收容救助野生動(dòng)物的關(guān)節(jié)離斷術(shù)及術(shù)后護(hù)理

廖小英

（廣西柳州市動(dòng)物園管理處,廣西 柳州 545005）

關(guān)節(jié)離斷術(shù)是指通過關(guān)節(jié)用外科手術(shù)的方法,切除部分肢體,為一種破壞性極大的截肢手術(shù),術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾。手術(shù)指征包括嚴(yán)重的軟組織損傷、不可復(fù)性骨折、嚴(yán)重感染危及生命、肢體壞死、壞疽、麻痹、惡性腫瘤等。我園在野生動(dòng)物收容救助中,為挽救動(dòng)物生命,對多起不可復(fù)性開放性粉碎性骨折實(shí)施關(guān)節(jié)離斷術(shù)。典型病例報(bào)告如下。

1 典型病例

1.1 黑熊膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)

1.1.1 動(dòng)物基本狀況 野生黑熊,呼名“九萬”,雄性,年齡大約1歲,3次麻醉后稱重分別為18 kg、19 kg和21 kg。2015年12月底其在廣西九萬大山被捕獸鐵夾夾傷左后肢,由森林公安人員解救后送來救助。入院時(shí)精神狂躁,見人發(fā)出吼叫聲、來回撞籠;呼吸促迫;可視黏膜潮紅,口腔黏膜發(fā)干;有食欲飲欲（給予蘋果、南瓜等食物和口服補(bǔ)液鹽均采食）。傷情檢查見左下肢有環(huán)形傷口,脛骨、腓骨近心端粉碎性開放性骨折,骨骼部分缺失;血管、神經(jīng)及肌腱均已斷裂,肌肉斷端顏色暗紅色,兩斷端僅余少量皮膚相連。左后肢掌部明顯腫脹、顏色發(fā)暗有腐臭味。入院后患熊自行咬斷骨折遠(yuǎn)端。

1.1.2 診斷及處理意見 根據(jù)傷情檢查情況診斷為左側(cè)脛骨、腓骨粉碎性開放性骨折（Ⅲ級）。因斷端骨骼和肌肉部分缺失且傷口嚴(yán)重感染,已不可修復(fù),經(jīng)送來部門同意,擬麻醉截肢（左側(cè)膝關(guān)節(jié)離斷）。

1.1.3 麻醉手術(shù) 共進(jìn)行3次麻醉手術(shù)（包括1次膝關(guān)節(jié)離斷和兩次斷端修整）。

1.1.3.1 麻醉 膝關(guān)節(jié)離斷術(shù)麻醉采取陸眠靈（鹽酸噻啦嗪）0.07 ml/kg·bw,肌肉注射進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉后保定,再行異氟烷吸入麻醉。麻醉開始用333原則:濃度3%、氧氣3 L/min、持續(xù)3 min。之后根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)麻醉濃度,根據(jù)體重調(diào)節(jié)氧流量（本次麻醉參考了犬、貓流量,40 mL/kg·bw）。麻醉中維持麻醉濃度1% ～1.5%,黑熊基本體征平穩(wěn),監(jiān)護(hù)基本數(shù)據(jù):呼末二氧化碳20～30 mmHg,心率90～120次/min,呼吸15～35次/min,體溫36.3℃ ～36.8℃。

兩次傷口整復(fù)均采用復(fù)合麻醉。肌肉注射阿托品0.2～0.3 mg/μg·bw+陸眠寧0.05 mL/kg·bw+氯胺酮2～3 mg/kg·bw,2～3 min誘導(dǎo),8～10 min達(dá)到中等程度麻醉（無痛覺、無知覺、各項(xiàng)體征基本平穩(wěn)）。人工監(jiān)護(hù)基本數(shù)據(jù)為:體溫36.0℃ ～36.4℃,心率85～105次/min,呼吸9～12次/min。

術(shù)中記錄好麻醉狀態(tài),每5 min人工監(jiān)測1次心跳與呼吸的次數(shù)、節(jié)律,可視黏膜顏色,肌肉張力與反射等基本數(shù)據(jù),每15 min測1次體溫。

1.1.3.2 膝關(guān)節(jié)離斷手術(shù)方法 動(dòng)物以自然姿勢行右側(cè)臥位保定。手術(shù)部位周圍剃毛,清洗,消毒。用止血帶結(jié)扎左大腿近心端。0.5%普魯卡因局部浸潤麻醉。

