老年醫(yī)學?？漆t(yī)生隊伍建設國際經(jīng)驗與啟示

侯建林 陳 娟 程化琴 蘇 琳 羅友暉 李志霞 王維民

(北京大學醫(yī)學教育研究所 全國醫(yī)學教育發(fā)展中心，北京 100083)

隨著年齡增長，老年人所患疾病往往病因復雜且長期積累，加之免疫功能下降、應激反應能力低下，各種疾病的臨床表現(xiàn)不典型，對于疾病診斷和治療產(chǎn)生特殊要求〔1～3〕。此外，由于年齡會改變生理與心理反應、用藥效果及與年齡相關的慢性病、殘疾和社會問題的存在，老年病人病情的評估和治療與普通人群有很大不同，需要特殊知識、態(tài)度和技能〔4～6〕。經(jīng)過醫(yī)學專業(yè)教育與培訓的醫(yī)療衛(wèi)生人員是提供老年醫(yī)療衛(wèi)生服務、實現(xiàn)健康老齡化的中堅力量。老年醫(yī)療衛(wèi)生服務的特點是需要多學科、多種專業(yè)人才聯(lián)合工作，其中最關鍵的一種人才是老年醫(yī)學?？漆t(yī)生。根據(jù)國外經(jīng)驗，由于老年醫(yī)學?？漆t(yī)生接受過專門訓練，具有獨特的知識、技能和方法，他們參加老年患者的診斷與治療可以帶來很多更好的結果，比如較低的病死率、較好的功能性結果、較少的醫(yī)源性疾病和較低的再入院率等〔7〕。在歐洲，及時的老年醫(yī)學?？品湛梢允顾劳龊蜌埣矞p少四分之一，與外科的有效協(xié)同則可以顯著降低病死率和治療成本〔8〕。印度醫(yī)學研究協(xié)會也建議，最好由經(jīng)過專門培訓的老年醫(yī)學?？漆t(yī)生在老年病房內(nèi)解決老年人的特殊醫(yī)療需要〔9〕。與老年醫(yī)療衛(wèi)生服務的巨大需求相比，我國老年醫(yī)學?？漆t(yī)生數(shù)量嚴重不足，在隊伍建設方面缺乏積累與經(jīng)驗。2015年，我國建立了老年醫(yī)學專科醫(yī)師資質認證體系，但培養(yǎng)體系尚有待建立，培養(yǎng)規(guī)模也尚不明確〔10〕。因此，總結并借鑒國際相關經(jīng)驗，以強化我國老年醫(yī)學?？漆t(yī)生隊伍建設，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

1 國際經(jīng)驗

1.1重視人才需求預測與規(guī)劃，以培養(yǎng)適宜規(guī)模的老年醫(yī)學?？漆t(yī)生 人口老齡化將不可避免地增加對老年醫(yī)學?？漆t(yī)生的需求數(shù)量，因此人員需求及供給預測在全球范圍內(nèi)引起越來越多關注〔11～13〕。1980年，美國著名智庫蘭德公司就發(fā)布了《美國老年醫(yī)學人力預測和培養(yǎng)建議》的研究報告，使用人口和醫(yī)療服務利用數(shù)據(jù)預測了未來50年老年醫(yī)學專科醫(yī)生等老年醫(yī)學人才的需求數(shù)量〔14〕。基于需要老年醫(yī)學?？品盏睦夏耆怂急壤?25%～30%)和每名老年醫(yī)學?？漆t(yī)生可有效診療老年病人數(shù)量的假設，據(jù)預測全美對老年醫(yī)學專科醫(yī)生的需求數(shù)量將顯著上升，在2030年前需要增加2.6萬～3.6萬名〔15〕。美國老年醫(yī)學會則估計，在65歲以上老年病人中，大約30%需要得到老年醫(yī)學?？漆t(yī)生的診治，全美需要1.7萬名老年醫(yī)學?？漆t(yī)生以診治大約1 200萬老年人〔16〕。

