馬連珍主任以通補(bǔ)心寶膠囊治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)*

賈俊兵，樊瑞紅

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津300120）

慢性心力衰竭（CHF）是臨床各種心臟疾病發(fā)展末期的危重病病癥，是心血管疾病的主要死因，近年來西醫(yī)對(duì)CHF治療以阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌激素過度激活，防止心室結(jié)構(gòu)重塑，著眼于長期的修復(fù)性策略為主的治療方案，在臨床中都取得良好的效果，如何在西醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后是當(dāng)前中醫(yī)藥研究的熱點(diǎn)。

馬連珍主任為天津市名中醫(yī)，師從津門名中醫(yī)董曉初先生，全國第二批名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，從事中醫(yī)治療各種心血管疾病40余年，對(duì)不同病因形成的各種CHF的診治有其獨(dú)特見解，并研制出治療CHF經(jīng)驗(yàn)方（通補(bǔ)心寶膠囊），療效顯著。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將CHF歸屬于中醫(yī)的喘證、水腫等病的范疇，CHF病程長，證候演變多變，在陰陽、臟腑、氣血、津液等多個(gè)不同層次產(chǎn)生虛實(shí)盛衰變化。心主血脈，五行屬火，血脈的正常運(yùn)行依賴心中陽氣的充沛，馬連珍主任認(rèn)為CHF發(fā)展主要經(jīng)歷3個(gè)階段，初期心之陽氣虧虛，鼓動(dòng)無力，脈絡(luò)瘀阻，氣血運(yùn)行不利，奉養(yǎng)無權(quán)，形成本病基礎(chǔ)；氣血運(yùn)化失常，中期脾陽受損，脾虛失運(yùn)、肺失宣降，水道失調(diào)，水濕內(nèi)停；后期腎陽虛衰，膀胱氣化不利，水飲泛濫。馬連珍主任認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)為陽氣虛衰，是CHF發(fā)生與預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，痰濁、血瘀、水濕等各種標(biāo)實(shí)因素則由本虛發(fā)展而來，兩者相互作用與影響，其形成原因主要包括：體質(zhì)因素、年齡因素、以及久病、失治誤治等，本病病位主要在心，與肺、脾、肝、腎4臟密切相關(guān)，臨床上多相兼為病。

2 治療法則

2.1益氣溫陽、交通心腎 馬連珍主任基于以上對(duì)CHF認(rèn)識(shí)，認(rèn)為陽氣是人體生命之根本，具有統(tǒng)帥一身之臟腑經(jīng)絡(luò)、溫煦營運(yùn)臟腑功能、化生氣、血、津液等作用。依據(jù)“心者，五臟六腑之大主也”、“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也”的理論，并采用“欲補(bǔ)心者，必先實(shí)腎；欲補(bǔ)腎者，必先守心”的原則，認(rèn)為治療CHF以益氣溫陽、交通心腎為基礎(chǔ)，只有陽氣充沛、運(yùn)行暢達(dá)，臟腑才能發(fā)揮正常生理功能。益氣溫陽、交通心腎宜貫穿于CHF的治療始終，即溫通合用。臨床上CHF患者多由久病發(fā)展而來，單純心氣（陽）虧虛的并不多見，而多以相兼為病，表現(xiàn)多為心悸怔忡，胸悶，喘促，失眠多夢(mèng)，肢腫尿少，腰酸腿軟，舌質(zhì)淡暗，有齒痕，苔白，脈沉細(xì)無力等心腎陽虛表現(xiàn)為主。

2.2宣肺利水 《難經(jīng)·四難》曰：“呼出心與肺，吸入腎與肝?！比裟I氣虛衰，失于攝納，肺失宣降，腎不納氣，動(dòng)則喘促、呼吸困難；《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝血留止，”若肺氣肅降，水道不利，瘀水內(nèi)結(jié)，阻遏陽氣；肺朝百脈，若宣化失常，則氣機(jī)不暢、心脈痹阻。馬連珍主任認(rèn)為治療CHF患者在溫通心腎同時(shí)，兼以宣肺利水，該類患者臨床表現(xiàn)多為胸悶，心悸氣短，咳嗽氣喘，痰白質(zhì)黏，口唇青紫，舌苔白膩，脈滑等。

2.3活血通絡(luò) 久病陽氣虧虛，氣血運(yùn)化失司，脈絡(luò)痹阻致瘀血產(chǎn)生，即瘀血貫穿于心系疾病的整個(gè)發(fā)展過程。因此馬連珍主任認(rèn)為在形成CHF的標(biāo)實(shí)因素中，瘀血是最基本的方面。CHF病程長，瘀血痹阻日久，注重在溫通心腎陽氣時(shí)，兼顧活血化瘀通絡(luò)。

