李軍茹主任醫(yī)師治療高原慢性萎縮性胃炎臨床經(jīng)驗總結(jié)

羅紅英 沈建武 李軍茹 金登衛(wèi) 管昱鑫 李燕杉

1.青海省中醫(yī)院中醫(yī)藥研究院，青海西寧 810099；2.廣東省臺山市中醫(yī)院脾胃病科，廣東臺山 529200；3.青海省中醫(yī)院急診科，青海西寧 810099；4.青海省中醫(yī)院治未病科，青海西寧 810099

慢性萎縮性胃炎是一種以胃固有腺體減少，導致胃黏膜基層變薄，伴或不伴腸上皮化生、異性增生為主要特征的一種慢性炎癥性疾病，被認為是一種癌前病變[1-2]。臨床以上腹部不適、伴惡心及嘔吐等為主要癥狀，其病程長，病勢纏綿，易反復發(fā)作，發(fā)病率在普通人群中達5.3%，治療起來非常棘手[3]。慢性萎縮性胃炎在中醫(yī)歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”等范疇[4]；病因多與感受外邪、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度、素體虛弱、藥毒刺激等有關(guān)[5]。病機以本虛標實，虛實夾雜為主，本虛以脾氣虛和胃陰虛為主，標實以氣滯、血瘀、痰濕、濕熱、食積、濁毒等為主。高原地區(qū)，自然清氣不足，易造成體內(nèi)宗氣虧虛，氣虛則血行受阻，易形成高原地區(qū)氣虛血瘀之證[6]。高原慢性萎縮性胃炎的病因病機從中醫(yī)角度分析是宗氣虧虛導致胃黏膜缺血缺氧，久則入絡(luò)入脈，從而導致胃的脈絡(luò)瘀阻[7]。

李軍茹教授為主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，博士生指導老師，青海省名中醫(yī)，青海省優(yōu)秀專家，全國最美中醫(yī)，發(fā)表學術(shù)論文40 余篇，參編學術(shù)著作9 部，主持、參與省部級及廳局級科研項目多項并獲獎。李教授從事醫(yī)、教、研30 余年，擅長采用辨體質(zhì)-辨病證-辨病癥結(jié)合的方式，針藥結(jié)合、內(nèi)外同治，對慢性萎縮性胃炎治療形成了有自己特色的中醫(yī)辨證論治體系。筆者有幸侍診四載，現(xiàn)將李教授治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗報道如下，以饗讀者。

1 慢性萎縮性胃炎病因病機

中醫(yī)古籍中并未記載慢性萎縮性胃炎的病名，而是依據(jù)其上腹部脹痛、反酸、噯氣等臨床癥狀歸屬于“胃脘痛”“痞證”的范疇，《素問·五常政大論篇》：“少陽司天，火氣下臨，……心痛，胃脘痛?！笔紫忍岢隽恕拔鸽渫础钡牟∶?，《傷寒論》中提出“滿而不痛者”，此為“痞”及“心下痞”的概念[8]。慢性萎縮性胃炎的病因主要歸結(jié)于氣、血、寒、熱、痰、食，早期多屬實證，多因飲食、情志等外因所傷，久則損傷后天之本，導致脾胃運化失調(diào)，形成虛實夾雜之證，久則夾虛夾瘀，形成本虛標實之證，慢性萎縮性胃炎的病機關(guān)鍵是氣機運行不暢，臨床上多以條暢氣機，疏肝理脾、通降胃氣，化瘀降濁為治療大法[9-10]。

