老年衰弱綜合征干預(yù)措施及效果的研究進(jìn)展

侯 蘋 劉永兵 孫凱旋 薛 謹(jǐn) 薛玲玲 薛慧萍 吳琳鳳

(揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225000)

衰弱涉及多個(gè)系統(tǒng)的生理學(xué)變化。不僅使老年人身體活動(dòng)能力、生活質(zhì)量及自我護(hù)理能力降低〔1〕，而且可增加老年人跌倒、骨折、感染、自殺、致殘率和死亡率等風(fēng)險(xiǎn)〔2，3〕。Fried等〔4〕對(duì)衰弱綜合征提出5條診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前已被廣泛使用。研究表明，衰弱有逆轉(zhuǎn)的可能，特別是在衰弱前期〔5〕。因此，能否診斷及進(jìn)一步鑒別出患者處于衰弱前期或衰弱狀態(tài)并及時(shí)給予干預(yù)措施，以此減少和推遲由衰弱綜合征引起的不良健康后果尤為重要〔6〕。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)老年衰弱綜合征進(jìn)行干預(yù)的研究較少，無法滿足中國(guó)人口老齡化、衰弱老年人數(shù)持續(xù)增加的需求，現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外對(duì)老年衰弱綜合征的干預(yù)及效果的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)。

1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)不良和衰弱密切相關(guān)，由于沒有攝入足夠的食物以滿足機(jī)體的需要，處于衰弱前期或衰弱期的老年人營(yíng)養(yǎng)狀況都比較差〔7〕。研究發(fā)現(xiàn)隨著營(yíng)養(yǎng)不良的程度惡化，衰弱的風(fēng)險(xiǎn)也隨之而來〔8〕。流行病學(xué)研究表明，熱量不足可以使老年人的身體組成發(fā)生變化，致使肌肉力量、質(zhì)量急劇下降，最終引起體重下降和肌肉無力。老年人應(yīng)至少攝入25 kCal·kg-1·d-1能量以滿足能量需求，若低于此則易發(fā)生衰弱或死亡〔9〕。飲食中的蛋白質(zhì)可以刺激肌蛋白的合成、抑制體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。目前推薦給每位成年人的攝入量為0.8 g·kg-1·d-1，有研究表明成人推薦量并不能滿足老年人的代謝需要，老年人的推薦攝入量為1.0～1.2 g·kg-1·d-1〔10〕。在老年人的飲食中同樣還需要注意微量元素的攝入，如：維生素A、B6、B12、C、D、E，鐵、葉酸、鋅和硒。近年來研究顯示，維生素D和老年衰弱綜合征的關(guān)系已明確，維生素D通過肌肉組織中高特異性核受體來改善肌肉力量，減少老年人骨折的發(fā)生率，不但可以預(yù)測(cè)老年人身體活動(dòng)是否障礙，還有益于免疫功能，特別有利于自身免疫性疾病者〔11〕。研究者對(duì)絕經(jīng)女性進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)血清中25羥基維生素D〔25(OH)D〕平均水平為13.2 ng/ml，每天補(bǔ)充20 μg 25(OH)D3后，發(fā)現(xiàn)下肢功能增強(qiáng)2.8倍〔12〕。血清中25(OH)D的濃度過高或過低均不利于身體健康。當(dāng)維生素D水平高于25 nmol/L，補(bǔ)充維生素D對(duì)肌肉力量無顯著影響。堅(jiān)持健康的飲食模式，可以使老年人衰弱的風(fēng)險(xiǎn)降低。García-Esquinas等〔13〕研究發(fā)現(xiàn),食用果蔬可降低衰弱風(fēng)險(xiǎn)，主要通過以下機(jī)制來影響衰弱的走向：第一，氧化應(yīng)激在衰弱的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，而蔬菜水果內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素則是天然的抗氧化劑，如維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素等，它還包含抗氧化酶所需的微量元素〔14〕。第二，研究顯示，大部分衰弱老年人處于高度炎癥狀態(tài)，蔬菜水果中的植物化學(xué)物質(zhì)，如多酚有較強(qiáng)的抗炎作用〔15〕。第三，蔬菜水果是某些營(yíng)養(yǎng)素的重要來源，這些營(yíng)養(yǎng)素對(duì)身體起保護(hù)作用，如膳食纖維可降低心血管疾病和肥胖的發(fā)病率〔16〕。第四，衰弱與免疫系統(tǒng)的抗體應(yīng)答受損有關(guān)，而食用蔬菜水果可刺激免疫系統(tǒng)。León-Muoz 等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持地中海飲食可降低發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。地中海飲食是由營(yíng)養(yǎng)豐富且清淡食物組成，要求對(duì)食物的加工盡量簡(jiǎn)單，烹飪時(shí)用植物油(橄欖油)代替動(dòng)物油、人造黃油，是倍受提倡的一種飲食方式。