基于以上論述，馬連珍主任總結(jié)出CHF的常見證型為心腎陽虛、血瘀飲停，依此確立了中藥復(fù)方制劑“通補(bǔ)心寶膠囊”，在治療CHF中作用顯著。

3 通補(bǔ)心寶膠囊組方解析

馬連珍主任結(jié)合經(jīng)典及臨床經(jīng)驗(yàn)研制的治療CHF經(jīng)驗(yàn)方——通補(bǔ)心寶膠囊[津藥制字（2001）Z第0429號(hào)，每粒0.42 g]，多年來在臨床中取得滿意療效。

以炮附子、紅參、黃芪為君藥，溫通心腎陽氣治其本。炮附子善補(bǔ)腎陽，張壽甫先生謂其“善補(bǔ)命門之火，是于君相二火皆能大有補(bǔ)益也”；紅參大補(bǔ)元?dú)?，黃芪“能補(bǔ)氣，兼能升氣”，紅參與黃芪同用則助其固表。兩藥共用，可增強(qiáng)補(bǔ)氣培元之功；氣虛血液運(yùn)行無力，久而成瘀，丹參、川芎、赤芍通利血脈，化瘀通絡(luò)；葶藶子味辛、苦，歸肺、膀胱、大腸經(jīng)，瀉肺之實(shí)氣、下氣定喘、下行逐水，桑白皮味甘，性寒，歸肺經(jīng)，瀉肺平喘，利水消腫，葶藶子配桑白皮寓以“葶藶大棗桑白皮湯”之意；柯琴《傷寒來蘇集·傷寒附翼》云：“水者腎所司也，澤瀉味咸入腎，而培水之本；豬苓黑色入腎，以利水之用；茯苓色白入肺，清水之源委，而水汽順矣”；諸藥相伍，共奏溫通心腎、活血通絡(luò)，利水之功效。

現(xiàn)代研究表明[1]，紅參能夠增加心肌收縮力，清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，保護(hù)受損心肌等作用。黃芪具有心肌收縮，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心臟功能作用，黃芪中包含絲氨酸、葉酸、膽堿等多種有效成分，可提高CHF患者心臟射血分?jǐn)?shù)、改善心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)、具有正性肌力，減慢心率、減輕心肌耗能等作用[2-4]；葶藶子具有增強(qiáng)心肌收縮力、增加冠脈血流量起到強(qiáng)心作用，促進(jìn)腎血流量增加、提高腎小球?yàn)V過率而起利尿作用，同時(shí)具有保護(hù)心肌損傷，抑制心室重構(gòu)重塑作用[5]。丹參具有明顯抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，改善心臟功能的作用；水紅花子可以清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化、免疫功能的調(diào)節(jié)作用[6]。豬苓的主要有效成分是豬苓多糖，同時(shí)具有絲氨酸等18種氨基酸、維生素B2、維生素B12及多種微量元素，不僅能提高身體機(jī)能，還具有利尿、抗醛固酮的作用[7-8]。烏頭類生物堿能顯著增強(qiáng)心臟的收縮功能，減慢心率，減少心肌耗氧量，降低心臟負(fù)荷、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）系統(tǒng)活性[9]。

4 病案舉隅

患者男性，65歲。初診時(shí)間2016年4月15日，主訴：間斷胸悶、氣喘3年余，加重伴雙下肢水腫1月。既往陳舊性心肌梗死病史3年余，CHF病史3 a，平素口服拜阿司匹林、依姆多、呋塞米、螺內(nèi)酯、倍他樂克緩釋片、纈沙坦等藥物，心力衰竭癥狀時(shí)有反復(fù)，近1月患者胸悶、氣喘較前加重，伴雙下肢水腫。癥見：周身乏力，胸悶、喘促，活動(dòng)后明顯，可平臥，偶咳嗽，少痰，納少，大便溏，小便少，唇舌淡黯，有齒痕，苔薄白，脈沉無力。體格檢查：體溫（T）：36.5℃，心率（P）：82次/min，呼吸（R）：23次/分，血壓（BP）：145/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），神志清楚，口唇輕紫紺，頸靜脈返流征（±），雙肺叩診清音，雙肺呼吸音低，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外0.6 cm處，心率82次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝臟未觸及，雙下肢浮腫。心臟彩超示：左心房內(nèi)徑（LA）：28 mm，左心室舒末內(nèi)徑（LV）：58 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）：45%，心電圖：陳舊性下壁心肌梗死，ST-T改變。中醫(yī)診斷為心衰病，證屬心腎陽虛、血瘀飲停型；西醫(yī)診斷為冠心病，陳舊性心肌梗死，CHF心功能Ⅲ級(jí)，治以溫通心腎、活血通絡(luò)、利水消腫，在原先西藥基礎(chǔ)上加大利尿劑同時(shí)予以通補(bǔ)心寶膠囊4粒，每日3次。二診，患者氣喘、乏力緩解，小便增多，雙下肢水腫減輕，自覺一身輕松，運(yùn)動(dòng)耐力明顯提高，大便成形，舌質(zhì)淡暗，有齒痕，苔薄白，脈沉較前有力，繼以原方服藥1月余，病情趨于穩(wěn)定，復(fù)查心臟彩超EF：49%。

