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    內(nèi)淋巴囊乳突腔分流術(shù)后術(shù)腔纖維化對(duì)梅尼埃病療效的影響

    2018-01-25 02:15:57楊鳳劉陽(yáng)
    關(guān)鍵詞:梅尼埃規(guī)管乳突

    楊鳳 劉陽(yáng)

    梅尼埃病的治療原則是分級(jí)階梯治療[1],而內(nèi)淋巴囊手術(shù)在眩暈外科分級(jí)手術(shù)中為初始手術(shù),其眩暈控制率為60%~80%[2]。術(shù)后再發(fā)眩暈的原因復(fù)雜,涉及發(fā)病機(jī)制、病理過(guò)程、治療方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、聽(tīng)力下降程度及個(gè)體差異等。為探討內(nèi)淋巴囊乳突腔分流術(shù)治療梅尼埃病術(shù)后復(fù)發(fā)的可能原因,現(xiàn)對(duì)3例經(jīng)內(nèi)淋巴囊乳突腔分流術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療的梅尼埃病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    病例1,男,47歲,因反復(fù)發(fā)作性眩暈、左耳鳴耳悶、聽(tīng)力下降5年,確診為梅尼埃病[3],術(shù)前左耳純音平均聽(tīng)閾80 dB HL,臨床分期為四期;2010年10月行內(nèi)淋巴囊乳突腔分流術(shù);術(shù)后1年開(kāi)始再發(fā)眩暈,2011年10月行鼓室慶大霉素化學(xué)迷路切除無(wú)效;2012年5月再次行左側(cè)迷路切除術(shù),術(shù)前左耳平均聽(tīng)閾為80 dB HL。第二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)原手術(shù)區(qū)域?yàn)閺V泛增厚的堅(jiān)韌纖維組織,覆蓋內(nèi)淋巴囊區(qū)域,內(nèi)淋巴囊雙層囊性結(jié)構(gòu)消失(圖1);術(shù)后乳突腔病變組織病理檢查為炎性增生組織;二次術(shù)后隨訪5年,至今未再出現(xiàn)眩暈。

    病例2,女,61歲,因反復(fù)發(fā)作性眩暈、伴波動(dòng)性左耳聽(tīng)力下降7年,確診為梅尼埃病[3],2010年11月行內(nèi)淋巴囊乳突腔分流術(shù),術(shù)后5年開(kāi)始再發(fā)眩暈,術(shù)前左耳純音平均聽(tīng)閾60 dB HL,臨床分期為三期;于2015年6月再次手術(shù),術(shù)前左耳純音平均聽(tīng)閾65 dB HL,擬行半規(guī)管阻塞術(shù),術(shù)中見(jiàn)原減壓區(qū)域?yàn)閺V泛增厚的纖維粘連組織,廣泛覆蓋內(nèi)淋巴囊區(qū)域,T型管被包埋于軟組織內(nèi)(圖2);行二個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù),術(shù)后隨訪2年未見(jiàn)眩暈復(fù)發(fā)。

    病例3,男,43歲,因反復(fù)發(fā)作性眩暈伴波動(dòng)性右耳聽(tīng)力下降11年,確診為梅尼埃病,術(shù)前右耳純音平均聽(tīng)閾為60 dB HL,臨床分期為三期;2014年8月入院行內(nèi)淋巴囊乳突腔分流術(shù)。術(shù)后1月開(kāi)始再發(fā)反復(fù)發(fā)作性眩暈,3月后,復(fù)查右耳純音平均聽(tīng)閾為80 dB HL,擬行半規(guī)管阻塞術(shù),術(shù)中見(jiàn)乳突腔充滿炎性肉芽組織,減壓區(qū)域被纖維肉芽組織廣泛覆蓋,內(nèi)淋巴囊區(qū)域辨別不清(圖3),術(shù)中取病變組織送病檢為炎性增生組織;行三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù),術(shù)后隨訪3年,至今未再發(fā)眩暈。

    3例患者第一次手術(shù)方法(圖4):3例均于全身麻醉下行乳突切開(kāi),定位內(nèi)淋巴囊位置后,磨除其表面骨質(zhì),暴露區(qū)域前起后半規(guī)管后緣后至乙狀竇下緣,上起水平半規(guī)管平面(Donald假想線),下至頸靜脈球上方,暴露內(nèi)淋巴囊壁層,切開(kāi)壁層組織,將內(nèi)淋巴液向乳突腔引流,并在切口處放入T型硅膠片防止切口閉合,術(shù)畢關(guān)閉乳突腔。

