宮洪濤教授運(yùn)用六君子湯臨床經(jīng)驗(yàn)淺析

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

宮洪濤是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，師從河南省名中醫(yī)鄭紹周，在繼承其學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步研習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《神農(nóng)本草經(jīng)》等經(jīng)典，臨證注重“調(diào)養(yǎng)正氣，重視后天脾胃在疾病發(fā)展過程中的影響”。宮洪濤教授運(yùn)用六君子湯不僅繼承了前人的經(jīng)驗(yàn)，而且還拓寬了其臨床應(yīng)用范圍，使其在內(nèi)科雜病中均有所發(fā)揮。

1 理論依據(jù)

六君子湯由四君子湯化裁而來，四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，原方為：人參(去蘆)9 g，甘草(炙)6 g，茯苓(去皮)9 g，白術(shù)9 g，各等分。張璐云：“氣虛者，補(bǔ)之以甘，參、術(shù)、苓、草，甘溫益胃，有健運(yùn)之功，具沖和之德，故為君子”。方中人參為君，甘溫益氣，健脾和胃；臣以苦溫之白術(shù)，健脾燥濕，加強(qiáng)助運(yùn)之力；佐以甘淡茯苓，健脾滲濕；使以炙甘草，益氣和中，調(diào)和諸藥。四藥皆為平和之品，合用則不盛不偏，不燥不熱，補(bǔ)而不峻，益而無害，有“君子致中和之意”，故稱“四君子湯”。但后世實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)氣的同時(shí)加入理氣健脾之陳皮，則可使補(bǔ)氣而不壅滯，后被稱為“異功散”，在辨證時(shí)如果有痰，加入半夏化痰散結(jié)，此六位藥被合稱為“六君子湯”，用于益氣健脾，祛痰散結(jié)。

2 臨床應(yīng)用

2.1 脾胃系統(tǒng)疾病 《素問·太陰陽明論》云：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也[1]。”提出四時(shí)之中皆有土氣，而脾不獨(dú)主一時(shí)。宮洪濤教授認(rèn)為，脾胃為后天之本，人體生命活動(dòng)的能量來源要依賴脾胃所化生的水谷精微和津液來補(bǔ)充，其他臟腑的生理功能更要由脾氣及其化生的精微物質(zhì)所維持，脾得運(yùn)化，四臟得養(yǎng)，人體機(jī)能發(fā)揮正常，故不易病或得病后易于康復(fù)。在治療胃痛、痞滿、呃逆、泄瀉、便秘等脾胃系統(tǒng)疾病時(shí)，宮洪濤教授臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)脾氣虛弱而又夾痰者較多，故臨床上常以六君子湯為健脾理氣化痰基本方。然脾胃系統(tǒng)疾病在氣虛基礎(chǔ)上多夾雜風(fēng)、寒、濕、熱、瘀等一個(gè)或多個(gè)病理因素。夾風(fēng)時(shí)多用麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)等解表祛風(fēng)，天南星、僵蠶、白附子等疏化內(nèi)風(fēng)；夾寒時(shí)多用附子、干姜、細(xì)辛、吳茱萸等驅(qū)寒達(dá)表；夾濕時(shí)多用薏苡仁、砂仁、豆蔻仁等化濕通絡(luò)；夾熱時(shí)多用石膏、黃芩、柴胡等清里熱，夾瘀時(shí)多用益母草、川芎、桃仁等活血祛瘀。