中醫(yī)學注重“天人合一”，認為人與自然是一個統(tǒng)一的整體，自然環(huán)境的變化可對人體健康產(chǎn)生重要的影響，而高原地區(qū)寒冷、干燥、缺氧的環(huán)境及高原地區(qū)獨特的飲食習慣造就了高原獨特的病因病機，歷代醫(yī)家對此有著詳細的論述[16]?！端貑枴分杏涊d：“陵居而多風，水土剛強，其民不衣而褐薦，其民華食而脂肥……地高陵居，風寒冰冽。”指出了高原地區(qū)的寒冷、多風、干燥的地域環(huán)境及喜食肥甘厚味的飲食習慣特征。明代醫(yī)家王肯堂在《證治準繩》提出：“西北高曠，隆冬則水冰地裂，盛夏則爍石流金，人多中寒伏暑，故多暑瘧、寒瘧?！鼻宕t(yī)家李用粹在《證治匯補》中說：“陵居土燥，多酒面酪，濕從內(nèi)生……西北地高，外燥內(nèi)濕?！本岬搅烁咴貐^(qū)寒冷、干燥、溫差大等氣候特點以及當?shù)鼐用駩酆蔑嬀?，偏愛高熱量食物的特點。

李教授在多年臨證過程中發(fā)現(xiàn)，高原地區(qū)的慢性萎縮性胃炎有其獨特的病因病機，脾胃居中州，脾為太陰濕土，胃為陽明燥土，脾升胃降，納運相得，才能正常化生氣血精微從而濡養(yǎng)五臟百骸，慢性萎縮性胃炎的發(fā)病多由感受外邪，或飲食情志所傷，當?shù)鼐用裣诧嫲静瑁局七^程中加入食鹽，長期的高鹽飲食容易損傷胃壁細胞，在自然環(huán)境和高原特色飲食習慣的作用下，胃黏膜屏障很容易遭到損壞，病久則虛，形成虛實夾雜之候，故曰“后天之本虧虛，中焦樞紐失司”[11]；高原地區(qū)清氣不足，氣虛則血行不暢，且高原地區(qū)地處西北，寒冷的地理環(huán)境導致機體易出現(xiàn)陽氣不足之象，“氣為血之帥”，氣虛日久便造成寒、濕、痰、濁等實邪困阻中焦，氣虛血行不暢，久則化為瘀毒，脾升胃降功能減弱，氣機失衡，且高原上一年當中一半以上的時間均處于供暖狀態(tài)，室內(nèi)長期干燥，外部環(huán)境寒冷缺氧，導致陰陽失調(diào)、血行不暢、脈絡(luò)瘀阻，加之濕熱內(nèi)生，久則濕瘀交阻，氣陰兩虛，毒瘀互結(jié)，故曰“運化失常，氣機逆亂，氣血不暢，毒瘀互結(jié)”[12-13]。

2 治則治法

2.1 臨證用藥，重調(diào)氣機

李教授重視人體氣機升降出入的平衡，認為氣為人身之根本，氣在人體內(nèi)的運動稱之為氣機，氣機的升降出入活動是人體生命活動的重要表現(xiàn)。氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡病之寒熱虛實，癥之脹滿疼痛，無不因氣之所致。若人體氣機調(diào)暢則臟腑和諧，氣血沖和，百病不生；氣機一旦失調(diào)，則導致氣血壅滯，經(jīng)脈不通，內(nèi)外閉阻，功能紊亂，是疾病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。所以調(diào)暢氣機則是治病之大要，李教授極贊前人所謂“氣機不轉(zhuǎn)，苛難除之說”。脾胃同屬中焦，各司其職，脾主升清，胃主降濁，脾以升為補，胃以通為順，脾胃為中焦氣機樞紐，慢性萎縮性胃炎發(fā)病特點為脾胃氣機升降失司，導致氣機運行失常，故因滯而病，胃為水谷之海，《內(nèi)經(jīng)》曰“傳化物而不藏”，只有保持升降調(diào)達、氣機通暢，才能奏起納食傳導之功，因此，治療慢性萎縮性胃炎以“通”祛疾，從而使氣的升降出入平衡。因此用藥多從調(diào)氣入手，鼓舞脾胃，斡旋氣機而復升清降濁之能，以舒暢氣機，調(diào)和脾胃，促助脾運，芳香化滯為基本治療大法，李教授擅長運用蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、白芷、枳殼、藿香等輕清行氣之品，使之納食復常，升降有序脾胃功能健旺。

