西尼羅河熱現(xiàn)狀及未來(lái)我國(guó)防控應(yīng)對(duì)思考

樊曉旭 ， 王淑娟 ， 張永強(qiáng) ， 戈勝?gòu)?qiáng) ， 李 林 ， 吳曉東 ， 王志亮 ， 馬洪超

(中國(guó)動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心 ， 山東 青島 266032)

西尼羅河熱是《國(guó)家中長(zhǎng)期動(dòng)物疫病防治規(guī)劃(2012—2020年)》中重點(diǎn)防范的外來(lái)動(dòng)物疫病。目前非洲、歐洲、中東、北美洲和西南亞均有報(bào)道。該病由黃病毒科、黃病毒屬西尼羅病毒(WNV)引起，可感染蚊子，鳥類、人、馬、豬、狗、山羊、蝙蝠、貓、洗熊、野兔、鱷魚和臭融等多種動(dòng)物。鳥類(烏鴉、鴿子、鶯等)是該病毒的自然宿主，病毒主要通過(guò)蚊子叮咬傳播。雖然80%的人感染后不表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，但20%的患者會(huì)發(fā)展為西尼羅河熱，出現(xiàn)發(fā)燒，頭痛，疲勞，身體疼痛，惡心，嘔吐，皮疹和淋巴節(jié)腫脹等癥狀，嚴(yán)重的會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病甚至死亡[1]。50歲以上及免疫力低下人群，感染后的預(yù)后更差[2]。該病同樣會(huì)引起馬出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病甚至死亡，是我國(guó)重點(diǎn)防范的外來(lái)人獸共患病。

1 國(guó)際西尼羅河熱流行形勢(shì)

WNV在全球范圍呈擴(kuò)散趨勢(shì)： 病毒最早在1937年從非洲烏干達(dá)尼羅河地區(qū)一名發(fā)熱成年婦女血液中分離到。1951年，埃及報(bào)道了在人血清中分離到西尼羅病毒，同年，以色列出現(xiàn)人感染W(wǎng)NV案例。1957年，以色列暴發(fā)WNF，并出現(xiàn)腦膜腦炎12例。20世紀(jì)60年代，在法國(guó)和埃及出現(xiàn)馬感染W(wǎng)NV案例，并引起小范圍流行。其中，1963年，Lucasse在中非首次分離到WNV。1964年，法國(guó)報(bào)道了在人和庫(kù)蚊中分離到WNV。1965年，在印度西部的庫(kù)蚊中也分離到該病毒。1974年，WNF在南非人群中大規(guī)模流行，感染達(dá)18 000余例。20世紀(jì)70年代中期至90年代中期，盡管WNV在非洲、亞洲、南歐、中東、澳大利亞等地時(shí)有發(fā)生，但疫情相對(duì)穩(wěn)定[3]。1991年，在馬達(dá)加斯加5～20歲青少年(3 177人)中，WNV抗體陽(yáng)性率近30%。90年代中末期開始，WNV在全世界流行范圍明顯擴(kuò)大：1996年，在羅馬尼亞和摩洛哥發(fā)生WNV感染病例。1997年，突尼斯和捷克發(fā)現(xiàn)了WNV。1998年，意大利托斯卡納地區(qū)首次報(bào)道WNV。1999年，WNV在美國(guó)和俄羅斯出現(xiàn)，并再次在以色列出現(xiàn)。進(jìn)入21世紀(jì)，WNV在印度、從中北美、加勒比地區(qū)蔓延至南美洲，2002年，首次在加拿大和墨西哥發(fā)現(xiàn)WNV。到2006年，阿根廷報(bào)道稱在馬匹中首次分離到WNV。2010年夏，在羅馬尼亞和希臘北部感染W(wǎng)NV 150例，同年，在西班牙首次暴發(fā)WNV。2011年，在俄羅斯遠(yuǎn)東地區(qū)野鳥中檢測(cè)到WNV中和抗體。自2011年，在上海地區(qū)抽檢的貓、狗、鳥、馬WNV抗體陽(yáng)性率為14.9%、4.6%、5.3%、0.0%[7- 8]。