加拿大老年醫(yī)學會在1993、2001和2006年多次建議，應對老年醫(yī)學?？漆t(yī)生培養(yǎng)數(shù)量做出科學規(guī)劃。2012年，該國每萬65歲以上人口老年醫(yī)學?？漆t(yī)生數(shù)為0.5人〔7〕。日本科學協(xié)會老齡化分會委托的研究報告也認為，日本迫切需要采取一系列措施培養(yǎng)適宜規(guī)模的老年醫(yī)學專科醫(yī)生，包括明確老年醫(yī)學?？漆t(yī)生職責、確定人員需求數(shù)量并制訂配置方案、發(fā)展?？漆t(yī)生教育制度等〔17〕。相關學者建議印度應在國家層面制定老年衛(wèi)生人力規(guī)劃，以解決人才短缺、分布不均等問題〔9〕。

預測老年醫(yī)學專科醫(yī)生供給和需求的方法主要有4種：供給預測法、利用或需求預測法、需要規(guī)劃法和基準法。其中，供給預測法從人才培養(yǎng)規(guī)模的角度估計預期將進入衛(wèi)生人力隊伍的醫(yī)生數(shù)量；利用或需求預測法考慮到了衡量醫(yī)生醫(yī)療服務能力的指標；需要規(guī)劃法考慮到了人口衛(wèi)生服務需要和就醫(yī)渠道。在前三種方法中，使用的模型越復雜，預測結果越容易受到數(shù)據(jù)、對于衛(wèi)生體系穩(wěn)定性判斷與假設的影響，而基準法則不需要對衛(wèi)生體系的穩(wěn)定性做出假設。因此，很多國家和地區(qū)使用基準法中的醫(yī)生/人口比值法估計未來老年醫(yī)學?？漆t(yī)生需求數(shù)量。例如，加拿大安大略省使用每萬65歲以上人口配置1.25名或每萬75歲以上人口配置3.3名的標準估計老年醫(yī)學?？漆t(yī)生需求數(shù)量。英國皇家醫(yī)師學院建議每25萬人口配置6名全職老年醫(yī)學?？漆t(yī)生，即大約每4萬人口配置1名。與此相類似，英國老年醫(yī)學會建議每4 000名75歲以上人口配置1名全職老年醫(yī)學?？漆t(yī)生〔7〕。

1.2強化老年醫(yī)學教育，建立完善的老年醫(yī)學?？漆t(yī)生培養(yǎng)機制 1909年，美國Nascher醫(yī)生首先提出了老年醫(yī)學的概念〔18〕。20 世紀70 年代，美國高校醫(yī)學教育中就開設了老年醫(yī)學課程〔19〕。美國也是開設老年醫(yī)學專科住院醫(yī)師培訓較早的國家之一。自1988年起，美國家庭醫(yī)學協(xié)會和美國內(nèi)科學協(xié)會就開始頒發(fā)老年醫(yī)學?？漆t(yī)生證書。1995年，召開了全美老年醫(yī)學教育與培訓研討會，就改善老年醫(yī)學專業(yè)人員的教育、培訓、分布、使用和質量等提出了一系列建議〔5〕。1998年，美國老年醫(yī)學協(xié)會發(fā)布老年醫(yī)學?？漆t(yī)生訓練指南，明確了老年醫(yī)學基本教育目標、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標。老年醫(yī)學?？漆t(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓和資格認證考核，包括經(jīng)過醫(yī)學院學習并取得醫(yī)學博士學位、3年住院醫(yī)師培訓后取得行醫(yī)執(zhí)照及1～3年老年醫(yī)學?？谱≡横t(yī)師培訓并通過資格認證考核〔20，21〕。

