多孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的療效觀察

王海東 張敏琪 劉 鉞 王 鐵 尤立光

（大慶市人民醫(yī)院普外科，黑龍江 大慶 163316）

急性膽囊炎是膽囊的急性化膿性炎癥。膽囊結(jié)石嵌頓在膽囊頸部，可引發(fā)膽汁淤積，為細菌感染提供有力條件。急性膽囊炎患者臨床表現(xiàn)為急性右上腹部陣發(fā)性疼痛、壓痛及反跳痛，腹肌強直，并伴有高熱、血中白細胞水平升高。腹腔鏡手術(shù)是近年來普外科開展的更為微創(chuàng)的手術(shù)方式，在胃、結(jié)腸、直腸等器官實質(zhì)性病變手術(shù)中已取得可靠療效。急性膽囊炎常規(guī)治療方法為膽囊切除，該手術(shù)術(shù)中組織剝離、血管結(jié)扎等操作少于胃癌及結(jié)腸癌等手術(shù)，故應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)理論上可獲得更好的臨床效果。本研究則選擇2014年3月至2016年3月我院收治的急性膽囊炎患者70例。其中35例接受多孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并以35例患者接受傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)作為對照，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年3月至2016年3月我院收治的急性膽囊炎患者70例?；颊呷朐呵熬懈邿帷⒏甙准毎Y、急性右上腹癥狀等，按照隨機數(shù)字表法分為2組。觀察組35例，包括男17例，女18例，年齡30～68歲，平均年齡（52.3±6.4）歲。對照組35例，包括男14例，女21例，年齡32～65歲，平均年齡（50.4±5.8）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：觀察組采用多孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。患者取仰臥位，頭高腳低位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。于臍上緣1 cm處做一切口置入10 mm Trocar，注入二氧化碳，建立氣腹，壓力維持在12～14 mm Hg。于劍突下2 cm做一切口為主操作孔，10 mm Trocar于肝圓韌帶右側(cè)的右肝下緣平面置入。于右鎖骨中線肋緣下2.5 cm做一切口為副操作孔。置入5 mm Trocar作為抓鉗通道。調(diào)整鏡頭將電視視野中心定于膽囊處。抓鉗抓住膽囊頸部上提，顯露Calot三角，分離膽囊管與膽囊動脈。膽囊動脈遠近端用鈦夾夾閉后剪斷。抓鉗將膽囊牽拉遠離肝床，電鉤游離直至完全切除膽囊后脫出腹外。術(shù)中電凝止血。查看有無其他損失，然后于副操作孔放置引流管，拔除管道，切口貼創(chuàng)口貼。對照組則采用開腹式膽囊切除術(shù)，切口設(shè)計為右肋緣下腹直肌切口，通過順行結(jié)合逆行的方法切除膽囊。

1.3 觀察指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后疼痛VAS評分及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。并發(fā)癥用%表示，采用卡方檢驗行組間比較。其他結(jié)果指標則采用均數(shù)±標準差表示，用兩樣本t檢驗行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時間（64.3±11.6）min、術(shù)中出血量（35.2±5.3）mL、術(shù)后疼痛VAS評分（3.5±1.2）分、住院時間（5.1±1.2）d；術(shù)后并發(fā)癥5.71%（2/35），包括膽管損傷1例，腹腔感染1例。對照組手術(shù)時間（46.8±14.6）min、術(shù)中出血量（71.4±9.4）mL、術(shù)后疼痛VAS評分（5.7±2.2）分、住院時間（8.2±2.3）d；術(shù)后并發(fā)癥20.00%%（7/35），包括膽管損傷1例，膽漏1例，腹腔感染2例，傷口感染2例，敗血癥1例。與對照組相比，觀察組手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛VAS評分低，住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)[1]，手術(shù)通過3個直徑為1 cm的切口建立操作通道，通入二氧化碳、建立氣腹，解剖視野較開腹手術(shù)更清晰。本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間較對照組長，其原因是腔鏡操作中操作者對器械使用熟悉程度不同于一般手術(shù)刀、剪等器械，在術(shù)中對組織的剝離、血管夾閉、止血等操作時間較長。腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中出血量小，一方面開腹手術(shù)往往是針對出血后止血，而腹腔鏡手術(shù)則是預(yù)期可能出血部分，故先采取降低出血量措施；另一方面，腹腔鏡操作更為精細，而開腹手術(shù)較為粗暴。觀察組術(shù)后疼痛VAS評分較低，患者疼痛主要來自皮膚切口，而觀察組皮膚切口小。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)性，術(shù)后患者體能、精神恢復(fù)較快，故住院時間短于對照組。此外，徐遠達等[2]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對急性膽囊炎老年患者的免疫功能影響較開腹手術(shù)更小，這也可能是患者術(shù)后恢復(fù)快的原因之一。

急性膽囊炎患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)實施越早越好，王庚壯等[3]研究發(fā)現(xiàn)，72 h內(nèi)實施手術(shù)的急性膽囊炎患者術(shù)后病理表現(xiàn)為水腫、化膿、壞疽等情況明顯少于對照組。術(shù)中主操作孔與副操作孔與膽囊管的位置應(yīng)盡量與軀體垂直平面，這樣可充分顯露三角區(qū)，達到更全面的手術(shù)視野[4]。目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的研究也正在開展，肝左葉肥大、膽囊三角區(qū)有肥厚脂肪炎或炎癥性胼胝、腹部粘連廣泛、萎縮性膽囊炎及膽管畸形均不適合單孔腹腔鏡[5]，而多數(shù)急性膽囊炎患者伴有上述一種或一種以上的上述情況，故多孔法仍是臨床主要選擇方式。術(shù)中較為嚴重的并發(fā)癥為膽囊破裂，其原因可能是操作者技術(shù)經(jīng)驗不夠，膽囊壁薄、張力過大、膽囊與周圍組織嚴重粘連，術(shù)者操作不慎則可引發(fā)膽囊意外破裂，有時甚至要轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。在處理Calot區(qū)時，對三角區(qū)應(yīng)行鈍性分離，膽囊管及伴行動脈應(yīng)小心剝離，將嵌頓的結(jié)石輕柔推入膽囊[6]，則可減少膽囊破裂的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥明顯少于對照組，其主要表現(xiàn)在切口感染和腹腔感染發(fā)生。膽囊切除術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥為膽管損傷，腹腔鏡手術(shù)也偶有發(fā)生。有學(xué)者認為，應(yīng)盡量避免膽囊三角，對膽總管盡量不分離，以殘留部分膽囊壁組織換取安全性[7]，可盡量避免膽管損傷。

總之，多孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦小，術(shù)后并發(fā)癥也少，適合臨床推廣。

參考文獻

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[2] 徐遠達,朱躍全.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對急性膽囊炎老年患者免疫功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(21):5464-5465.

[3] 王庚壯,李霆,石利國.老年急性膽囊炎手術(shù)時機和方式的選擇[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(6):1272-1274.

[4] 楊立成,陳武強,姚國忠,等.腹腔鏡多孔法膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的療效觀察[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2015,20(4):358-359.

[5] 胡俊,劉雙海,賈競超,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)轉(zhuǎn)為多孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)原因分析[J].中國臨床醫(yī)生,2013,41(10):39-40.

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[7] 孫文兵.重度急性膽囊炎急診腹腔鏡手術(shù)時膽管損傷的預(yù)防策略[J].中華肝膽外科雜志,2016,24(7):433-436.