2.2 提倡“皮膜同治”

李教授在辨治慢性萎縮性胃炎臨床實踐中，認為氣血不暢，毒瘀互結(jié)是胃黏膜萎縮的關(guān)鍵，慢性萎縮性胃炎的病變部位在胃黏膜，和人體的外在皮膚相類似，胃黏膜病變可以反映在相應(yīng)的局部皮膚上，提出“皮膜同治”的治療大法，常用芳香、行氣、化瘀、生肌之品以暢氣機、化瘀毒，如白芷、白及、三七、乳香、沒藥等，李教授認為三七、乳香、沒藥化瘀生肌之品作用于萎縮的黏膜，使毒瘀得化，白芷、白及芳香行氣之品條暢氣機，使毒瘀得行。其中白芷抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙，具有抗敏、抗腫瘤、美白、抗菌、擴血管等功效，亦對新生血管有促成熟的作用[14]；白及保護胃腸黏膜、抗菌、止血、抗?jié)儭⒖寡趸?、促進傷口愈合、抑制癌細胞生長，可增強屏障作用、促進細胞再生、清除自由基來降低胃潰瘍發(fā)生的風險[15]；三七有止血、抗血小板聚集、改善炎癥、抑制腫瘤細胞生長、調(diào)節(jié)免疫功能，三藥同用共奏消腫去腐生肌、寧血止痛斂瘡之功[16]。乳香味辛苦，性溫，含20 余種揮發(fā)油類成分，具有抗氧化、抗腫瘤細胞增生、幫助潰瘍愈合、抑制炎癥反應(yīng)等作用[17]；沒藥味辛苦，性平，有良好的抗腫瘤、抗氧化、抗炎、清除氧自由基作用[18]。乳香活血、沒藥散血，共用則活血止痛、消腫生肌，作用于萎縮、糜爛的黏膜，使毒瘀化；白芷、白及芳香行氣之品條暢氣機，使毒瘀行，故有“治胃病不化瘀非其治也”之說。對于炎癥病變，特別是結(jié)合內(nèi)窺鏡下的胃腸黏膜損害呈糜爛、紅腫或者色淡凹陷潰瘍，在選用以上5 種藥物基礎(chǔ)上再配以祛濕、清熱、化瘀、溫中、補氣等多種治療方法，在臨床上治療本病效果顯著。

2.3 提倡“效不更方”

李教授在辨治慢性萎縮性胃炎過程中，提倡“效不更方”原則，就是在治療疾病的時候，如果疾病初愈，不能立即減藥，也不要輕易改方，應(yīng)該再鞏固療效，然后再精簡方藥，如治療脾虛夾濕型慢性胃炎的時候，脾為太陰濕土，喜燥惡濕，濕邪困阻中焦日久可致脾氣虧虛，脾虛日久亦可導致濕邪內(nèi)生，所以治療脾虛夾濕型胃炎的時候，健脾與化濕應(yīng)同時進行，但當疾病向愈的時候，應(yīng)繼續(xù)鞏固療效，直至正氣來復，如果立即停藥，可能導致病邪再次侵入人體而發(fā)病，如此時觀舌，已由厚膩苔轉(zhuǎn)化成薄膩苔，不可立即?；瘽裥哑⒅?，雖疾病向愈，但應(yīng)當繼續(xù)鞏固療效，直至濕化完全，仍需再鞏固一段時間，徹底糾正患者體質(zhì)，方可停藥；“效不更方”原則可使患者鞏固來之不易的療效，用藥需謹慎，時時掌握患者病情變化，尤其以觀察舌脈變化為重，不可以患者所言為依據(jù)而不辨真假，要順時順勢，因勢利導，使藥力發(fā)揮最大化。