    圖1 病例1行內(nèi)淋巴囊乳突腔分流手術(shù)后1.5年再次手術(shù)所見(jiàn) 紅線圈:內(nèi)淋巴囊區(qū)域覆蓋乳白色堅(jiān)韌纖維結(jié)締組織。白箭頭:外半規(guī)管;黑箭頭:后半規(guī)管;星號(hào):二次手術(shù)迷路切除后暴露的前庭池。圖2 病例2內(nèi)淋巴囊乳突腔分流(放置T型管)手術(shù)后再次手術(shù)所見(jiàn) a:紅線圈:內(nèi)淋巴囊區(qū)域廣泛增厚的纖維粘連組織;星號(hào):乙狀竇;b:內(nèi)淋巴囊表面部分翻起的淋巴組織。圖3 病例3內(nèi)淋巴囊乳突腔分流手術(shù)3月再次手術(shù)所見(jiàn) a:紅線圈:內(nèi)淋巴囊區(qū)域被肉芽纖維組織覆蓋;星號(hào):自內(nèi)淋巴囊表面翻起的軟組織;b:迷路輪廓化,清除內(nèi)淋巴囊表面軟組織。白箭頭:外半規(guī)管;黑箭頭:后半規(guī)管;紅箭頭:上半規(guī)管。圖4 第一次手術(shù)示意圖 a:內(nèi)淋巴囊減壓區(qū)域,位于L1與L2、L3之間的區(qū)域。L1線:外半規(guī)管假想平面(Donal線);L2:后半規(guī)管后緣;L3:乙狀竇下緣;b:紅箭頭:內(nèi)淋巴囊壁層,白箭頭:內(nèi)淋巴囊臟層;c:黑箭頭:切開(kāi)的內(nèi)淋巴囊放置T型硅膠管。

    2 討論

    梅尼埃病的內(nèi)淋巴囊手術(shù)原理為促進(jìn)內(nèi)淋巴液分流,減少對(duì)內(nèi)耳壓力。Paparella等[4]2002年報(bào)道2 000例內(nèi)淋巴囊減壓病例,眩暈控制率75%;Sood等[5]通過(guò)檢索PubMed,總結(jié)了1970年到2013年公開(kāi)發(fā)表的內(nèi)淋巴囊手術(shù)病例,統(tǒng)計(jì)結(jié)果示眩暈總控制率75%;張道宮等[6]隨訪分析內(nèi)淋巴囊乳突腔分流術(shù)后2年以上的240例梅尼埃病患者,眩暈控制率77.9%;而Chung[7]對(duì)15例行內(nèi)淋巴囊乳突引流術(shù)的患者死后顳骨解剖發(fā)現(xiàn)所有患者內(nèi)淋巴積水依然存在。

    梅尼埃病復(fù)發(fā)后內(nèi)淋巴囊再次手術(shù)并不常見(jiàn),Arenberg等[8]綜合文獻(xiàn)報(bào)告二次手術(shù)率為9.7%~16.3%,內(nèi)淋巴囊分流口的阻塞是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素。在諸多復(fù)發(fā)因素中,內(nèi)淋巴管的進(jìn)行性閉塞或狹窄、內(nèi)淋巴囊的萎縮等病理變化[9]、內(nèi)淋巴液分泌與吸收的持續(xù)失衡、術(shù)中內(nèi)淋巴囊定位不準(zhǔn)確或減壓范圍過(guò)小[10]、內(nèi)淋巴囊及周?chē)材X膜區(qū)域粘膜形成[11]等均可導(dǎo)致眩暈再出現(xiàn)。Huang[12]報(bào)告44例梅尼埃病患者術(shù)后2年與術(shù)后6月復(fù)發(fā)再手術(shù)所見(jiàn)不同,2年復(fù)發(fā)病例內(nèi)淋巴減壓區(qū)域可見(jiàn)瘢痕及增生的纖維組織,并有新生骨質(zhì)形成,可能為復(fù)發(fā)的主要因素,故建議手術(shù)減壓范圍應(yīng)更廣泛;Schwager[13]也報(bào)告了術(shù)后內(nèi)淋巴囊壁的炎癥等也可能是復(fù)發(fā)的原因之一;Gyo[14]報(bào)告4例再手術(shù)結(jié)果,同樣認(rèn)為內(nèi)淋巴囊切開(kāi)區(qū)域的炎性組織和瘢痕妨礙了內(nèi)淋巴的引流。本文3例再手術(shù)患者中,2例第一次術(shù)后1年、5年復(fù)發(fā)者術(shù)中所見(jiàn)共同特點(diǎn)是乳突腔內(nèi)內(nèi)淋巴囊區(qū)域瘢痕、纖維化,而首次術(shù)后3月再手術(shù)者術(shù)中所見(jiàn)則以肉芽增生為主;病理證實(shí)首次術(shù)后一年以上者術(shù)腔以堅(jiān)韌的纖維瘢痕為主,這一病理改變可能阻塞了內(nèi)淋巴液的乳突腔分流,同時(shí)內(nèi)淋巴壓力增高也不能通過(guò)減壓后的軟性囊壁膨脹得以緩解。因此,一旦內(nèi)淋巴囊切口阻塞或內(nèi)淋巴囊及周邊組織纖維化,有可能導(dǎo)致內(nèi)淋巴系統(tǒng)壓力再次升高,患者再次出現(xiàn)眩暈和聽(tīng)力下降,導(dǎo)致手術(shù)分流減壓目的失敗。Paparella[15,16]在1988和2002年針對(duì)內(nèi)淋巴囊區(qū)域疤瘢痕形成、新骨生成、引流口阻塞等問(wèn)題,建議[16]在內(nèi)淋巴囊手術(shù)中防止耳后切口瘢痕向乳突腔的發(fā)展,乳突腔應(yīng)廣泛徹底的輪廓化,徹底清除迷路后下部位氣房,去除側(cè)竇及Trauntmann三角區(qū)域表面的骨質(zhì)以防新生骨質(zhì)生成,充分?jǐn)U大鼓竇、上鼓室空間,必要時(shí)考慮鼓膜置管以促進(jìn)乳突引流和氣化,防止乳突炎發(fā)生,充分?jǐn)U大內(nèi)淋巴囊切口且放置合適T形管以促進(jìn)內(nèi)淋巴乳突腔引流。