作為主要的發(fā)展中國家之一，巴西在1961年成立了老年醫(yī)學和老年學協(xié)會，1979年巴西教育部認證了第一批老年醫(yī)學?？谱≡横t(yī)師培訓項目。目前，全國設有15個老年醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目，另外還有大量側重于老年醫(yī)學和老年醫(yī)療的專科住院醫(yī)師培訓項目。然而，巴西仍然存在老年醫(yī)學?？漆t(yī)生缺乏的問題，平均每3.7萬老年人口僅有1名老年醫(yī)學?？漆t(yī)生〔22〕。在印度206所醫(yī)學院中，僅有一所設有全日制老年醫(yī)學博士專業(yè)。不過，印度研究人員和專家們就加強老年醫(yī)學人才培養(yǎng)達成了共識，同時建議通過現(xiàn)有初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)發(fā)展農(nóng)村老年醫(yī)療服務〔9〕。

與其他?？漆t(yī)生通常僅需擅長診治一個器官系統(tǒng)或一種疾病不同，老年醫(yī)學?？漆t(yī)生必須擅長于診治患有5～8種慢性病、服用數(shù)種藥物的老年病人，還需要特別關注就診者的認知和行動能力。因此，老年醫(yī)學?？漆t(yī)生應有全科觀念。此外，老年醫(yī)學?？漆t(yī)生通常需要與多學科專業(yè)人士共同工作，如其他?？漆t(yī)生、護士、理療師、社會工作者和精神衛(wèi)生專業(yè)人士等。因此，他們需要接受跨專業(yè)和團隊合作教育〔16，17，23〕。

1.3積極開展老年醫(yī)學職業(yè)現(xiàn)狀及其影響因素的科學研究，為人才培養(yǎng)奠定基礎 國外大量研究顯示，相當一部分醫(yī)學生不愿從事老年醫(yī)學專業(yè)。在美國，選擇從事老年醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)學生很少，越來越多的老年醫(yī)學?？谱≡横t(yī)師培訓崗位出現(xiàn)空缺〔24〕。2010年，僅有75名內(nèi)科或家庭醫(yī)學住院醫(yī)師選擇參加老年醫(yī)學專科住院醫(yī)師培訓〔16〕。在每年140個老年精神病學專科住院醫(yī)師培訓崗位中，大約只有80個被填滿〔12〕。與此同時，存在人才流失問題，全美老年醫(yī)學?？漆t(yī)生數(shù)量由1996年的11 184名下降至2010年的8 502名，減少了2 682名〔25〕。每萬75歲以上人口老年精神病專科醫(yī)生數(shù)由2001年的1.4人下降至2005年的1.1人〔12〕。由于人才短缺，對于老年人健康和生活質量產(chǎn)生極其不利的影響〔16，23，26〕。在加拿大，一半以上老年醫(yī)學?？谱≡横t(yī)師培訓崗位無人申請，另有一半以上的老年醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生最終選擇做全科醫(yī)生，表明人才流失也是需要關注的問題〔7〕。

據(jù)分析，醫(yī)學生對從事老年醫(yī)學專業(yè)不感興趣的原因可分為四大類，即教育因素(如培訓時間和機會)、職業(yè)因素(如工作職位、工作強度、加班強度、臨床經(jīng)歷等)、個性或生活習慣因素(如前期個人習慣和生活經(jīng)歷、是否愿意面對衰老和死亡)、經(jīng)濟因素(如收入水平和穩(wěn)定性、教育貸款等)〔7，23，25，27，28〕。在美國，老年醫(yī)學專業(yè)收入較低，而醫(yī)學生普遍有高額教育貸款，診治老年患者則往往費時耗力，導致醫(yī)學生對從事該專業(yè)普遍不感興趣〔16，23〕。加拿大安大略省老年醫(yī)學?？漆t(yī)生收入的均數(shù)與中位數(shù)均顯著低于全體醫(yī)生的平均水平〔7〕。

