòng)方式強(qiáng)度低，可以在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中通過(guò)逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)頻率來(lái)達(dá)到健身鍛煉的目的。老年人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的把握一般從小強(qiáng)度(心率110次/min)開(kāi)始，逐漸增加至最大心率(140次/min)，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)，持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)久，一般20～40 min為宜，運(yùn)動(dòng)頻率應(yīng)結(jié)合功能指標(biāo)和主觀感覺(jué)進(jìn)行調(diào)整〔2〕。

2 運(yùn)動(dòng)改善糖尿病的機(jī)制

《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)指南》認(rèn)為,缺乏運(yùn)動(dòng)與中國(guó)糖尿病發(fā)病密切相關(guān),不論是行走還是劇烈運(yùn)動(dòng)都能降低糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)，每天規(guī)律的運(yùn)動(dòng)能使糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)下降15%～60%，每周1次的快走或騎車運(yùn)動(dòng)能顯著改善空腹血糖和糖尿病的發(fā)病率〔3〕。糖尿病是由人體胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗導(dǎo)致的慢性代謝性疾病，健身鍛煉可以增加胰島素敏感性〔4〕。運(yùn)動(dòng)可以增加細(xì)胞膜上胰島素受體的數(shù)量，從而使肝臟、骨骼肌細(xì)胞和脂肪組織對(duì)胰島素作用的敏感性升高，受體親和力增加，改善胰島素抵抗。運(yùn)動(dòng)對(duì)肌肉葡萄糖的攝取率是安靜狀態(tài)下的7～20倍，長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)可以改善外周組織的胰島素敏感性、調(diào)節(jié)脂代謝，這一作用可持續(xù)至運(yùn)動(dòng)后3 d，1 w則作用消減，因此規(guī)律的中低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)改善胰島素抵抗是安全有效的〔1〕。

骨骼肌對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)受胰島素和骨骼肌收縮兩種刺激途徑，2型糖尿病患者葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)受損表現(xiàn)在胰島素途徑而骨骼肌收縮刺激并未受影響〔5〕。作為主要葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體的肌肉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT)4主要通過(guò)胰島素刺激和運(yùn)動(dòng)刺激產(chǎn)生轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的作用，不需要胰島素介導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)引發(fā)的骨骼肌收縮活動(dòng)也能刺激GLUT4的表達(dá)從而增加葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)〔6〕。骨骼肌胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路包括胰島素受體自動(dòng)磷酸化、胰島素受體底物(IRS)-1和IRS-2酪氨酸殘基的磷酸化、酪氨酸激酶激活及磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)的激活，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)胰島素刺激的血糖攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)是PI3K依賴途徑，而收縮刺激的途徑是非PI3K依賴，兩條途徑之間產(chǎn)生的協(xié)同作用是通過(guò)IRS-2通路調(diào)節(jié)，磷酸腺苷活化的蛋白激酶(AMPK)與鈣調(diào)素依賴性蛋白激酶(CaMK)在參與骨骼肌葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)中也起到重要作用[7～10]。

3 運(yùn)動(dòng)處方對(duì)老年2型糖尿病患者的影響

老年2型糖尿病的患病率在20%以上，較年輕人患病率增高10倍，且與年輕患者相比，其并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、致死率均較高[11，12]。有氧運(yùn)動(dòng)可以使老年糖尿病患者的空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血胰島素、C肽、胰島素抵抗、體質(zhì)指數(shù)、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇明顯下降，高密度脂蛋白膽固醇水平、胰島素敏感指數(shù)(IR)明顯提高，對(duì)老年患者的心肺功能也有明顯改善作用[13～16]。但是，泛化的運(yùn)動(dòng)方式，缺乏專業(yè)指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)知識(shí)，70%的糖尿病患者對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的效益缺乏滿意度，糖尿病門診調(diào)查發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)處方的采用比例只有38%，規(guī)范者不足5%[17，18]。

3.1運(yùn)動(dòng)方式對(duì)老年2型糖尿病患者的影響 目前適合老年糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)方式首選步行、慢跑、臺(tái)階運(yùn)動(dòng)、登山、舞蹈、自行車等有氧耐力運(yùn)動(dòng)，其他方法如氣功、太極拳、體操、瑜伽等也有益于老年糖尿病患者。步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)易的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，可以借助儀器監(jiān)測(cè)步行的步數(shù)、運(yùn)動(dòng)耗能量，簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)心肺功能，制定適合個(gè)體性的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率。研究表明，12 min步行試驗(yàn)適合無(wú)嚴(yán)重疾患的老年人，6 min步行試驗(yàn)可以有效地改善伴有心肺功能減弱的老年糖尿病患者的血糖情況[19，20]。