多個(gè)國(guó)家和地區(qū)出現(xiàn)WNV再發(fā)： 1996年，羅馬尼亞暴發(fā)WNV，確診393例，死亡17例。從1997-2009年，疫情有所緩和，人感染病例共78例。2001-2007年血清學(xué)監(jiān)測(cè)顯示，家禽WNV抗體陽(yáng)性率為10.8%，野鳥16.4%，馬19.9%。由于2010年當(dāng)?shù)貧夂蜃兓?，夏季比往年同期更加炎熱，蚊子大量滋生，羅馬尼亞再次暴發(fā)WNV，當(dāng)年感染W(wǎng)NV病例達(dá)50例[9]。同樣，由于氣候變化，干旱導(dǎo)致鳥類與蚊子競(jìng)爭(zhēng)水源，使其更近距離的接觸蚊子，也能提高WNV循環(huán)傳播機(jī)率，2012年，WNV在美國(guó)再次暴發(fā)，從上一年人間感染800余例驟升至5 600余例[10]。1998年，WNV首次出現(xiàn)在意大利，造成14匹馬發(fā)病，其中6匹死亡，2008年，WNV再次暴發(fā)，導(dǎo)致33匹馬發(fā)病，其中5例死亡[11]。此外，摩洛哥繼1996年出現(xiàn)WNV，于2003年再次出現(xiàn)疫情。繼2000年后，法國(guó)南部卡瑪格地區(qū)2004年夏末再次出現(xiàn)WNV[12]。

WNV跨境傳播風(fēng)險(xiǎn)高。

候鳥因素： 由于以色列地處候鳥在非洲和歐亞大陸之間遷移路線上，在WNV全球傳播擴(kuò)散過(guò)程中扮演重要角色。1999年，美國(guó)紐約首次出現(xiàn)人感染W(wǎng)NV病例，分離毒株NY99經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)化分析發(fā)現(xiàn)與以色列毒株高度同源，懷疑WNV可能從以色列傳入美國(guó)。2000年以來(lái)，在法國(guó)、西班牙發(fā)生的WNV推測(cè)由于飛抵的候鳥曾在非洲越冬接觸WNV所致。2004年在匈牙利蒼鷹分離到的譜系II毒株(源自非洲南部)，提示由候鳥將新的WNV帶入歐洲[13]。

獻(xiàn)血、器官移植因素： 在美國(guó)曾有在獻(xiàn)血、器官移植過(guò)程中導(dǎo)致WNV傳播的報(bào)道。自2001年，陸續(xù)在法國(guó)、加拿大、美國(guó)、突尼斯、意大利、波多黎各、土耳其、黎巴嫩、伊朗、奧地利、俄羅斯、西班牙獻(xiàn)血者中發(fā)現(xiàn)WNV抗體陽(yáng)性率為0.5%～46.2%[14- 15]。因此，外國(guó)游客獻(xiàn)血、境外器官移植等存在著WNV跨境傳播風(fēng)險(xiǎn)。

旅游、貿(mào)易因素: 雖然人和馬是WNV終末宿主，但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通愈來(lái)愈便利，來(lái)自WNV流行地區(qū)人員出訪旅游、跨境馬匹貿(mào)易甚至走私馬匹等，都具有潛在的WNV傳播風(fēng)險(xiǎn)。例如，2009年，在澳大利亞發(fā)現(xiàn)了1例來(lái)自以色列WNV輸入性病例[16]。2010年，在荷蘭發(fā)現(xiàn)了2例來(lái)自以色列WNV輸入性病例[17]。2013年，烏克蘭的馬WNV血清陽(yáng)性率為13.5%[18]，2014年，約旦的馬血清陽(yáng)性率為24.9%[19]，從上述國(guó)家進(jìn)口馬匹具有較高的WNV傳播風(fēng)險(xiǎn)。

