10例犬唾液腺囊腫的回顧性分析

馬 文,石 磊,唐玉潔,薛 琴

（中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院 ,北京 海淀 100193）

1 病例

2016-2017年就診于中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院的病例,9例為首診病歷,1例為復(fù)發(fā)后外院轉(zhuǎn)診的復(fù)發(fā)病例。

患犬年齡在3個(gè)月齡至11歲之間,幼年青年患犬4例。患犬品種包括法國斗牛2例,哈士奇3例,貴賓4例,蝴蝶犬1例。就診的所有患犬均未使用清潔口腔的產(chǎn)品。3例患犬（3月齡時(shí)發(fā)病）無明顯牙齦炎、牙周病。2例患犬較嚴(yán)重的牙周病。4例患犬喜啃咬。1例患犬（1歲）發(fā)病前曾送寵物訓(xùn)練學(xué)校進(jìn)行訓(xùn)練。

2 病史

頸部唾液腺囊腫直徑5 cm～20 cm。4例患犬自發(fā)現(xiàn)到手術(shù)約3周～12周的時(shí)間,囊腫未見明顯變化。1例小型貴賓犬,頸部急性腫脹發(fā)展較快,3周內(nèi)3次抽吸,腫脹直徑10 cm。1例哈士奇犬頸部囊腫直徑大于20 cm,表現(xiàn)為下頜硬質(zhì)腫脹（該硬質(zhì)腫脹內(nèi)仍為液性）,頸部囊腫及舌下腺囊腫過大造成呼吸窘迫與較嚴(yán)重的進(jìn)食障礙。

3 癥狀及臨床診斷

舌下腺囊腫病例均表現(xiàn)不同程度的采食困難,1例患犬嚴(yán)重的舌下腺囊腫引起犬間歇性嘔吐1周,頻率約每日3～4次,患犬食欲好,且舌下腺切開引流后未再嘔吐。

5例頸部唾液腺囊腫,細(xì)胞學(xué)穿刺出黏稠液體,顏色黃色、淡粉色或暗紅色,細(xì)胞學(xué)可見泡沫狀細(xì)胞（巨噬細(xì)胞或腺上皮細(xì)胞）,細(xì)胞學(xué)均未見病原。

1例頸部囊腫直徑20 cm,患犬因舌下腺囊腫過大,在誘導(dǎo)后發(fā)生了心率驟降及插管困難。立即使用大直徑注射器對頸部黏液囊腫施緊急穿刺、抽吸頸部唾液腺囊腫的囊內(nèi)液體,舌下腺囊腫得以緩解,可成功插管。

4 治療

2例患犬在有過以治療為目的的穿刺。3例單純的舌下腺囊腫均使用造袋術(shù)治療。

4例頜下腺囊腫完整地摘除纖維囊壁,且在分離舌下腺時(shí)將腺體穿過二腹肌、分離至舌神經(jīng)。3例頜下腺囊腫以清除黏液囊內(nèi)液體、不摘除囊壁并使用攆轉(zhuǎn)的分離方式摘除腺體。

1例患犬頸部囊腫與左側(cè)腺體聯(lián)系緊密且左側(cè)舌系帶旁有一直徑0.5 cm血管瘤,但因伴有右側(cè)舌下腺囊腫而進(jìn)行雙側(cè)唾液腺摘除。1例患犬術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)頸部有2個(gè)相鄰的黏液囊,摘除雙側(cè)頜下腺,其他5例頜下腺囊腫患犬均摘除單側(cè)唾液腺。

因頸部唾液腺囊腫就診的病例,須檢查患犬口腔、確定患犬是否伴有舌下腺囊腫。2例頸部囊腫患犬伴有舌下腺囊腫,摘除頜下腺、舌下腺至舌神經(jīng)尾側(cè)。

3例頜下腺囊腫,采取不摘除纖維囊壁,只摘除腺體的方法,無1例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。1例多次對頜下腺進(jìn)行穿刺的患犬,因周圍組織水腫、組織脆性增加,導(dǎo)致在舌下腺在攆轉(zhuǎn)時(shí)斷裂。

5 預(yù)后及術(shù)后管理

3例舌下腺造袋術(shù)術(shù)后8 h恢復(fù)正常飲食,無發(fā)生并發(fā)癥。

7例頜下腺囊腫病例術(shù)后均未放置引流。1例貴賓犬,在摘除雙側(cè)唾液腺及纖維囊壁后發(fā)生嚴(yán)重血清腫,該犬術(shù)前多次穿刺且頸部唾液腺囊腫直徑為10 cm。血清腫穿刺性狀為清亮淡黃色液體,而非黏稠液體。術(shù)后血清腫在抽吸之后反復(fù)發(fā)生,在穿刺并壓迫包扎5次后完全恢復(fù),術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為2個(gè)月。7例頜下腺囊腫患犬均未復(fù)發(fā)。

6 分析與討論

6.1 流行病學(xué)及病因 唾液腺囊腫的病因?yàn)楦鞣N原因?qū)е碌南俟艿钠屏选Ｍ僖合倌夷[即唾液腺黏液囊腫,為唾液積聚于皮下組織內(nèi),其中舌下囊腫及頸部唾液腺囊腫最為常見。舌下腺囊腫位于舌下舌系帶旁,該類型囊腫源自前側(cè)舌下唾液腺或唾液腺管的漏出。[1]頸部唾液腺囊腫即為常說的“頜下腺囊腫”,頸部唾液腺囊腫緊鄰頜下腺,被廣泛認(rèn)為是“頜下腺囊腫”,但大部分的頸部唾液腺囊腫來源于舌下腺[2],5例頸部囊腫只有1例源自頜下腺。包裹黏液囊壁為炎癥性結(jié)締組織。[2]