2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)維護(hù)肌肉的形態(tài)、力量和功能，提高其有氧代謝、平衡及其他能力。定期的運(yùn)動(dòng)還保持了細(xì)胞器的超微結(jié)構(gòu)，減少關(guān)于細(xì)胞自噬和活性氧簇解毒的基因表達(dá)〔18〕。與規(guī)律運(yùn)動(dòng)的人相比，不經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的老年人肌肉中線粒體的體積及數(shù)量急劇減少。線粒體的功能障礙導(dǎo)致衰弱，而體育鍛煉可以維持老化的線粒體功能，防止活性氧簇的釋放。Tarazona-Santabalbina等〔19〕將100名長(zhǎng)期久坐且步行速度低于0.8 m/s的老年人隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組在8名有經(jīng)驗(yàn)的物理治療師或護(hù)士的指導(dǎo)下接受為期24 w的訓(xùn)練，訓(xùn)練項(xiàng)目包括：本體感覺訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、強(qiáng)度訓(xùn)練、伸展訓(xùn)練，每天65 min，每周至少參與5 d。6個(gè)月后，對(duì)照組中沒有一人情況得到好轉(zhuǎn)，而試驗(yàn)組中31.4%的老年人衰弱狀態(tài)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，機(jī)體功能、認(rèn)知、情感、社會(huì)支持等方面都得到提高。一項(xiàng)Meta分析〔20〕結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能提高老年人身體的靈活度，與強(qiáng)度低的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目相比，強(qiáng)度高的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目更有助于提高其機(jī)體的功能及活動(dòng)能力。Perttila等〔21〕研究不論處于衰弱的何種時(shí)期，長(zhǎng)期高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可顯著延緩或減緩身體功能的惡化；另外，Perttila等〔21〕還發(fā)現(xiàn)，處于衰弱期的老年人比衰弱前期的老年人更早受益于運(yùn)動(dòng)干預(yù)。同樣有研究表明〔22〕，和沒有發(fā)生衰弱的參與者相比，衰弱者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)后所得到的效果更好。

3 藥物干預(yù)

老年人同時(shí)服用多種藥物會(huì)帶來許多不良后果，它能增加老年人發(fā)生衰弱的概率〔23〕。當(dāng)服藥超過6種時(shí)則可認(rèn)定為用藥不合理，可引起步速、肌力和認(rèn)知功能的降低，增加發(fā)生譫妄、殘疾和死亡的危險(xiǎn)〔24〕。及時(shí)評(píng)估藥物的使用情況可以降低死亡率、住院率和跌倒的概率，提高生活質(zhì)量。減少多重用藥能夠在不產(chǎn)生任何危害的同時(shí)降低患者的經(jīng)濟(jì)成本。

3.1抗膽堿藥 抗膽堿藥(如：阿托品)已被證明與衰弱相關(guān)，它會(huì)降低老年人的身體功能，使其容易發(fā)生骨折、癡呆和譫妄〔25〕。因此，對(duì)衰弱患者應(yīng)慎用此藥。

