肘外側(cè)小切口結(jié)合外側(cè)平行克氏針治療小兒Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的臨床研究*

袁 柱 武汝松 扈 娜 耿博民

肱骨髁上骨折是一種常見(jiàn)的骨折類型，多發(fā)于兒童，其發(fā)生率較高，約占所有兒童四肢骨折的40%左右[1-2]。目前，臨床上治療肱骨髁上骨折的方式較為多樣，常見(jiàn)的有手法復(fù)位、切開(kāi)復(fù)位和閉合復(fù)位等，而固定方式主要為石膏外固定和克氏針內(nèi)固定等，雖然能取得一定的效果，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[3-4]。

針對(duì)肱骨髁上骨折患者選擇不同的治療方式，將對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及肘內(nèi)翻等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著不同的影響，尤其是Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折常常會(huì)因治療不當(dāng)而引起骨折畸形愈合及肘內(nèi)翻等的發(fā)生[5-6]。為此，本研究采用肘外側(cè)小切口結(jié)合外側(cè)平行克氏針的方式治療小兒Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，并與閉合復(fù)位交叉克氏針固定治療進(jìn)行療效比較，旨在探討肘外側(cè)小切口結(jié)合外側(cè)平行克氏針治療的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

回顧性選取2012年10月至2016年6月衡水市第五人民醫(yī)院骨科收治的245例肱骨髁上骨折患兒，根據(jù)治療方法的不同，將其分為觀察組(125例)和對(duì)照組(120例)。對(duì)照組中男性65例，女性55例；年齡2～13歲，平均年齡(7.02±5.64)歲；受傷時(shí)間(6.69±3.97)h；受傷位置為左側(cè)51例，右側(cè)69例；骨折類型為伸直型骨折105例，屈曲型骨折15例。觀察組中男性67例，女性58例；年齡2～12歲，平均年齡(6.98±5.26)歲；受傷時(shí)間(6.98±5.26)h；受傷位置為左側(cè)55例，右側(cè)70例；骨折類型為伸直型骨折111例，屈曲型骨折14例。兩組患兒基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒受傷1～28 h后入院治療；②經(jīng)檢查均為Gartland Ⅲ型不穩(wěn)定骨折；③均經(jīng)手法復(fù)位對(duì)位失?。虎芄钦鄄课荒[脹嚴(yán)重。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血管和神經(jīng)損傷者；②精神異常者。

1.3 治療方法

(1)所有病例入院后評(píng)估病情，完善常規(guī)檢查，對(duì)于無(wú)特殊情況，患肢腫脹病情允許的患兒于入院當(dāng)日或第2 d即行手術(shù)治療，對(duì)于患肢腫脹嚴(yán)重的患兒先給予必要的消腫等處理，并于傷后1周內(nèi)手術(shù)治療。

(2)觀察組患兒采用肘外側(cè)小切口結(jié)合外側(cè)平行克氏針的方式進(jìn)行治療?；純盒斜蹍采窠?jīng)阻滯麻醉，于肱骨外側(cè)髁上0.5 cm處做一外側(cè)切口，長(zhǎng)約3～4 cm，依次切開(kāi)皮膚和皮下組織并顯露骨折端，清除骨折端血凝塊及軟組織后復(fù)位骨折端；在肘外側(cè)平行克氏針固定，先穿入內(nèi)側(cè)克氏針，再穿入外側(cè)克氏針，第3枚克氏針穿入2枚的中間固定，穿入克氏針時(shí)不應(yīng)穿透肱骨干的前側(cè)皮質(zhì)，以免損傷前方的血管和神經(jīng)。沖洗傷口后放置引流管，逐層縫合傷口并用石膏托肘關(guān)節(jié)屈曲60°位進(jìn)行外固定。

根據(jù)上述焊接材料的選用原則，AWS A5.14，AWS A5.11標(biāo)準(zhǔn)中材料的用途，以及管道焊接需要全位置焊接的工藝要求，NiCrMo-3，NiCrMo-10、NiCrMo-12系列焊接材料均適用于N03867超級(jí)奧氏體不銹鋼的焊接。母材與焊條熔敷金屬的化學(xué)成分、力學(xué)性能對(duì)比如表3、表4所示。

(3)對(duì)照組患兒采用常規(guī)閉合復(fù)位交叉克氏針固定治療方式進(jìn)行治療，術(shù)后石膏托肘關(guān)節(jié)屈曲60°位進(jìn)行外固定。

(4)所有患者均于術(shù)后給予抗生素治療1 d，3～4周后去除石膏托和克氏針開(kāi)始患肢功能鍛煉。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、骨折愈合和并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪6～60個(gè)月，依據(jù)肘關(guān)節(jié)Flynn評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。肘關(guān)節(jié)Flynn評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)，肘關(guān)節(jié)伸曲受限范圍在0°～5°，肘內(nèi)翻0°～5°；②良，肘關(guān)節(jié)伸曲受限范圍在6°～15°，肘部?jī)?nèi)翻在6°～10°；③一般，肘關(guān)節(jié)伸曲受限范圍在16°～20°，肘部?jī)?nèi)翻11°～15°；④差，肘關(guān)節(jié)伸曲受限范圍在≥21°，肘部?jī)?nèi)翻≥16°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量指標(biāo)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)描述，采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；手術(shù)成功率和骨折類型等計(jì)數(shù)資料比較采用兩組獨(dú)立樣本的x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及手術(shù)成功率比較

觀察組手術(shù)成功率為98.40%，對(duì)照組為89.17%，兩組手術(shù)成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.715，P＜0.05)。觀察組平均手術(shù)時(shí)間和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間分別為(32.61±13.94)min和(69.51±15.64)d，均短于對(duì)照組的時(shí)間，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.502，t=8.715；P＜0.05)。兩組術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.415，t=0.423；P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