依據(jù)皮損程度,在創(chuàng)口近心端切開皮膚,鈍性分離,形成內(nèi)側(cè)長、外側(cè)短約為2～3∶1的半圓形皮瓣。按皮瓣形狀切開筋膜,使其游離,向上翻起。采取鉗夾、切斷和結(jié)扎的方法處理動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)。切斷股二頭肌肌腱、腓腸肌、半膜肌、半腱肌、股薄肌和縫匠肌,使小腿脫離股骨髁。切除滑膜組織和髕骨。切斷關(guān)節(jié)囊、韌帶,離斷膝關(guān)節(jié)。放松止血帶,徹底止血,等滲鹽水沖洗傷口,以結(jié)節(jié)縫合、8字縫合分層縫合殘留肌肉、筋膜和皮膚,使之充分包裹關(guān)節(jié)斷端。放置引流管進(jìn)行引流減壓。用紗布繃帶包扎固定。術(shù)中開通靜脈通路,補(bǔ)充體液,擴(kuò)充血容量。

1.1.4 術(shù)后護(hù)理 包括疼痛管理、止癢、消炎等將術(shù)后動(dòng)物裝大鐵籠內(nèi),安置于干爽、安靜的空調(diào)房中（室溫26℃ ～28℃）,人工監(jiān)測動(dòng)物各項(xiàng)基本體征和引流情況。為減少手術(shù)后動(dòng)物因疼痛、發(fā)癢而抓撓啃咬傷口等不利于傷口恢復(fù)的行為,術(shù)后給動(dòng)物帶伊麗莎白頸圈;皮下注射痛立止（卡洛芬注射液）2 mL/次,每日1次,連用3～5 d;專人護(hù)理,當(dāng)動(dòng)物有啃咬傷口傾向時(shí),及時(shí)給予食物或響聲刺激分散疼痛的注意力（即將注意力集中于其他刺激而不是疼痛的感覺）,以減輕動(dòng)物疼痛知覺。

給予安定0.2 mg/kg·bw鎮(zhèn)靜,減少動(dòng)物狂躁行為。口服撲爾敏止癢。肌肉注射青霉素和鏈霉素抗感染。肌肉注射止血敏止血。給予復(fù)合維生素B片、21金維他、云南白藥粉口服。加強(qiáng)飼養(yǎng)管理,飼喂足量肉飯+配方窩窩頭及熟玉米、蘋果等動(dòng)物喜食的蔬菜、水果。

1.1.5 結(jié)果 患黑熊于術(shù)后1天抓爛頸圈,兩天扯爛包扎的繃帶紗布和引流管,5 d咬斷部分縫合線,傷口裂開。隨后又麻醉進(jìn)行兩次傷口修整手術(shù)。1個(gè)月后傷口完全愈合,患黑熊體重增加到28 kg,各項(xiàng)基本體征正常,可用3條腿行走,予以出院。

2 熊猴踝關(guān)節(jié)離斷術(shù)

熊猴,雄性,成年,體重11 kg,2016年3月在野外被鐵捕獸夾夾斷右下肢足部,由武宣林業(yè)局送來救助。傷情檢查見:傷口環(huán)形,斷骨外露,骨片缺失;肌腱、神經(jīng)、血管斷裂;傷口斷端肌肉暗紅色。診斷為足骨開放性粉碎性骨折。經(jīng)送來部門同意,擬麻醉行截肢（右踝關(guān)節(jié)離斷）手術(shù)。

采用肌肉注射阿托品0.2 mg+陸眠靈0.04 mL/kg·bw+氯胺酮8 mg/kg·bw,復(fù)合麻醉,2～3 min誘導(dǎo),8～10 min達(dá)到中等程度麻醉（無痛覺、無知覺、各項(xiàng)體征基本平穩(wěn)）。人工監(jiān)護(hù)基本數(shù)據(jù)為:體溫37.1℃ ～37.9℃,心率80～85次/min,呼吸20～33次/min。

手術(shù)部位周圍剃毛,清洗,消毒。用止血帶結(jié)扎右下肢。0.5%普魯卡因局部浸潤麻醉。修整足跖、背側(cè)撕裂的皮膚,形成長短為3∶1皮瓣。分別結(jié)扎、切斷血管和神經(jīng),切斷腓骨長、短肌,趾伸肌,脛骨前肌和脛骨后肌肌腱,切開踝關(guān)節(jié)囊,踝內(nèi)、外側(cè)韌帶,離斷踝關(guān)節(jié)。松止血帶,止血,沖洗。縫合跖、背筋膜、殘存肌肉與皮膚。留置引流條,包扎、固定。

術(shù)后護(hù)理:參照黑熊膝關(guān)節(jié)離斷手術(shù)。 術(shù)后3 d因患熊猴也出現(xiàn)啃咬縫合線和引流條行為,致傷口裂開,又進(jìn)行1次傷口整復(fù)手術(shù)。半個(gè)月后傷口完全愈合,予以出院。