3.2激素 睪酮激素：血液中睪酮激素的水平在40歲后每年下降1%，60～80歲男性約有20%睪酮激素處于正常低限。它的減少會(huì)增加老年人衰弱、肌肉無力和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)〔26〕。因此，從生理的角度來看，用睪酮治療老年男性衰弱有據(jù)可依。Srinivas-Shankar等〔27〕對(duì)274例處于衰弱前期或衰弱期的老年人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組每日經(jīng)皮注射睪酮50 mg，對(duì)照組每日注射安慰劑凝膠，6個(gè)月后，試驗(yàn)組生理功能得到改善。脫氫表雄酮(DHEA)：DHEA是睪酮激素的前體。血漿DHEA在25～75歲將下降80%，80歲后減少更多。皮質(zhì)醇 /硫酸DHEA比值越高，患老年衰弱綜合征的危險(xiǎn)越高。Nair等〔28〕對(duì)87名男性和57名女性進(jìn)行為期2年的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，并未發(fā)現(xiàn)DHEA對(duì)身體功能、生活質(zhì)量、胰島素敏感性有所改變。補(bǔ)充DHEA及聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)能改善衰弱女性的下肢力量，生理功能的研究結(jié)果也表明補(bǔ)充DHEA有希望改善或逆轉(zhuǎn)衰弱〔29〕，不過還需要大量人口樣本進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估、試驗(yàn)。生長(zhǎng)激素(GH)：GH分泌隨年齡增長(zhǎng)而下降，在成年期，GH可以維持骨骼、肌肉的力量。雖然補(bǔ)充GH可能會(huì)增加肌肉的質(zhì)量和強(qiáng)度，但在臨床試驗(yàn)中治療效果并不明確。給老年人補(bǔ)充GH后，發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知功能有所改善，但衰弱癥狀并沒有得到緩解〔30〕。胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)-1：IGF-1會(huì)提高骨骼肌功能。Boonen等〔31〕研究表明，IGF-1能促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，可以增強(qiáng)肌肉力量且無不良事件發(fā)生。然而，這是一個(gè)小的試驗(yàn)性研究，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估人群中的治療效果。其他：女性更年期會(huì)導(dǎo)致性類固醇激素的突然減少，從而導(dǎo)致骨密度下降、肌肉無力。最近的研究表明，衰弱可能與老年高雌激素水平有關(guān)〔32〕。

3.3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 應(yīng)用ACEI類藥物可改善老年高血壓女性患者肌肉力量下降的狀況。Sumukadas等〔33〕研究表明，培哚普利不僅能改善身體功能，如提高運(yùn)動(dòng)能力，而且可以防止功能受損的老年人生活質(zhì)量惡化。

4 老年綜合評(píng)估(CGA)管理模式

CGA被定義為關(guān)注衰弱老年人的醫(yī)療、心理和功能狀況，以此來制定綜合的治療計(jì)劃并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的多方面、跨學(xué)科的評(píng)估。準(zhǔn)確評(píng)估老年衰弱，盡早發(fā)現(xiàn)高危人群，為不同衰弱程度老年人進(jìn)一步治療、采取護(hù)理措施提供參考依據(jù)〔34〕。當(dāng)CGA和干預(yù)措施相結(jié)合時(shí)，可以減少老年衰弱者的不良結(jié)果。隨著年齡的增加，健康狀態(tài)下降和多病共患的風(fēng)險(xiǎn)隨之而來，加大了個(gè)體醫(yī)療保健的開銷〔35〕。Ekdahl等〔36〕比較了以CGA為基礎(chǔ)的護(hù)理和常規(guī)護(hù)理對(duì)老年人死亡率、住院天數(shù)、醫(yī)療總費(fèi)用的影響。結(jié)果顯示3年后和接受常規(guī)護(hù)理的老年人相比，受到CGA管理模式的老年人死亡率更低，住院天數(shù)更少，且CGA管理模式并沒有產(chǎn)生較多的醫(yī)療費(fèi)用。

5 多因素聯(lián)合干預(yù)