2 WNV防控技術(shù)研究現(xiàn)狀

監(jiān)測(cè)方面，根據(jù)WNV的傳播特點(diǎn)，德國(guó)、西班牙、希臘、伊朗、塞爾維亞等國(guó)開展了對(duì)候鳥、濕地棲息野鳥、蚊子的WNV監(jiān)測(cè)。在美國(guó)，由CDC牽頭、聯(lián)合地方衛(wèi)生、食品等部門，于2000年啟動(dòng)了ArboNET監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)控WNV的流行情況。地方將人、馬病例、蚊子與鳥類樣品檢測(cè)結(jié)果及時(shí)上報(bào)，該系統(tǒng)通過(guò)美國(guó)地質(zhì)勘探局(USGS)網(wǎng)站繪制、更新流行分布圖，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由將有關(guān)信息及時(shí)反饋給全國(guó)各地區(qū)。例如，每周按期在不同地點(diǎn)采集家禽樣本，若WNV感染率升高，即開展全面滅蚊工作，通過(guò)主動(dòng)監(jiān)測(cè)、滅蚊預(yù)防控制WNV進(jìn)一步傳播擴(kuò)散[20]。加拿大一些省通過(guò)加拿大公共衛(wèi)生情報(bào)網(wǎng)(CNPHI)，整合地理信息系統(tǒng)(GIS)，收集整合監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)制成WNV流行分布圖。2004年，魁北克省開發(fā)了西尼羅病毒公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)集成系統(tǒng)(ISPHM-WNV)，是實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)西尼羅河病毒的公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)地理信息系統(tǒng)，包括對(duì)鴉科、蚊子、人、馬、氣候信息的整合，以及采取相應(yīng)滅蟲工作。該系統(tǒng)具有空間在線分析處理(SOLAP)功能，可改進(jìn)設(shè)施提高分析速度。系統(tǒng)在2004年共收集到2 277條鳥監(jiān)測(cè)報(bào)告，分析了其中866條，確認(rèn)陽(yáng)性為112例。搜集蚊子棲息水塘8 452個(gè)，確認(rèn)21個(gè)為WNV陽(yáng)性。并確認(rèn)人感染3例、馬感染0例、其他動(dòng)物感染2例[21]。

診斷方面，目前，世界衛(wèi)生組織(WHO)及世界動(dòng)物衛(wèi)生組織(OIE)推薦使用細(xì)胞培養(yǎng)方法分離血液、腦脊液中的病毒，使用RT-PCR方法檢測(cè)病原。通過(guò)ELISA方法(檢測(cè)IgM、IgG)，蝕斑減少中和試驗(yàn)(PRNT)檢測(cè)人、馬、鳥類的WNV抗體。隨著技術(shù)的發(fā)展，二代測(cè)序、巢式PCR、PCR-質(zhì)譜、熒光定量PCR、LAMP方法也用于了WNV檢測(cè)，其中Cao等將LAMP與垂直流動(dòng)可視化試紙條結(jié)合檢測(cè)WNV E基因，耗時(shí)42分鐘，最低可分別檢出101.5TCID50/ml的細(xì)胞毒101.33TCID50/ml的腦組織毒[22]。

疫苗方面，目前無(wú)人用WNV疫苗獲批，但已開發(fā)、使用了馬WNV疫苗，包括全病毒滅活疫苗、重組病毒滅活疫苗和金絲雀痘病毒載體活疫苗，并在美國(guó)、加拿大、歐洲等國(guó)獲批應(yīng)用。其中，痘病毒載體活疫苗對(duì)兩個(gè)譜系有較好的交叉保護(hù)效果。最近研究的嵌合減毒W(wǎng)NV疫苗rWN/DEN4Delta30，對(duì)WNV抵抗力相對(duì)較弱的中老年人群仍安全有效[23]。利用新城疫病毒做載體，研制的病毒載體疫苗rLa-WNV-PrM/E，免疫小鼠、馬、雞、鴨、鵝均產(chǎn)生了中和抗體和針對(duì)E蛋白的細(xì)胞免疫應(yīng)答[24]。人們還嘗試了使用黃病毒(YFV 17D)、改良型痘苗病毒安卡拉株(MVA)、日本乙腦疫苗株(SA14-14-2)、麻疹疫苗作為載體開發(fā)病毒載體疫苗，研發(fā)亞單位疫苗、DNA疫苗、植物疫苗等，并使用TLR-4受體激活劑、超分子多肽水凝膠、CpG寡聚脫氧核苷酸、顆粒皂苷佐劑MatriX-M作為佐劑，應(yīng)用于WNV疫苗免疫[25]。在我國(guó)，Tang等嘗試用乙腦減毒活疫苗(SA14-14-2)免疫人群，并使用蝕斑減少中和試驗(yàn)(PRNT)檢測(cè)WNV抗體水平發(fā)現(xiàn)乙腦疫苗免疫未產(chǎn)生抗WNV中和抗體，提示同屬黃病毒屬的乙腦疫苗對(duì)WNV的交叉保護(hù)效果不甚理想[26]。

治療方面，目前正在研究蛋白酶抑制劑WNFNS2B-NS3的抗病毒效果。在治療WNV引起的腦炎、神經(jīng)性疾病方面，腺苷酸抑制劑NITD008 、組蛋白脫乙酰酶抑制劑Vorinostat、治療性抗體MGAWN1、高免γ球蛋白具有較好的效果[27]。

