全科醫(yī)學(xué)與整合醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與展望

應(yīng)美珂，韓婷婷，王永晨，任菁菁*

全科醫(yī)學(xué)和整合醫(yī)學(xué)均是新興的醫(yī)學(xué)學(xué)科，強(qiáng)調(diào)以人為本，通過(guò)有機(jī)整合達(dá)到最優(yōu)化的服務(wù)。全科醫(yī)學(xué)是面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科［1］。整合醫(yī)學(xué)指從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會(huì)、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)進(jìn)行修整、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新醫(yī)學(xué)體系［2-3］。全科醫(yī)學(xué)和整合醫(yī)學(xué)在某種程度上有相似之處，本文從學(xué)科歷史、服務(wù)、臨床、教學(xué)現(xiàn)狀等多方面進(jìn)行介紹。

1 學(xué)科歷史

我國(guó)醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，但對(duì)于全科醫(yī)學(xué)與整合醫(yī)學(xué)的理論探索晚于國(guó)外。早在20世紀(jì)中葉，歐美全科醫(yī)生認(rèn)為，醫(yī)學(xué)專科化發(fā)展助長(zhǎng)了醫(yī)學(xué)“非人性化服務(wù)”，提出建立全科醫(yī)學(xué)的必要性，美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞分別在1947、1953、1954、1958年成立了全科醫(yī)學(xué)會(huì)［4］，自此全科醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展。美國(guó)將全科醫(yī)學(xué)改名為家庭醫(yī)學(xué)?？疲⒂?969年得到正式認(rèn)可［5］，澳大利亞專業(yè)資格顧問(wèn)委員會(huì)（NSQAC）于1978年提出“全科醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)的一個(gè)特定和明確的學(xué)科”［6］。

20世紀(jì)80年代末，全科醫(yī)學(xué)的概念由我國(guó)香港和我國(guó)臺(tái)灣全科醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）傳到大陸。1993年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的誕生。目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)已經(jīng)初步形成了較為健全的人才培養(yǎng)體系，包含高等院校教育和畢業(yè)后繼續(xù)教育等項(xiàng)目。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理日趨完善，綜合醫(yī)院開(kāi)始建立全科醫(yī)學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研發(fā)展初具規(guī)模［7］。

相較而言，整合醫(yī)學(xué)的發(fā)展晚于全科醫(yī)學(xué)，1980年初，美國(guó)學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)法用單一的學(xué)科解決相對(duì)復(fù)雜的疾病，由此提出“整合醫(yī)學(xué)”的概念，希望能進(jìn)行多途徑治療。1996年美國(guó)正式建立整合醫(yī)學(xué)委員會(huì)（American Integrative and Holistic Medical Committee）［8］。我國(guó)在 20世紀(jì) 90年代才初步有了整合醫(yī)學(xué)的理念，至今尚處于萌芽階段。2009年首屆醫(yī)學(xué)發(fā)展高峰論壇——醫(yī)學(xué)整合會(huì)議明確提出了臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生的整合，臨床多學(xué)科的整合，高等醫(yī)學(xué)教育與全民健康需求的整合，以及醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文的整合［9］。2012年樊代明院士在整體整合醫(yī)學(xué)高峰論壇上首次提出整體整合醫(yī)學(xué)的概念。近些年，整合醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)術(shù)組織、學(xué)術(shù)會(huì)議、專業(yè)雜志書(shū)籍逐漸增多［10］。

2 服務(wù)現(xiàn)狀

美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)指出，“全科醫(yī)學(xué)是對(duì)個(gè)人和家庭提供連續(xù)性、綜合性醫(yī)療保健的醫(yī)學(xué)?？疲钦仙茖W(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和行為科學(xué)的寬廣?？?，其服務(wù)范圍涵蓋所有的年齡段”［11-12］。澳大利亞指出全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的3P3C特點(diǎn)，即基本的（primary）、預(yù)防的（preventive）、以人為中心的（patient-centered）、綜合的（comprehensive）、連續(xù)的（continuing）和社區(qū)為基礎(chǔ)的（community-based）。與國(guó)外全科醫(yī)學(xué)服務(wù)類(lèi)似，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的核心是“以人為本，以人的健康為中心，為人群提供健康管理”，旨在解決健康問(wèn)題和促進(jìn)健康［13］。全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)范圍廣泛，不僅涉及臨床內(nèi)、外、婦、兒等各個(gè)?？疲€涉及心理、社會(huì)等其他學(xué)科領(lǐng)域；而且服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)，主要解決基本健康問(wèn)題，如解決常見(jiàn)病、管理慢性病等，提供以預(yù)防為先導(dǎo)，實(shí)施預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育與健康促進(jìn)、計(jì)劃生育“六位一體”的連續(xù)的、綜合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［14］。