2.4 注重心理疏導及膳食調(diào)攝

李教授在30 余年的臨證過程中總結(jié)得出，高原地區(qū)慢性萎縮性胃炎的發(fā)病、康復、轉(zhuǎn)歸與情志因素密切相關(guān)，保持良好的心態(tài)，合理健康的情緒釋放，有利于疾病的康復及轉(zhuǎn)歸。因此，李教授在臨證中，非常注重患者心理的疏導，給予患者適時適當?shù)墓膭詈桶凳荆瑤椭颊邔⒉缓玫那榫w進行釋放。在診療過程中常囑患者忌辛辣刺激及生冷之品，忌煙、酒、濃茶、咖啡、可樂，飲食宜清淡易消化，并注意少食多餐，饑飽適中。李教授常言，慢性胃炎“三分在治，七分靠養(yǎng)”，患者日常生活中飲食的調(diào)養(yǎng)，對慢性萎縮性胃炎的恢復尤為重要。

3 臨床用藥經(jīng)驗

3.1 重視司天、司人、司病證

慢性萎縮性胃炎是經(jīng)過長期反復炎癥刺激導致胃黏膜上皮及腺體萎縮、黏膜肌層增厚的一種消化系統(tǒng)疾病[19-21]。目前普遍認為，慢性萎縮性胃炎發(fā)病機制主要為幽門螺桿菌感染、環(huán)境因素等導致機體胃黏膜表面損害，胃分泌腺體萎縮及胃酸分泌減少，從而導致胃消化功能減弱[22-24]。根據(jù)慢性萎縮性胃炎臨床表現(xiàn)癥狀，其病位主要在胃，與肝、脾密切相關(guān)，病機演變復雜多異，結(jié)合青海的地域特色，歸納起來，主要為虛實、寒熱、氣血之間的演變，病理性質(zhì)可分為虛實兩類[25-26]。由于青海地區(qū)干燥、寒冷、低氧的地理環(huán)境特征，且當?shù)厝艘愿啕}、高脂、高蛋白飲食為主，造就了青海地區(qū)慢性萎縮性胃炎獨特的病因病機[27]。李教授辨治青海地區(qū)胃腸病30 余年，非常重視司天、司人、司病證的運用。根據(jù)地域環(huán)境、氣候、飲食文化、患者出生的基礎(chǔ)體質(zhì)、發(fā)病的時間、前來就診的時間不同，患者可能表現(xiàn)出不同舌象、脈象及臨床癥狀，所以在遣方用藥時，需要結(jié)合青海不同海拔地區(qū)氣候、飲食文化特點、脾胃病患者舌色、脈癥及發(fā)病時間、前來就診的時間等特點進行診斷分型，將“因天、因人、因地”的三因制宜與“辨天-辨人-辨病證”相結(jié)合，站在天人合一的高度上，有效提高方藥的臨床療效。