按：馬連珍主任結(jié)合經(jīng)典及多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為CHF患者以心腎陽氣虧虛，全身機(jī)能代謝減低為審證要點(diǎn)[10-13]。因腎陽統(tǒng)帥一身之陽氣，心陽為氣血、津液運(yùn)行之動(dòng)力，故心腎陽虛無以制陰，則陰寒內(nèi)盛于內(nèi)，全身機(jī)能代謝低下，引發(fā)氣血運(yùn)行瘀滯，水氣飲停等病變。本例患者年過六旬，陽氣虛衰，陰寒內(nèi)生，故大便溏；心陽氣虛，血運(yùn)失暢，則胸悶或痛；陽虛水停，則顏面或肢體水腫，三焦氣化不利，膀胱氣化失司，則見小便不利水液停聚；肺失宣降、腎失納氣，則咳嗽、咯痰、氣喘；唇舌淡黯，有齒痕，苔薄白，脈沉無力，皆為心腎陽氣虧虛，水氣內(nèi)盛之證。中醫(yī)辨證為虛實(shí)夾雜，即心腎陽虧虛為之本，血瘀、飲停水泛為之標(biāo)，標(biāo)本同病，通補(bǔ)心寶膠囊以溫通心腎、活血通絡(luò)、利水消腫為法，辨證得當(dāng)，療效確切。

5 辨證施治

馬連珍主任抓住疾病本質(zhì)，依本擬方，隨證加減治之，本病病位于心、腎、肺，涉及脾、肝等，患者臨床表現(xiàn)側(cè)重點(diǎn)不同，需根據(jù)患者臨床癥狀，辨證論治，方得奇效。心腎陽虛兼脾胃虛弱者，此證患者舌、脈雖仍為舌體胖大，舌質(zhì)黯淡，脈細(xì)弱無力，以心腎陽虛為基本特征，兼見胃脘部脹悶不適、隱隱作痛，納食少，舌苔白膩等中焦氣滯濕阻表現(xiàn)。馬連珍主任在“溫通心腎，活血利水”基礎(chǔ)上加以健脾行氣、和胃止痛方藥，以通補(bǔ)心寶膠囊加半夏瀉心湯加減；《薛氏醫(yī)案》曰：“肝通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！毙哪I陽虛兼肝郁者，此型患者多見于心衰發(fā)展至中晚期，或以右心功能不全，肝瘀血為主者，主證多為心悸氣短，形寒肢冷，食欲不振或兼嘔惡，小便短少，肝脾腫大、兩脅脹滿，水腫，舌淡苔白滑，脈沉細(xì)。治則以溫通心腎，疏肝理氣活血為法，以通補(bǔ)心寶膠囊加用柴胡舒肝散加減。

6 結(jié)語

馬連珍主任以通補(bǔ)心寶膠囊作為治療CHF的基礎(chǔ)方，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，減少了心力衰竭再入院率，前期天津市衛(wèi)生局課題《通補(bǔ)心寶膠囊與充血性心力衰竭臨床與機(jī)制的研究》及《通補(bǔ)心寶方對(duì)CHF患者RAAS系統(tǒng)及同型半胱氨酸（HCY）影響的臨床研究》顯示，通補(bǔ)心寶膠囊在改善CHF患者癥狀、生活質(zhì)量的同時(shí)能明顯抑制CHF患者血漿內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）水平升高，降低B型利鈉肽（BNP）水平，抑制RAAS系統(tǒng)過度激活及HCY水平，臨床癥狀改善，病情好轉(zhuǎn)將與疾病病理生理改變息息相關(guān)。本方能夠改善患者臨床機(jī)制，可能通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，延緩患者心肌重構(gòu)相關(guān)，因此在西藥規(guī)范治療基礎(chǔ)上，加用中藥通補(bǔ)心寶膠囊治療CHF，療效顯著，彰顯了中醫(yī)治療特色。