此外，歐美的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)形式為社區(qū)服務(wù)，包括全科診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和老年、兒童等特定人群保健服務(wù)中心等，而國(guó)內(nèi)除社區(qū)服務(wù)，還包括醫(yī)院服務(wù)，承擔(dān)常見(jiàn)未分化疾病、多發(fā)病的診療以及全科醫(yī)生培養(yǎng)、全科醫(yī)學(xué)科研的職責(zé)，以壯大全科醫(yī)生隊(duì)伍、引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展，是我國(guó)快速發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的必然需求。

整合醫(yī)學(xué)不是專科醫(yī)學(xué)，嚴(yán)格來(lái)講是一種認(rèn)識(shí)論，是醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中從專科化向整體化發(fā)展的新階段［2］。整合醫(yī)學(xué)從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各專科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別加以有機(jī)整合，構(gòu)建新的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，包括學(xué)科間和學(xué)科內(nèi)的整合。前者指的是醫(yī)學(xué)與教育學(xué)、社會(huì)學(xué)、信息技術(shù)、人文學(xué)科等的整合；后者包括臨床醫(yī)學(xué)與其他一級(jí)學(xué)科如基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)、藥學(xué)、中醫(yī)學(xué)等的整合和二級(jí)學(xué)科內(nèi)的整合［15］。因此，整合醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念是將人看成一個(gè)整體，多層次深度整合，形成“一體化診療，個(gè)體化治療”，還器官為人，現(xiàn)階段服務(wù)形式為醫(yī)院服務(wù)，且在優(yōu)秀的三級(jí)甲等醫(yī)院多見(jiàn)。

3 臨床現(xiàn)狀

全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)針對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)開(kāi)展醫(yī)學(xué)服務(wù)的二級(jí)?？漆t(yī)學(xué)，臨床上更偏向于初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健，全科醫(yī)生主要面對(duì)常見(jiàn)未分化疾病、多發(fā)病、慢性病等。目前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的慢性病管理卓有成效，全科醫(yī)生采用與社區(qū)居民簽約的方式，通過(guò)與全科醫(yī)生簽約進(jìn)行分級(jí)管理，形成了定期隨訪、建立健康檔案、信息管理、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診等一系列管理措施［16］，在健康管理過(guò)程中形成更有效的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，團(tuán)隊(duì)成員包括全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、電腦技術(shù)人員、公共衛(wèi)生醫(yī)師等［17］。

近些年整合醫(yī)學(xué)在眼科、心內(nèi)科、消化科、腫瘤科、精神科、呼吸科、內(nèi)分泌科等?？朴兴鶓?yīng)用。很多三級(jí)甲等醫(yī)院開(kāi)始嘗試二級(jí)學(xué)科間的整合，如在肛腸外科、口腔科、心內(nèi)科等科室，針對(duì)危重患者開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作模式（multi-disciplinary team）［18］，高度整合知識(shí)和團(tuán)隊(duì)，實(shí)施多學(xué)科專家合作解決疑難雜癥，為患者提供高精深的醫(yī)療服務(wù)。以心內(nèi)科為例，歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（ESC/EACTS）于2010年聯(lián)合發(fā)布了心肌血運(yùn)重建指南，提出了“心臟團(tuán)隊(duì)（heart team）”的概念［19］。在評(píng)估高危患者或無(wú)癥狀患者診治措施時(shí)，心內(nèi)科醫(yī)生即啟動(dòng)“心臟團(tuán)隊(duì)”的多學(xué)科協(xié)作模式，團(tuán)隊(duì)包括心內(nèi)科醫(yī)生、心外科醫(yī)生、影像學(xué)醫(yī)生以及麻醉醫(yī)生，治療從傳統(tǒng)的“一方主導(dǎo)、一方跟隨”模式轉(zhuǎn)變?yōu)橛伞靶呐K團(tuán)隊(duì)”共同商量制定患者的診治措施［20］，不同領(lǐng)域的醫(yī)生各司其職，實(shí)現(xiàn)專科內(nèi)高精尖的最優(yōu)化合作，共同為患者保駕護(hù)航。