2.2 呼吸系統(tǒng)疾病 《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也[2]”。肺氣宣發(fā)肅降、通調(diào)水道、主氣司呼吸的生理功能都建立在脾胃得以運(yùn)化的基礎(chǔ)之上，土為金之母，母病及子，故若脾胃系統(tǒng)出現(xiàn)疾病時(shí)，必然會(huì)累及呼吸系統(tǒng)。宮洪濤教授在治療呼吸系統(tǒng)疾病如咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、肺癌等疾病時(shí)，善于在辨證基礎(chǔ)上運(yùn)用六君子湯加減。比如，治療老年人頑固性咳嗽時(shí)，宮洪濤教授發(fā)現(xiàn)陽虛外感居多，而大多數(shù)病人經(jīng)過西藥治療效差或易反復(fù)，臨證多運(yùn)用六君子湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減，常取得滿意效果；治療支氣管哮喘時(shí)，宮洪濤教授認(rèn)為，部分病人因?yàn)轱嬍巢还?jié)、生活不規(guī)律，造成脾胃氣虛，運(yùn)化失常，胃內(nèi)容物經(jīng)食管反流入氣管引起一系列的氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)哮喘，故多用六君子湯合小承氣湯或三子養(yǎng)親湯以健運(yùn)脾氣的同時(shí)順氣降逆、消食降痰；西醫(yī)認(rèn)為肺炎是因病毒或細(xì)菌引起，多采用抗感染藥物進(jìn)行療程治療，宮洪濤教授則認(rèn)為肺炎是因?yàn)闄C(jī)體虛弱，邪氣乘襲，正氣與之抗衡，然邪氣盛，故而得病，故常用六君子湯加減以補(bǔ)正氣，幫助機(jī)體祛除外邪，抗感染藥物的使用，宮教授認(rèn)為肺癌的形成是機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間與病邪相斗爭(zhēng)的過程，并在這一過程中不斷形成新的平衡點(diǎn)，因此不能一概而論的切除病灶然后進(jìn)行循環(huán)的放化療，這樣必然會(huì)打破平衡，使機(jī)體難以適應(yīng)，因此宮師提出“留癌治人”，不過于關(guān)注某一癥候，而是關(guān)注整個(gè)機(jī)體的變化，輔助人體的正氣，可用六君子湯加減辨證施治，使病人的生活質(zhì)量大大改善。

2.3 肝膽系統(tǒng)疾病 《難經(jīng)》云：“所以治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳于脾，故先實(shí)其脾氣，無令其受肝之邪，故曰治未病焉[3]”。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾[4]?！薄皩?shí)脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之妙也?！睂m洪濤教授臨床治療肝病時(shí)，非常重視顧護(hù)脾胃之氣，肝病“實(shí)脾”已然成為其重要治則。如在治療肝陽上亢所引起的頭暈、眩暈時(shí)常用六君子湯加減合天麻鉤藤飲，在治療更年期婦女出現(xiàn)心煩急躁、烘熱汗出、周身乏力等綜合征時(shí)，常用六君子湯加墨旱蓮、女貞子等。

2.4 心血管系統(tǒng)疾病 心主血而脾生血，心主行血而脾主統(tǒng)血，水谷精微通過脾的轉(zhuǎn)輸升清作用，上輸于心肺，貫注于心脈而化赤為血，脾主運(yùn)化而為氣血生化之源，脾氣健旺血液生化有緣，才能保證心血充盈。心慌、胸悶、心絞痛的病人，很大一部分為冠脈CTA結(jié)果狹窄程度不嚴(yán)重經(jīng)保守治療，或者冠脈造影發(fā)現(xiàn)狹窄嚴(yán)重已經(jīng)放過支架，但臨床癥狀得不到緩解的“冠狀動(dòng)脈微血管病變”，這種微血管病變存在著氧化應(yīng)激、炎癥等慢性病程，導(dǎo)致患者心慌、胸悶、心絞痛得不到有效緩解。宮洪濤教授認(rèn)為此病多為脾胃虛弱、胸陽不振所致，氣虛則血虛，氣滯則血瘀，氣虛與血瘀、痰濁互為因果，發(fā)為此病，臨床常用六君子湯合瓜蔞薤白半夏湯或枳實(shí)薤白桂枝湯加減治療，臨床效果明顯。

2.5 腦血管疾病 脾胃后天之本，氣血生化之源，脾胃健旺，腐熟運(yùn)化五谷，氣血化源充足，五臟安和，九竅通利，則清陽出上竅而上達(dá)于腦。脾胃虛弱則九竅不通，腦失所養(yǎng)，所以宮洪濤教授常從脾胃入手益氣升陽治療腦系疾病。宮洪濤教授在臨床治療眩暈、頭痛、失眠、中風(fēng)、帕金森病、癡呆等疾病時(shí)，發(fā)現(xiàn)腦血管疾病病因復(fù)雜，往往存在幾個(gè)病機(jī)，治療要善于抓住脾胃虛弱、痰濕阻滯的主要病機(jī)，常用六君子湯加化痰除濕藥，益氣溫陽時(shí)則在辨證基礎(chǔ)加附子、干姜、細(xì)辛、吳茱萸、桂枝等辛溫藥物，化痰濕常用半夏、僵蠶、天南星、白芥子、砂仁等。