3.2 重視舌診

舌為心之苗、脾胃之外候，五臟皆稟氣于胃，脾足太陰之脈連舌本、散舌下，舌與氣血津液、經(jīng)絡(luò)臟腑關(guān)系密切，中醫(yī)有“舌為胃之鏡，苔乃胃之明征”之說，李教授在臨床實踐中格外注重辨舌質(zhì)、舌苔、舌下脈絡(luò)，認為觀察舌質(zhì)可以了解在患者氣血津液、臟腑功能的正氣狀態(tài)及病邪的性質(zhì)，觀察舌苔可以了解患者病邪的深淺、胃氣的狀態(tài)，觀察舌下脈絡(luò)可以了解患者全身氣血運行的狀況，此外，臟腑病變反應(yīng)與舌面，具有一定的分布規(guī)律：舌尖多反映心肺病變，舌中多反映中焦脾胃病變，舌兩側(cè)多反映肝膽病變，舌根多反映下焦腎臟的病變；舌尖屬于上脘，舌中屬于中脘，舌根屬于下脘，當患者臨床癥狀表現(xiàn)不明顯時，重視舌診的作用就顯得非常重要。一般而言，氣虛血瘀者，多舌黯苔白，舌面可見瘀斑瘀點，舌下絡(luò)脈多見紫暗迂曲擴張；寒凝氣滯濕濁中阻者多見舌淡胖，苔白膩，舌面瘀斑瘀點或舌下絡(luò)脈紫暗擴張；脾氣虛者，多舌淡胖，邊有齒痕；氣陰兩虛者，多舌淡紅，少苔，舌面多可見裂紋；脾胃濕熱者，多舌紅，苔黃膩，舌下脈絡(luò)鮮紅、擴張；濕瘀蘊結(jié)日久化燥者，多見舌紅或暗紫，苔薄黃，舌面起毛刺或紅點，舌下脈絡(luò)暗紅、迂曲；舌尖出現(xiàn)裂紋或者凸起，病變部位可能提示在心肺；舌中出現(xiàn)裂紋或者凸起，可能提示病變部位在胃腸；舌根出現(xiàn)裂紋或者凸起，可能提示病變部位位于腎臟、膀胱；舌正中線出現(xiàn)裂紋或者凸起，可能提示病變部位位于脊柱；舌兩邊凸起，肝線明顯時，可能提示病位在肝膽；舌面舌苔剝脫，可能提示胃氣陰虧虛；舌體偏胖大，可能提示體內(nèi)有濕氣；舌體偏瘦小，可能提示氣血津液不足；舌面出現(xiàn)散在裂紋，可能提示陰血虧虛。在臨證中，可以綜合參考，根據(jù)舌質(zhì)、舌苔及舌下脈絡(luò)的情況，將其分為虛實兩大類，實證者應(yīng)該區(qū)別寒凝、氣滯、濕阻、血瘀，分別給予溫陽通脈、行氣化滯、健脾化濕、化瘀通絡(luò)之法；虛證者當辨虛寒與陰虛，分別治予溫胃建中或滋陰養(yǎng)胃之法。

3.3 顧護脾胃、動靜結(jié)合、以平為期

“脾胃為后天之本”是脾胃學說中一條至關(guān)重要的理論，強調(diào)脾胃功能在人體后天生命活動中的重要地位。李教授認為“后天之本虧虛，中焦樞紐失司”是慢性萎縮性胃炎的病機關(guān)鍵，她認為飲食不節(jié)、郁怒、思欲太過、感染疫毒（幽門螺桿菌感染）均可導致中焦脾胃受邪，進而致使后天脾胃之氣受損，中焦樞紐失司，強調(diào)脾胃為后天之本，水谷之海，主受納，運化氣血。慢性萎縮性胃炎發(fā)病之初病邪多為實邪，隨著病情的進展，逐漸出現(xiàn)虛實夾雜，導致后天之本運化氣血功能減退，脾胃機體失養(yǎng)，出現(xiàn)胃壁黏膜蒼白，腺體萎縮之候。治療的時候特別要慎用大苦大寒，大辛大熱及攻伐峻烈之藥，若苦寒過用，攻伐過猛均有傷脾敗胃之虞，凡滯脾礙胃之滋膩藥物要慎用，若亂投滋膩，必礙胃氣，胃失受納，脾失健運，則又多致脾虛體弱。

4 病案舉例

患者，農(nóng)民，女，59 歲，2021 年3 月10 日于青海省中醫(yī)院門診初診?；颊咴V半個月前無明顯誘因于每天晚飯后21 點左右開始出現(xiàn)胃脘脹痛伴有反酸、燒心、噯氣，口干渴，伴下肢足趾麻木、四肢冰涼，以下肢為甚，易疲勞，情緒易激動，無惡心、嘔吐，睡眠欠佳，以入睡困難為主，舌色淡紅，苔薄黃，舌體稍胖大，舌兩側(cè)可見暗紅斑點，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈暗紅、輕度擴張，脈弦細，右寸脈弱，大便稍溏，小便可。電子胃鏡提示：①慢性萎縮性胃炎伴胃底糜爛；②反流性食管炎。自訴既往有糖尿病病史10 余年，平日門冬胰島素餐前皮下注射早8 IU、中8 IU、晚8 IU，甘精胰島素注射液（來得時）睡前皮下注射12 IU，血糖控制在餐前6～8 mmol/L，餐后10 mmol/L 左右。結(jié)合患者舌脈癥狀，辨為胃脘痛-肝胃不和，瘀血內(nèi)阻。方藥：柴胡20 g、枳殼16 g、生黃芪50 g、麩炒白術(shù)16 g、川芎16 g、白芷10 g、白及16 g、三七5 g、炙乳香6 g、炙沒藥6 g、桂枝10 g、旋覆花10 g（包煎）、代赭石10 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服，濃煎取汁400 ml，分2 次溫服，早、晚各200 ml。并囑患者保持良好的心態(tài)，合理健康的情緒釋放，忌辛辣刺激及生冷之品，忌煙、酒、濃茶、咖啡、可樂，飲食宜清淡且易消化，并注意少食多餐。