    Wetmore[11]報(bào)告14例梅尼埃病患者再手術(shù)時(shí)間為24月,Huang[10]報(bào)告44例梅尼埃病患者再手術(shù)時(shí)間在2~60月,Chung[7]報(bào)告了內(nèi)淋巴減壓術(shù)后組織病理學(xué)檢查內(nèi)淋巴積水依然存在。文中3例再手術(shù)時(shí)間分別在首次術(shù)后3月、1年、5年,說(shuō)明內(nèi)淋巴系統(tǒng)積水的病理狀況可能依然存在,從而再次引起眩暈。

    梅尼埃病最新診斷治療指南[17,18]中建議臨床三期患者應(yīng)考慮內(nèi)淋巴囊手術(shù),四期梅尼埃病患者并不建議內(nèi)淋巴囊手術(shù),依據(jù)是晚期梅尼埃病患者常發(fā)生內(nèi)淋巴囊萎縮和內(nèi)淋巴管閉塞[17]。就文中病例而言,病例1為臨床四期患者,病例2、3為臨床三期患者,第一次手術(shù)中內(nèi)淋巴囊均順利切開(kāi)引流,未見(jiàn)內(nèi)淋巴囊閉塞、粘連,但二次手術(shù)均發(fā)現(xiàn)手術(shù)區(qū)域已形成堅(jiān)硬瘢痕,炎性肉芽增生,內(nèi)淋巴囊引流口已閉塞,提示內(nèi)淋巴系統(tǒng)積水可能來(lái)自術(shù)區(qū)本身的瘢痕纖維化,或肉芽增生導(dǎo)致內(nèi)淋巴壓力增高而復(fù)發(fā)。

    綜上所述,內(nèi)淋巴囊分流術(shù)的目的是緩解內(nèi)淋巴系統(tǒng)壓力,術(shù)后再發(fā)眩暈原因十分復(fù)雜,內(nèi)在因素可能與內(nèi)淋巴吸收排出代謝失衡及內(nèi)淋巴系統(tǒng)的病理生理變化有關(guān),而術(shù)后內(nèi)淋巴囊區(qū)域纖維化、瘢痕增生、炎性肉芽增生等因素可能是再發(fā)眩暈的外界原因之一。

    1 王海波.積極推動(dòng)現(xiàn)代眩暈外科的發(fā)展[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015, 50: 710.

    2 Sajjadi H,Paparella MM. Meniere's disease [J]. Lancet, 2008, 372: 406.

    3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì). 梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評(píng)估(2006年,貴陽(yáng))[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007, 42: 163.

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    15 Paparella MM, Sajjadi H. Endolymphatic sac revision for recurrent Meniere's disease[J]. Am J Otol, 1988,9:441.

    16 Paparella MM. Revision of endolymphatic sac surgery for recurrent Meniere's disease[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2002,35:607.

    17 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì). 梅尼埃病診斷和治療指南(2017)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,52:167.

    18 孔維佳,劉波,冷楊名,等.我國(guó)梅尼埃病與良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)解讀[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,52:168.

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