4 教學(xué)現(xiàn)狀

實(shí)施全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度，是建立全科醫(yī)學(xué)教育體系的核心，是培養(yǎng)具有合格全科醫(yī)師的重要措施。2011年7月《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出全科醫(yī)生培養(yǎng)將逐步規(guī)范為“5+3”模式，為我國(guó)國(guó)民培養(yǎng)具有合格崗位勝任力的健康守門(mén)人［21］。國(guó)內(nèi)各省市全科醫(yī)生規(guī)培基地根據(jù)自身的條件、特色，借鑒學(xué)習(xí)國(guó)外全科醫(yī)生培養(yǎng)的成功經(jīng)驗(yàn)和做法，就如何提高全科醫(yī)生的質(zhì)量進(jìn)行了多種教學(xué)模式的探索和實(shí)踐［22-23］，對(duì)培養(yǎng)過(guò)程中各類(lèi)問(wèn)題的解決策略不斷地進(jìn)行深究、探索，成效明顯［24］。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院探索實(shí)踐的全科醫(yī)生GP-S導(dǎo)航式多路徑培養(yǎng)模式，就是根據(jù)住院醫(yī)師不同的生源類(lèi)別（學(xué)歷）、工作去向，將規(guī)范化培訓(xùn)的3年有機(jī)分化成多個(gè)臺(tái)階，使培訓(xùn)過(guò)程變得序貫化、簡(jiǎn)單明了化，階段性地提升培訓(xùn)醫(yī)師的臨床能力、教學(xué)管理能力、科研能力，更有利于培養(yǎng)全能力的全科醫(yī)師［25］。

整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)處于摸索階段，目前呼吸科、心內(nèi)科、消化科、婦產(chǎn)科、傳染科已經(jīng)進(jìn)行了整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)探索，如心內(nèi)科提出組建解剖學(xué)教師、心內(nèi)科醫(yī)生、心外科醫(yī)生和影像科醫(yī)生的教學(xué)團(tuán)隊(duì)的設(shè)想［26］；消化科提出由“癥狀”引導(dǎo)，進(jìn)行“臨床→內(nèi)鏡→病理→治療后隨訪→門(mén)診＋內(nèi)鏡→指導(dǎo)藥物，預(yù)防復(fù)發(fā)”的臨床輪轉(zhuǎn)模式［27］。只是大多數(shù)尚停留在理論探索階段，尚未形成一個(gè)完整的體系。

5 展望

全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展旨在實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，使大多數(shù)健康問(wèn)題可以在基層解決。全科醫(yī)學(xué)在臨床和教學(xué)方面均取得了很大的進(jìn)步，逐漸形成了自身?？频奶厣M(jìn)一步健全全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展體系、完善全科醫(yī)生的培訓(xùn)體系，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生［28-29］。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向不局限于現(xiàn)有的框架，隨著人們生活質(zhì)量的提高，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的要求更高，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)也可以與美國(guó)類(lèi)似，轉(zhuǎn)化為家庭醫(yī)學(xué)，貫徹預(yù)防醫(yī)學(xué)導(dǎo)向的診療模式，進(jìn)一步改善醫(yī)患關(guān)系，提高服務(wù)質(zhì)量［30］。

整合醫(yī)學(xué)從患者的角度出發(fā)，進(jìn)行不同學(xué)科的聯(lián)合與互補(bǔ)以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作，是為患者提供優(yōu)化服務(wù)的一種模式，該模式已在一些科室展開(kāi)實(shí)踐探索，未來(lái)需進(jìn)一步加強(qiáng)整合醫(yī)學(xué)的理論研究以及實(shí)踐結(jié)果研究，推廣整合醫(yī)學(xué)在更多二級(jí)科室的實(shí)踐，在教學(xué)上開(kāi)設(shè)整合醫(yī)學(xué)教學(xué)課程以及開(kāi)展整合醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育工作，進(jìn)一步促進(jìn)整合醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

6 小結(jié)

全科醫(yī)學(xué)作為一門(mén)整合生命科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和行為科學(xué)的寬廣?？?，醫(yī)學(xué)知識(shí)體系強(qiáng)調(diào)學(xué)科間或?qū)W科內(nèi)的知識(shí)初步整合，在臨床和教學(xué)中均體現(xiàn)醫(yī)學(xué)整合的理念。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)已有自身明確的定位和特色，教學(xué)也步入正軌，隨著教學(xué)模式的進(jìn)一步探索實(shí)踐，有望培養(yǎng)出更優(yōu)秀的全科醫(yī)生，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。整合醫(yī)學(xué)呼吁還器官為人，還癥狀為疾病，這些觀念與全科醫(yī)學(xué)的“以人為本”觀念類(lèi)似，診療過(guò)程中均要求關(guān)注生理、心理和社會(huì)。作為一種認(rèn)識(shí)論，整合醫(yī)學(xué)提倡整體的觀念，診療時(shí)整合最先進(jìn)的知識(shí)理論和臨床各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)，解決復(fù)雜問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)提供高精尖的服務(wù)，適用范圍廣，但推廣開(kāi)展仍有一定難度。整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)尚在理論研究階段，要做到如何整合各個(gè)?？七_(dá)到最好教學(xué)效果以及如何解決師資短缺仍是一個(gè)難題。

作者貢獻(xiàn)：任菁菁進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王永晨進(jìn)行文章的可行性分析；應(yīng)美珂進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫(xiě)論文；韓婷婷、王永晨、任菁菁進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。