表2 兩組肘關(guān)節(jié)Flynn評(píng)分比較[例(%)]

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.2 兩組肘關(guān)節(jié)Flynn評(píng)分比較

采用肘關(guān)節(jié)Flynn評(píng)分，觀察組優(yōu)58例，良62例，優(yōu)良率為96.0%，肘關(guān)節(jié)Flynn評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.900，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后尺神經(jīng)損傷率、因腫脹導(dǎo)致的筋膜切開(kāi)率及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.236，x2=4.236，x2=9.082；P＜0.05)。兩組肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.453，P＞0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

肱骨髁上骨折系指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，以小兒較為多見(jiàn)，多發(fā)年齡為5～12歲，其病因多為間接暴力所致，常見(jiàn)的為運(yùn)動(dòng)傷、生活傷和交通事故等[7-8]。肱骨髁上骨折可根據(jù)Gartland分型分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，患兒的臨床表現(xiàn)多為肘部關(guān)節(jié)局部不能活動(dòng)、腫脹明顯等，而肱骨髁上骨折也是目前臨床上較難處理的骨折類型之一，若處理不當(dāng)會(huì)引起Volkmann缺血性肌攣縮或是肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后[9-10]。隨著各種治療方法的改進(jìn)和提高，危害嚴(yán)重的Volkmann缺血性肌攣縮已明顯縮減，但仍不斷發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，且發(fā)生率較高，治療時(shí)必須加以注意[11]。臨床上治療肱骨髁上骨折的方式有很多，如單純石膏托固定、閉合復(fù)位克氏針固定、手法復(fù)位石膏固定、切開(kāi)復(fù)位克氏針固定等，其中Ⅰ型及部分Gartland Ⅱ型患者一般采用手法復(fù)位和內(nèi)固定的方式即可達(dá)到滿意的效果，但對(duì)于Gartland Ⅲ型患者多采用閉合復(fù)位克氏針固定的方式進(jìn)行治療，且取得了良好的效果[12]。但也有研究表明，Gartland Ⅲ型患者常常伴有肘部腫脹，其骨折端也不穩(wěn)定，導(dǎo)致治療時(shí)需要反復(fù)復(fù)位，極易引起神經(jīng)血管損傷[13]。本研究對(duì)Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒采用肘外側(cè)小切口進(jìn)行復(fù)位后行外側(cè)平行克氏針固定進(jìn)行治療，并與常規(guī)閉合復(fù)位克氏針固定的治療效果進(jìn)行了分析比較。

本研究中，觀察組患兒平均手術(shù)時(shí)間和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組時(shí)間短，術(shù)中出血量也較對(duì)照組更少，提示肘外側(cè)小切口復(fù)位后行外側(cè)平行克氏針固定治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折簡(jiǎn)單有效，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，并減少出血量，患兒的恢復(fù)效果更好。本研究中，觀察組在肘外側(cè)作長(zhǎng)度為3～4 cm的小切口，僅顯露骨折端用于復(fù)位，切口小、出血少；而切開(kāi)解剖復(fù)位較閉合復(fù)位的效果更好，可避免肘部腫脹等的干擾，患兒的手術(shù)成功率高達(dá)98.40%，明顯高于對(duì)照組。同時(shí)，單純外側(cè)平行克氏針固定較交叉固定更為簡(jiǎn)便，極大縮短了手術(shù)時(shí)間，但其牢固性仍需作進(jìn)一步的深入研究。

Brauer等[14]的研究表明，內(nèi)外側(cè)交叉固定較單純外側(cè)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性更好，可以降低骨折復(fù)位丟失的發(fā)生率。但馮超等[15]研究顯示，單純外側(cè)穿針、內(nèi)外側(cè)交叉穿針都具有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性和安全性，患者治療后的肘關(guān)節(jié)評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究的結(jié)果基本一致。本研究采用肘關(guān)節(jié)Flynn評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后優(yōu)良率(91.20%)高于對(duì)照組，提示肘外側(cè)小切口復(fù)位后行外側(cè)平行克氏針固定治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折可明顯改善其肘關(guān)節(jié)功能，且單純外側(cè)平行克氏針固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性也較好，不會(huì)影響患者的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究中，觀察組術(shù)后發(fā)生肘內(nèi)翻畸形、尺神經(jīng)損傷、因腫脹導(dǎo)致的筋膜切開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示肘外側(cè)小切口復(fù)位后行外側(cè)平行克氏針固定治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者的安全性更好，其原因可能是切開(kāi)閉合復(fù)位較閉合復(fù)位效果更好，骨折端復(fù)位更為滿意，降低了多次復(fù)位和肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率；而單純外側(cè)平行克氏針固定避免了因穿針不當(dāng)導(dǎo)致的尺神經(jīng)損傷的發(fā)生。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間的縮短也極大降低了因腫脹導(dǎo)致的筋膜切開(kāi)的發(fā)生率。

本研究通過(guò)觀察分析肘外側(cè)小切口結(jié)合外側(cè)平行克氏針治療小兒Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的臨床療效，發(fā)現(xiàn)該方式可縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間及費(fèi)用，減少肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，避免二次手術(shù)截骨矯形，不但能減輕患者痛苦及心理負(fù)擔(dān)，還可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。但由于本研究限于研究樣本的不足，對(duì)于肘外側(cè)小切口結(jié)合外側(cè)平行克氏針治療小兒Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的注意事項(xiàng)仍需作進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，肘外側(cè)小切口結(jié)合外側(cè)平行克氏針治療小兒Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折成功率高，不但手術(shù)時(shí)間短恢復(fù)快，且并發(fā)癥少安全性高。

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