太極拳屬于中國(guó)傳統(tǒng)功法，根據(jù)拳術(shù)和套路的不同，分為諸多種類，如陳式太極拳、楊式太極拳等，其對(duì)老年2型糖尿病患者的血糖水平都有改善作用。研究發(fā)現(xiàn)，老年2型糖尿病患者每天練習(xí)陳式太極拳40～50 min，持續(xù)6個(gè)月能有效增加機(jī)體代謝水平，改善血糖從而防治2型糖尿病的并發(fā)癥〔21〕。但是目前運(yùn)用較多的還是國(guó)家體委改編自楊式太極拳的簡(jiǎn)化24式太極拳，動(dòng)作完整，簡(jiǎn)易易學(xué)。太極拳研究一般采用運(yùn)動(dòng)時(shí)間3～6次/w，持續(xù)練習(xí)8～24 w，但是在老年2型糖尿病患者的生命周期中，堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉太極拳對(duì)老年患者身體素質(zhì)的整體性更有益〔22〕。太極拳對(duì)老年2型糖尿病患者的作用囊括在有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的治療作用范圍內(nèi)，雖然研究發(fā)現(xiàn)太極拳對(duì)糖尿病患者的失眠、骨代謝異常等癥狀能起到改善作用，但是這些研究結(jié)果并不具有特征性[23，24]。此外，研究也發(fā)現(xiàn)集體運(yùn)動(dòng)鍛煉除了能改善老年2型糖尿病患者的血糖水平，也可以提高患者的綜合體質(zhì)與生活質(zhì)量，相比個(gè)體行為，集體行為增加了患病老人的社會(huì)參與度，反映了患者的身心功能改變與外界干預(yù)因素如醫(yī)院、家庭、社會(huì)共同影響著老年2型糖尿病患者的生活質(zhì)量[25，26]。

3.2運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)老年2型糖尿病患者的影響 運(yùn)動(dòng)處方的作用在很大程度上取決于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以通過(guò)心率(HR)和耗氧量(VO2)的關(guān)系確定，這兩個(gè)數(shù)據(jù)可以通過(guò)遞增負(fù)荷測(cè)試直接獲取，通過(guò)VO2max與HR的關(guān)系圖，找到對(duì)應(yīng)的心率值，以制定準(zhǔn)確的適合老年糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，中等強(qiáng)度50%VO2max和較大強(qiáng)度70%VO2max是推薦的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，過(guò)低或過(guò)高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響，從而導(dǎo)致血糖控制不佳甚至引發(fā)運(yùn)動(dòng)損傷[27，28]。目前太極拳的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度主要依據(jù)“Jungmann”公式和自我運(yùn)動(dòng)主觀感覺(jué)制定，依據(jù)“Jungmann”公式，60歲以上心率=170-年齡，每次鍛煉時(shí)心率達(dá)(170-年齡)/min以上的時(shí)間大于5 min，24式太極拳運(yùn)動(dòng)心率大部分110～134次/min，這一中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)非常適合老年人練習(xí)〔29〕。同時(shí)結(jié)合患者自我運(yùn)動(dòng)主觀感覺(jué)，如呼吸急促與否，微微汗出，稍感累及第二天起床后精神狀態(tài)，是否有疲憊感等主觀感覺(jué)來(lái)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度〔30〕。

3.3運(yùn)動(dòng)時(shí)間對(duì)老年2型糖尿病患者的影響 由于2型糖尿病患者血糖高峰延遲，通常出現(xiàn)在餐后2 h左右，不合適的餐前運(yùn)動(dòng)可能引發(fā)運(yùn)動(dòng)性低血糖現(xiàn)象，老年2型糖尿病患者的低血糖反應(yīng)臨床癥狀多不典型，低血糖反應(yīng)常見(jiàn)的交感神經(jīng)興奮癥狀如心悸、出汗、無(wú)力、饑餓感等并不突顯，臨床表現(xiàn)出持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢等特征，如果患者還合并有腦血管病變，則進(jìn)一步出現(xiàn)低血糖腦病〔31〕。鑒于此，餐后運(yùn)動(dòng)更適合老年2型糖尿病患者，具體的餐后運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以根據(jù)患者三餐后的血糖峰值曲線出現(xiàn)的時(shí)間，選取峰值前15 min開(kāi)始運(yùn)動(dòng)更有意義〔27〕。

在老年2型糖尿病患者具體運(yùn)動(dòng)處方的制定與應(yīng)用中，有氧運(yùn)動(dòng)如步行、慢跑、上下樓梯可以借助儀器來(lái)量化處方，制定適合老年患者的詳細(xì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度。但是諸如太極拳、八段錦等健身功法，鑒于功法動(dòng)作本身的復(fù)雜性與多樣性，雖然可以根據(jù)客觀檢測(cè)指標(biāo)如HR等進(jìn)行預(yù)測(cè)與評(píng)估，但量化運(yùn)動(dòng)時(shí)間與強(qiáng)度較困難，這受限于老年糖尿病患者對(duì)功法動(dòng)作的完成率與完成程度，因此還需要結(jié)合患者的主觀感覺(jué)，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。

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