二診：于2021 年3 月17 日前來復診，患者訴胃脘部不適、睡眠差、便溏等癥狀明顯緩解，診脈：寸脈仍偏弱，感反酸、疲勞、口干渴，原方基礎(chǔ)上加瓦楞子30 g、海螵蛸30 g，生黃芪改為60 g。7 劑以鞏固療效。

三診：于2021 年3 月25 日前來復診，患者訴胃脘痛及反酸、口干明顯好轉(zhuǎn)，睡眠佳。鑒于患者病情好轉(zhuǎn)，故效不更方，繼續(xù)鞏固療效，囑其藥畢后來院復查，6 個月后（2021 年9 月27 日）隨訪，患者訴胃脘部不適癥狀未再復發(fā)。

按語：患者平素易情緒激動，肝氣旺盛，日久以致土虛木乘，導致胃脘部脹痛，可辨為胃脘痛-肝胃不和證，舌兩側(cè)可見暗紅斑點，舌下絡(luò)脈暗紅、輕度擴張?zhí)崾倔w內(nèi)有瘀；脾虛運化失常，則氣機升降出入失衡，故見反酸、燒心、暖氣，胃氣上逆之象，瘀血內(nèi)停，津不上承，故見口干渴；上為陽，下為陰，瘀血內(nèi)停，陽氣不達，故見下肢冰涼、麻木；脾主升清，游溢精氣，土虛木乘，故見便溏，易疲勞。故方用柴胡、炒白術(shù)為君藥，以奏疏肝理氣，健運中焦之功；臣以白芷、白及、三七粉、乳香、沒藥調(diào)暢氣血、化瘀毒；臣以川芎、枳殼行氣活血、暢達氣機；佐以黃芪補益中氣，以防疏泄太多，耗傷氣機，旋覆花、代赭石通降胃氣，以調(diào)氣機升降，少佐桂枝取象類比，引陽溫通經(jīng)絡(luò)。二診患者訴感反酸、疲乏，故在原方基礎(chǔ)上加瓦楞子、海螵蛸以制酸止痛，脈診仍覺右寸脈偏弱，右脈主氣，故投以60 g 黃芪以補氣升提，因黃芪富含黃芪多糖，可增強骨骼肌收縮力，從而抗疲勞[28]。三診患者訴胃脘不適及睡眠情況明顯好轉(zhuǎn)，故效不更方，原方繼服。全方共奏氣機暢、瘀毒化、中焦運之功。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，慢性萎縮性胃炎的發(fā)病越來越趨年輕化，而高原治療本病較為棘手，已經(jīng)嚴重影響本地居民的身心健康，李教授在辨治高原慢性萎縮性胃炎臨床實踐中善于總結(jié)前人經(jīng)驗，注重將“因天、因人、因地”的三因制宜與“辨天-辨人-辨病證”相結(jié)合，重視患者的舌色、脈癥的不同，提出“皮膜同治”的理論，用藥善于調(diào)理氣機，合理遣方用藥，同時注意患者情志的調(diào)節(jié)和飲食的調(diào)護，從而對慢性萎縮性胃炎的診治取得滿意療效。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。