總之，六君子湯可廣泛用于內(nèi)科疾病中。宮洪濤教授臨床辨證善于抓住主要病機(jī)，可見其臨證 “師其法，不泥其方”的辨證思維。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1 石某，男，65歲，2017年12月19日就診，主訴：間斷咳嗽4年，再發(fā)加重2個(gè)月，既往史： 氣胸，慢性哮喘；過敏史：無特殊；現(xiàn)病史：4年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、氣喘，呈間斷性，遇冷加重，平素易感冒，每次發(fā)作時(shí)經(jīng)輸液及口服西藥癥狀緩解，2個(gè)月前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽，無發(fā)熱，咳稀白痰，周身乏力，怕冷、手腳發(fā)涼，納少，無饑餓感，食后腹脹，呃逆、泛酸、燒心，眠可，大便偏稀，小便基本正常，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：咳嗽，肺脾氣虛證。處方：麻黃6 g，淡附片9 g，細(xì)辛4 g，黨參20 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，陳皮10 g，姜半夏12 g，炒苦杏仁12 g，黃芪20 g，炙甘草10 g，3劑后復(fù)診。2017月12月22日患者無咳嗽、咳痰，周身乏力、怕冷、手腳發(fā)涼較前好轉(zhuǎn)，納眠可，囑守方再進(jìn)3劑，患者好轉(zhuǎn)如初。

按：《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰也”，患者年過半百，起居失常，故易反復(fù)在受涼后出現(xiàn)咳嗽，致伏邪一直存在。本方以四君子湯加麻黃附子細(xì)辛湯加減治療，切中病機(jī)，效如桴鼓。方中黨參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣健脾，茯苓健脾利水滲濕，陳皮理氣健脾，姜半夏燥濕化痰，麻黃宣肺解表，淡附片補(bǔ)氣溫陽、助陽化氣，細(xì)辛散寒解表，炒苦杏仁潤(rùn)肺止咳平喘，炙甘草調(diào)和諸藥。

3.2 病案2 倪某，男，72歲，2018 年1月20日就診，主訴：間斷心慌胸悶半年，既往史：高血壓，冠心病，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后；過敏史：無特殊；現(xiàn)病史：半年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌，胸悶，呈間斷性，發(fā)作時(shí)伴汗出，至某三甲醫(yī)院住院治療，給予冠脈造影并放支架2枚，并給予對(duì)癥治療，出院后仍有間斷心慌胸悶，至河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診求治，刻下癥見： 心慌，胸悶，呈間斷性，發(fā)作時(shí)伴汗出，怕冷，手腳冰涼，納眠可，大便難解，2日1次，夜尿次數(shù)多，日4～5次，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉細(xì)。結(jié)合病史，西醫(yī)診斷：冠心病，高血壓，中醫(yī)診斷：胸痹，心脾兩虛證。處方：黨參20 g，白術(shù)30 g，黃芪40 g，瓜蔞15 g，薤白4 g，陳皮12 g，姜半夏12 g，炒僵蠶12 g，麩炒枳實(shí)12 g，炒桃仁10 g，酒蓯蓉20 g，炙甘草10 g 。5劑，水煎服，日2次。

2018 年1月26日二診，患者訴心慌胸悶較前減輕，發(fā)作次數(shù)較前減少，大便通暢，日1次，上方基礎(chǔ)上去枳實(shí)，加桂枝6 g，10劑，水煎服，日2次。

2018 年2月4日三診，患者訴心慌胸悶較前明顯減輕，共發(fā)作4次，怕冷癥狀亦較前改善，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)稍暗，苔白，脈沉。繼續(xù)守方治療10劑。后隨診癥狀消失。

按：患者心慌、胸悶，怕冷，手腳冰涼，宮洪濤教授臨證時(shí)辨為心脾兩虛，以補(bǔ)氣健脾，溫通心陽為主，方用六君子湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，方中黨參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣健脾，瓜蔞、薤白寬胸通陽散結(jié)，半夏、僵蠶化痰散結(jié)，陳皮理氣健脾，桃仁、蓯蓉潤(rùn)腸通便，炙甘草調(diào)和諸藥。