Cameron等〔37〕對(duì)216名老年人進(jìn)行為期1年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的物理治療師針對(duì)老年人衰弱狀況進(jìn)行評(píng)估，并為其定制個(gè)性化的干預(yù)措施，老年科醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師將互相配合，共同為參與者提供幫助。如果參與者達(dá)到減肥的標(biāo)準(zhǔn)，營(yíng)養(yǎng)師將會(huì)評(píng)價(jià)、控制其總能量攝入，相反，如果參與者體重指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2，則會(huì)得到高能量、高蛋白的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；如果參與者的疲勞量表、老年抑郁量表得分高，研究小組將考慮轉(zhuǎn)介其看精神科醫(yī)生或心理學(xué)專家；如果參與者處于社會(huì)關(guān)系疏離狀態(tài)，將會(huì)派志愿者與其多溝通；如果參與者處于虛弱狀態(tài)或只能達(dá)到低能量消耗標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)在1年中接受10次家庭理療，循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。根據(jù)CGA的結(jié)果，也會(huì)提供其他的干預(yù)措施，包括慢性病隨訪、治療疼痛、管理尿失禁等。結(jié)果顯示老年人衰弱的風(fēng)險(xiǎn)降低、身體的靈活性得到提高。Ng等〔38〕將151人分為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組、認(rèn)知干預(yù)組、運(yùn)動(dòng)干預(yù)組、聯(lián)合干預(yù)組、對(duì)照組，結(jié)果顯示，對(duì)照組有15%的老年人衰弱狀態(tài)得到減輕，但各個(gè)干預(yù)組的效果更好，其中35.6%～47.8%有所緩解，與對(duì)照組相比，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組的比值比(OR)為2.98；認(rèn)知干預(yù)組為2.89，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的效果更為明顯，是對(duì)照組的4倍，合并干預(yù)組的效果最佳(OR為5.0)，是其5倍。綜上，多因素聯(lián)合干預(yù)更益于老年衰弱綜合征的預(yù)防和管理。

6 其 他

6.1認(rèn)知 研究發(fā)現(xiàn)，衰弱增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而認(rèn)知功能減退反作用于衰弱〔39〕。認(rèn)知能力下降者自我管理能力隨之下降，因此受傷的風(fēng)險(xiǎn)大大增加〔40〕。Ng等〔38〕對(duì)參與者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，在最初的12 w內(nèi)，他們參加每周2 h的認(rèn)知訓(xùn)練以加強(qiáng)認(rèn)知能力、激發(fā)短期記憶，提高注意力和處理信息的能力。在隨后的12 w里，參與者每周需上2 h的培訓(xùn)課，課上的活動(dòng)項(xiàng)目包括：找不同、分類命名、矩陣推理練習(xí)、迷宮、七巧板。上課的主要目的是幫助回顧已學(xué)的認(rèn)知技能。12個(gè)月后和對(duì)照組相比，他們衰弱的風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

6.2心理關(guān)懷 在衰弱老年人中，大部分患有抑郁癥〔41〕。當(dāng)無人照看時(shí)，老年人內(nèi)心的孤獨(dú)感對(duì)其身體或心理健康來說都是一種潛在的威脅。因此在照顧時(shí)，需要以人為本，全面解決患者各方面的健康問題。

6.3健康教育 對(duì)老年人及時(shí)做好健康宣教工作，使其飲食營(yíng)養(yǎng)均衡、規(guī)律適量運(yùn)動(dòng)、定期體檢、及時(shí)治療基礎(chǔ)疾病、保持積極樂觀的心態(tài)。

綜上，理想的干預(yù)措施既可以保持機(jī)體的功能狀態(tài)、提高生活質(zhì)量，同時(shí)又降低醫(yī)療成本。由于老年衰弱綜合征的發(fā)病機(jī)制是多維的，因此多因素、跨學(xué)科的干預(yù)措施更易取得理想的結(jié)果。加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)體系，使醫(yī)療資源盡可能服務(wù)于更多人，及早對(duì)老年人進(jìn)行干預(yù)，延緩、逆轉(zhuǎn)衰弱。