唾液腺囊腫與創(chuàng)傷、結(jié)石、腫瘤相關(guān),大多數(shù)病因未知。[2]有報(bào)道頜下腺囊腫液中檢出犬惡絲蟲（Dirofilaria immitis）,[3]囊腫的發(fā)生與蟲體阻塞腺管相關(guān)。

6.2 臨床表現(xiàn)及診斷 舌下腺囊腫導(dǎo)致舌頭偏位、可能造成采食、吞咽困難。發(fā)展速度不一。

頜下腺囊腫最常見的臨床表現(xiàn)為下頜骨間或頸部腹側(cè)區(qū)域的急性腫脹。唾液囊腫與炎性腫脹相區(qū)別,唾液囊腫表現(xiàn)為無痛。診斷主要依據(jù)自腫脹抽出膿而黏稠的液體。[2]

6.3 術(shù)前檢查與管理 對于嚴(yán)重腫脹的病例,應(yīng)在術(shù)前穿刺并抽吸囊腫內(nèi)液體,同時(shí)預(yù)吸氧來緩解呼吸窘迫。如果術(shù)前并未處理,而在誘導(dǎo)后發(fā)現(xiàn)插管困難再做處理,動(dòng)物有較高的窒息、低血氧進(jìn)而誘發(fā)心肺驟停的風(fēng)險(xiǎn)。

該手術(shù)為擇期手術(shù),為規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)（如幼齡動(dòng)物）,可視腫脹情況擇期手術(shù)。穿刺只能短時(shí)間減緩腫脹,多次穿刺可能引入感染,如患犬黏液囊發(fā)展較快,則應(yīng)考慮手術(shù)。

6.4 治療方案

舌下腺囊腫:單獨(dú)的舌下腺囊腫,可使用囊腫造袋術(shù),該方法手術(shù)時(shí)間短、損傷較小。當(dāng)然,也可以進(jìn)行單側(cè)唾液腺摘除治療。3例舌下腺囊腫病例均使用造袋術(shù)治療。

頜下腺囊腫:不建議單獨(dú)以穿刺、切開引流等保守療法作為治療手段,因?yàn)閺?fù)發(fā)率很高,且有使黏液囊感染的風(fēng)險(xiǎn)。[4]甚至即使連續(xù)穿刺1年也無法治愈。[5]

無論囊腫源自頜下腺還是舌下腺,因兩者聯(lián)系緊密,手術(shù)一并摘除頜下腺與舌下腺。[2]

術(shù)前評估囊腫源自左側(cè)還是右側(cè)的唾液腺。動(dòng)物施仰臥位,觀察囊腫偏向左側(cè)或右側(cè)。一些病患無法在術(shù)前準(zhǔn)確評估,需要逆行性唾液腺攝影,頜下腺與舌下腺管可能一同開口也可能分別開口于舌下。[4]或術(shù)中探查黏液囊與哪側(cè)唾液腺聯(lián)系更為緊密。如果術(shù)中仍無法確定,則實(shí)施雙側(cè)唾液腺摘除術(shù)[2]。

同時(shí)有頜下腺和舌下腺囊腫的患犬,則應(yīng)摘除頜下腺及舌下腺至舌下肉阜[2]。

頜下腺囊腫術(shù)后不建議留置引流。頸部血管神經(jīng)豐富,因此不建議留置引流,且留置引流無法降低血清腫的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

6.5 技術(shù)操作 舌下黏液囊腫造袋術(shù):舌下腺黏液囊腫造袋術(shù)需大范圍、全層切除囊腫的囊壁,并使用單股可吸收線將囊壁內(nèi)側(cè)與口腔黏膜縫合[2]。

唾液腺摘除術(shù):頜下腺位于頸外靜脈分叉處。頜下腺前緣與舌下腺的主要部分相鄰,兩個(gè)腺體共用被摸。腺管起始于腺體內(nèi)側(cè)面[2]。

傳統(tǒng)上,手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為分離并完整摘除纖維囊壁同時(shí)摘除腺體才能有效避免復(fù)發(fā),該手術(shù)方法損傷大、耗時(shí)長。唾液腺囊腫的囊壁并非分泌上皮,因此不必要完整地剝除囊壁,但要完整地摘除腺體。切開并清理囊內(nèi)液體,不摘除囊壁只摘除腺體,可以有效治愈唾液腺囊腫。在摘除腺體時(shí),結(jié)扎相應(yīng)血管游離頜下腺后,以牽拉、攆轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)游離的頜下腺及舌下腺的方法鈍性分離頭側(cè)尚未分離的舌下腺。于舌下腺頭側(cè)腺管處結(jié)扎并摘除頜下腺及舌下腺。

使用該技術(shù)方法摘除頜下腺及舌下腺,可以大大縮短手術(shù)時(shí)間。經(jīng)由同一位熟練外科醫(yī)生手術(shù)的頸部唾液腺囊腫,兩者手術(shù)時(shí)間分別為60 min～92 min/側(cè)及22 min～30 min/側(cè)。

小體型及組織水腫嚴(yán)重的患犬,易在攆轉(zhuǎn)時(shí)導(dǎo)致舌下腺管的斷裂,該種情況使用傳統(tǒng)方法鈍性分離,即將腺體穿過二腹肌、分離至舌神經(jīng)后完整摘除腺體。

6.6 術(shù)后管理及并發(fā)癥 舌下腺造袋術(shù)術(shù)后并發(fā)癥包括出血、復(fù)發(fā)。[2]頸部黏液囊腫的并發(fā)癥主要包括血清腫、感染和復(fù)發(fā)[6]、舌下腫脹及出血。唾液囊腫放置引流管無法降低血清腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)多因?yàn)槲赐耆芾奂暗南袤w,文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率為5%。[6]