3 未來(lái)我國(guó)防控應(yīng)對(duì)思考

當(dāng)前，我國(guó)成功消滅了牛傳染性胸膜肺炎、牛瘟疫情，并將牛海綿狀腦病、癢病、非洲豬瘟、非洲馬瘟、水泡性口炎、裂谷熱等外來(lái)動(dòng)物疫病拒之國(guó)門之外。我國(guó)有20多種蚊子能夠傳播WNV，其中，實(shí)驗(yàn)證實(shí)三帶喙庫(kù)蚊感染和傳播WNV能力最高[28]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國(guó)家之間的交流更加緊密，旅游、貿(mào)易更加頻繁，加之走私、野生動(dòng)物跨境活動(dòng)等因素，對(duì)WNV的防控變得更加復(fù)雜。盡管針對(duì)西尼羅河熱制定了標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，并由國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局發(fā)出《防止西尼羅病毒傳入我國(guó)》的公告，但仍缺少清晰、系統(tǒng)的防控戰(zhàn)略、法律法規(guī)、監(jiān)測(cè)和控制體系。結(jié)合西尼羅病毒流行形式、防控研究進(jìn)展、借鑒國(guó)外的先進(jìn)防控經(jīng)驗(yàn)、特提出未來(lái)我國(guó)防控應(yīng)對(duì)WNV措施如下：

明確戰(zhàn)略目標(biāo)，通過(guò)立法提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)執(zhí)行力。外來(lái)人獸共患病防控應(yīng)著眼全球，其關(guān)系到國(guó)家穩(wěn)定、公共衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)貿(mào)易等多方面，應(yīng)通過(guò)立法，在法律框架下，建立外來(lái)人獸共患病防控體系，在該體系下，確定組成部門，包括主導(dǎo)和各參與部門，分配任務(wù)、規(guī)定權(quán)責(zé)，更新修訂應(yīng)急反應(yīng)預(yù)案，聯(lián)合組織演練，確保信息互通和有效協(xié)作。

整合人醫(yī)、獸醫(yī)資源，建立專門的國(guó)家外來(lái)病機(jī)構(gòu)。提升研究平臺(tái)，突出研究?jī)?yōu)勢(shì)，進(jìn)行外來(lái)病病原結(jié)構(gòu)、進(jìn)化衍變、流行病學(xué)、致病機(jī)制、病原宿主相互作用、宿主免疫應(yīng)答等方面的基礎(chǔ)研究，從事外來(lái)病檢測(cè)、預(yù)防(疫苗)、治療(藥物)相關(guān)應(yīng)用研究，做好全國(guó)各地接觸外來(lái)病工作的人員培訓(xùn)。

建設(shè)外來(lái)病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。需要國(guó)家多部門共同參與，涵蓋人、家養(yǎng)動(dòng)物、野生動(dòng)物、媒介昆蟲、氣候等信息，并納入互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)資源，做出早期預(yù)警。

鼓勵(lì)研究及相關(guān)產(chǎn)品開發(fā)。通過(guò)政策，支持、鼓勵(lì)科研院所、高校、企業(yè)參與外來(lái)人獸共患診斷、疫苗等產(chǎn)品的研發(fā)和轉(zhuǎn)化，重點(diǎn)開展現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)、高通量檢測(cè)、可區(qū)分WNV與JEV抗體的診斷試劑盒，提高口岸、邊境的工作效率，并做好WNV疫苗、治療藥物的開發(fā)、儲(chǔ)備。

加強(qiáng)國(guó)際聯(lián)系與合作。密切關(guān)注各國(guó)人、動(dòng)物衛(wèi)生信息，分析評(píng)估傳入風(fēng)險(xiǎn)和危害，及時(shí)作出預(yù)警和應(yīng)急反應(yīng)。并與各參考實(shí)驗(yàn)室建立長(zhǎng)期合作，推動(dòng)外來(lái)病的研究和相關(guān)產(chǎn)品的研發(fā)。

綜上，WNV等人獸共患外來(lái)病防控，首先應(yīng)在國(guó)家層面提高重視，在法律法規(guī)、體系建設(shè)、機(jī)構(gòu)設(shè)置上做好部署，才能形成長(zhǎng)效、連鎖反應(yīng)，以確保我國(guó)應(yīng)對(duì)外來(lái)人獸共患病系統(tǒng)高效運(yùn)作，反應(yīng)及時(shí)、判斷準(zhǔn)確，防控得力。

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