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    個體因素對家族性肉毒桿菌中毒的影響

    2018-01-24 02:00:28
    關(guān)鍵詞:肉毒A型肌力

    (西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,四川 瀘州 646000)

    肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的外毒素,其針對運動神經(jīng)元末梢并抑制突觸前膜乙酰膽堿釋放,引起眼肌、呼吸肌等主要肌肉麻痹;臨床上肉毒毒素中毒很少見,且癥狀多樣、病情復(fù)雜,后期病人多急性呼吸衰竭死亡[1-2]。2016年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治家族性肉毒桿菌中毒3例,患者個體之間有較大差異,治療轉(zhuǎn)歸也存在不同,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2016年6月-2016年11月于本院收治的家族性肉毒桿菌中毒患者3例。其中1例52歲中老年女性患者(例1),1例29歲G1P0孕17+周青年女性患者(例2),1例56歲中老年男性患者(例3)?;颊呒韧w健、均無心腦血管、呼吸系統(tǒng)等?;颊甙l(fā)病前均共同食用自制豆腐,食用后1 d發(fā)病。

    1.2 臨床表現(xiàn)

    3例患者首發(fā)癥狀均表現(xiàn)為:頭暈眼花、視物模糊、呼吸困難及惡心嘔吐等,隨病情進(jìn)展出現(xiàn)眼瞼下垂、四肢無力及呼吸功能衰竭,其中例1患者入院第2天突發(fā)呼吸心臟驟停。

    1.3 輔助檢查

    3例患者入院急查生化電解質(zhì)、彌散性血管內(nèi)凝血及腦鈉鈦+心肌損傷標(biāo)志物未見明顯異常。例1患者血常規(guī)未見異常,例2及例3患者血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比率超過正常范圍,增高明顯。

    2 結(jié)果

    3例患者同為食用自制豆腐后發(fā)病,首發(fā)癥狀表現(xiàn)基本一致,考慮食物中毒,血液標(biāo)本經(jīng)疾控中心檢測明確診斷為A型肉毒桿菌中毒。患者入院后均立即給予胃腸灌洗、導(dǎo)瀉及補(bǔ)液等對癥治療并轉(zhuǎn)入ICU。

    例1患者初始輕度呼吸困難,血氣分析未見異常,給予吸氧、新斯的明等處理。第2天突發(fā)呼吸心臟驟停,行心肺腦復(fù)蘇等搶救處理,后續(xù)給予A型肉毒抗毒素等治療。第7天患者深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、自主呼吸及全身深淺反射消失,家屬放棄治療。

    例2和例3患者初始呼吸困難明顯,血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭,均行氣管插管器械通氣,連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)、A型肉毒抗毒素、氣管切開、抗感染及腸內(nèi)外營養(yǎng)等治療。例2患者肌力恢復(fù)不明顯、病情反復(fù)及脫機(jī)困難,呼吸機(jī)使用時間長達(dá)120 d,患者期間多次行床旁胎兒彩超檢查,胎兒未見明顯異常;行利凡諾羊膜腔引產(chǎn),引產(chǎn)后腹脹及全身肌力明顯恢復(fù),逐漸順利停機(jī)。例3患者肌力恢復(fù)相對較順利,但呼吸機(jī)使用時間長達(dá)60 d。2例患者均順利出院。

    3 討論

    肉毒毒素是已知最強(qiáng)的神經(jīng)毒素之一,尤以A型肉毒毒素毒性最強(qiáng)[3]。國內(nèi)外關(guān)于肉毒桿菌中毒均有報道,國外多以醫(yī)源性中毒為主;而有關(guān)重癥A型家族性肉毒桿菌食物中毒報道極為少見,而含有孕期患者報道更為罕見。肉毒毒素中毒潛伏期多為12~36 h,潛伏期越短癥狀越重,3例潛伏期均為1 d內(nèi),為急性重癥A型肉毒毒素中毒,其治療棘手、死亡率高,文獻(xiàn)報道病死率>30%[4]。本報道個體和治療過程中有其特殊性,預(yù)后表現(xiàn)出差異。

    例1患者初始呼吸困難癥狀輕,常規(guī)輔助檢查未見異常;但第2天突發(fā)呼吸心臟驟停,這令人費解;當(dāng)然嚴(yán)重肉毒毒素中毒本身可以引起顯著的延髓麻痹,發(fā)生呼吸衰竭導(dǎo)致死亡,但例1患者發(fā)病過程相對較緩。推測可能:①患者中老年女性,體質(zhì)相對較差;②進(jìn)食的量相對較多,但其胃、小腸環(huán)境不同,經(jīng)其吸收相對較緩慢,在發(fā)生呼吸心臟驟停以前,肉毒毒素與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合較少,出現(xiàn)發(fā)病時間可能推遲;③與性別是否有相關(guān)性。例3患者入院時情況相比例1患者重,經(jīng)治療后,其肌力全身情況恢復(fù)相對順利,推測可能:①既往從事體力勞動,體質(zhì)情況好;②進(jìn)食的量相對較少;③進(jìn)食時有飲酒,白酒pH為酸性,提高酸度可能抑制肉毒桿菌菌生長和毒素產(chǎn)生。

    例2患者有保胎意愿,孕17+周已過神經(jīng)心血管發(fā)育關(guān)鍵時期,肉毒毒素為大分子蛋白,研究認(rèn)為不太可能經(jīng)過胎盤屏障,影響胎兒生長發(fā)育[5]。且多次胎兒彩超未見異常,也為保留胎兒提供了可能。但治療過程發(fā)現(xiàn)經(jīng)相應(yīng)治療措施,其肌力及全身情況恢復(fù)慢,伴有病情反復(fù),無法脫離呼吸機(jī);引產(chǎn)后肌力恢復(fù)情況較前明顯加速,脫離呼吸機(jī)順利。推測可能:①引產(chǎn)后減輕了胸腹腔壓力,為順利脫機(jī)提供了條件;②引產(chǎn)后減輕了腹脹、腸壁水腫,有利于腸內(nèi)營養(yǎng),加速全身狀態(tài)恢復(fù)。

    筆者及時進(jìn)行了CRRT治療,以清除血液殘留的游離毒素,但無法清除已和神經(jīng)元細(xì)胞結(jié)合的肉毒毒素;對于重癥肉毒桿菌中毒患者,及時氣管插管及正確應(yīng)用呼吸機(jī)是搶救呼吸肌麻痹患者主要措施,安全度過呼吸肌麻痹期,患者救治機(jī)會就更大。值得思考的是,對于確診重癥肉毒桿菌中毒患者是否需要在出現(xiàn)呼吸肌麻痹出現(xiàn)之前,提前使用呼吸機(jī)輔助通氣?本報道機(jī)械通氣時間較長,這與患者本身病情復(fù)雜、對肉毒桿菌中毒認(rèn)識水平不夠?qū)е略\斷分型和治療啟動不及時、本地區(qū)沒有備用特效抗毒素有關(guān)。

    綜上所述,肉毒桿菌食物中毒治療周期長、并發(fā)癥多,需多學(xué)科聯(lián)合治療。在治療及時性、并發(fā)癥處理合理性、中毒嚴(yán)重程度及個體因素都與患者預(yù)后有一定的相關(guān)性。

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