與此同時，一些特定因素有利于提高醫(yī)學生從事老年醫(yī)學專業(yè)的意愿。據(jù)調查，美國老年醫(yī)學?？漆t(yī)生們認為他們選擇該專業(yè)的主要原因包括家庭背景、職業(yè)前景和個性等。Lee等〔25〕把有利于提高老年醫(yī)學專業(yè)就業(yè)意愿的積極因素分為三大類：(1)入醫(yī)學院學習前(或個人信念與態(tài)度)因素，如家庭中有需要老年醫(yī)學照顧的成員、生長在尊重老年人的家庭中、具有耐心和照顧他人的個性等；(2)發(fā)展階段(或醫(yī)學知識與技能)因素，如老年醫(yī)學?？漆t(yī)生的外部需求、接受了充足的老年醫(yī)學教育、具有在老年醫(yī)學領域工作的經(jīng)歷等；(3)雇傭(或臨床實踐)因素，如具有在跨專業(yè)團隊中工作的興趣、靈活工作時間、較高的病人滿意度、合理的工資待遇等。在第一階段，適宜的家庭氛圍與個性是醫(yī)學生有可能從事老年醫(yī)學專業(yè)的基礎。

1.4強調改善薪酬待遇在提高老年醫(yī)學崗位吸引力中的關鍵作用，采取綜合性教育政策加強人才培養(yǎng) 美國〔24，25，28〕、加拿大〔7〕等國家的多項研究認為，提高老年醫(yī)學崗位吸引力、避免人才流失的關鍵在于提高老年醫(yī)學?？漆t(yī)生的薪酬待遇。近年來，美國衛(wèi)生人力政策頂尖專家們還呼吁應在多個層面完善醫(yī)學教育政策以確保醫(yī)生們?yōu)樵\治越來越多的老年患者做準備。所建議的政策涉及聯(lián)邦和州政府、公立和私立醫(yī)療保險組織、醫(yī)學院校等，具體建議包括：增加醫(yī)學院的老年醫(yī)學教育經(jīng)費；調整老年醫(yī)保制度(Medicare)的教育補貼以加強老年醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目；修改相關法律鼓勵醫(yī)學教育創(chuàng)新以為老年人提供更好的醫(yī)療服務等〔16，28，29〕。同時，擁有足夠的師資力量也至關重要，師資不足會加劇老年醫(yī)學?？漆t(yī)生的短缺〔23，25〕。

2 建 議

長期以來，我國醫(yī)學教育具有粗放式培養(yǎng)的特征，對于適宜的人才培養(yǎng)規(guī)模缺乏科學預測和規(guī)劃，處于起步階段的老年醫(yī)學教育也不例外，使老年醫(yī)療衛(wèi)生人才供需平衡的實現(xiàn)面臨極大挑戰(zhàn)。為了更好地應對人口老齡化在醫(yī)療衛(wèi)生服務領域帶來的嚴峻挑戰(zhàn)，我國應積極借鑒國際經(jīng)驗，盡快開展人員需求數(shù)量預測，以確定適宜的人才培養(yǎng)規(guī)模并制定人才培養(yǎng)規(guī)劃，為提高老年醫(yī)學教育效率、實現(xiàn)人才供需平衡奠定基礎。

從國外相關情況可以看出，老年醫(yī)學專業(yè)對于絕大多數(shù)醫(yī)學生而言并不是一個具有吸引力的專業(yè)，而且還存在老年醫(yī)學專科醫(yī)生流失的問題。從我國老年醫(yī)學人才隊伍建設的長遠角度考慮，可能需要考慮制定與農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生培養(yǎng)相類似的綜合性教育政策，以加強老年醫(yī)學?？漆t(yī)生的選拔與培養(yǎng)，即在招生、培養(yǎng)模式、經(jīng)濟激勵、畢業(yè)后服務去向與期限等方面做出相應規(guī)定，特別是在培養(yǎng)階段就應該選擇更有可能長期從事老年醫(yī)學專業(yè)的學生。了解醫(yī)學生的老年醫(yī)學專業(yè)擇業(yè)意愿及其影響因素，則對于未來招生政策制定和人才選拔具有重要的理論指導意義。