3 豹貓肘關(guān)節(jié)離斷術(shù)

豹貓,雄性,成年,體重2.7 kg,2016年3月由柳州市森林公安送來救助。檢查傷口見:左尺骨、橈骨開放性粉碎性骨折,傷口感染化膿,經(jīng)森林公安人員同意,擬行截肢（左肘關(guān)節(jié)離斷）術(shù)。

采用肌肉注射阿托品0.1 mg+陸眠靈0.04 ml/kg·bw+氯胺酮3.5 mg/kg·bw,復(fù)合麻醉,3 min誘導(dǎo),6 min達(dá)到中等程度麻醉（無痛覺、無知覺、各項(xiàng)體征基本平穩(wěn)）。人工監(jiān)護(hù)基本數(shù)據(jù)為:體溫37.1℃ ～37.9℃,心率80～85次/min,呼吸9～15次/min。

手術(shù)部位周圍剃毛,清洗,消毒。用止血帶結(jié)扎左上肢。0.5%普魯卡因局部浸潤麻醉。自肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端切除前、后比例約為2∶1皮瓣。分別結(jié)扎、切斷血管和神經(jīng),切斷肌肉、韌帶,完成關(guān)節(jié)離斷。松止血帶,止血,沖洗?？p合殘存肌肉與皮膚。留置引流條,包扎、固定。

術(shù)后護(hù)理和黑熊膝關(guān)節(jié)離斷手術(shù)基本相同。結(jié)果術(shù)后未見明顯抓撓、啃咬行為。半個(gè)月后傷口完全愈合,予以出院。

4 體會(huì)

4.1 由于條件限制,被救助的野生動(dòng)物從在野外受傷、獲得救助到手術(shù)治療,一般需要比較長時(shí)間,動(dòng)物往往處于失血、脫水、傷口感染或休克狀態(tài)。出現(xiàn)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷并感染時(shí),死亡率較高,此時(shí)果斷截肢（包括關(guān)節(jié)離斷）可以獲得較好效果。即四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷有截肢指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施截肢,以最大限度降低死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生,提高醫(yī)療救治質(zhì)量。

但切除部分肢體是一種破壞性極大的手術(shù),術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾或截肢后遺癥,嚴(yán)重影響被救助野生動(dòng)物的放歸野外和生活質(zhì)量,因此,應(yīng)慎重進(jìn)行。建議在救助動(dòng)物時(shí)對粉碎骨片盡量保存,并盡快就醫(yī),盡可能避免截肢。

在關(guān)節(jié)離斷（截肢）手術(shù)前,應(yīng)盡可能收集動(dòng)物的相關(guān)數(shù)據(jù)、進(jìn)行全面檢查和評估,并對患獸進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟ㄈ缂m正體液、電解質(zhì)平衡）;術(shù)中保暖、補(bǔ)充體液,擴(kuò)充血容量;術(shù)后限制大范圍活動(dòng),防止動(dòng)物抓撓啃咬傷口;盡量避免各種并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)節(jié)離斷手術(shù)中,若皮膚條件好,可保留前長后短皮瓣以完全包裹關(guān)節(jié)頭;如條件不好,可做不規(guī)則皮瓣或?qū)⒔爻糠治磯乃赖慕】灯つw剝離,制成皮瓣,以備最后縫合時(shí)有足夠的皮瓣來包裹創(chuàng)面。

4.2 關(guān)節(jié)離斷（截肢）屬于大型手術(shù),疼痛等級高,應(yīng)在手術(shù)中及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑（如阿片類、氯胺酮、卡洛芬等）進(jìn)行疼痛管理。術(shù)后3 d密切監(jiān)測動(dòng)物疼痛反應(yīng),進(jìn)行疼痛評估,若疼痛不能被控制,則考慮加大劑量或縮短給藥時(shí)間或多途徑鎮(zhèn)痛。

4.3 未經(jīng)馴化的野生動(dòng)物野性強(qiáng),應(yīng)激性大,術(shù)后護(hù)理難度大,容易發(fā)生動(dòng)物抓撓、摩擦、啃咬傷口或自殘行為,致使傷口裂開、感染,甚至手術(shù)失敗。采用伊麗莎白頸圈、限制動(dòng)物活動(dòng)空間、給予安定、鎮(zhèn)痛、止癢和抗應(yīng)激藥物等措施,雖不能完全避免但可延緩此類行為的發(fā)生或減輕后果,可為傷口愈合贏得時(shí)間。