3種劑量舒芬太尼聯(lián)合地佐辛用于擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較

鮮華

（重慶市第九人民醫(yī)院，重慶400700）

術(shù)后疼痛是外科手術(shù)患者臨床較常見的傷害性疼痛，若控制不及時(shí)，可對(duì)病情康復(fù)及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。以舒芬太尼為代表的阿片類藥物具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，但消化道反應(yīng)及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。地佐辛則可通過高效激活κ受體，拮抗μ受體，可發(fā)揮高效鎮(zhèn)痛和降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的雙重作用[2－3]。目前，舒芬太尼與地佐辛聯(lián)用方案已被廣泛用于外科術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜[4]，但在舒芬太尼的劑量選擇方面仍無定論。本研究中對(duì)我院2014年7月至2016年7月收治的擇期行靜脈全身麻醉擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后在應(yīng)用地佐辛基礎(chǔ)上給予高、中、低劑量的舒芬太尼輔助鎮(zhèn)痛，以探討3種劑量阿片類藥物輔助應(yīng)用對(duì)擇期骨科術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：靜脈全身麻醉擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡18～70歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)為I～Ⅱ級(jí)[5]；意識(shí)清楚；研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械性腸梗阻；脈搏血氧飽和度（SpO2）＜95%；對(duì)研究藥物過敏；顱內(nèi)高壓；血漿白蛋白低于25.0 g／L；嚴(yán)重臟器功能障礙；妊娠或哺乳期；臨床資料不全。

病例選擇與分組：選取我院2014年7月至2016年7月收治的行靜脈全身麻醉擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者180例，按隨機(jī)區(qū)組法分為A組、B組及C組，各60例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝60）

1.2 方法

靜脈麻醉誘導(dǎo)方案：枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，批號(hào)為20151002，規(guī)格為每支2 mL∶100 μg)0.5 μg／kg＋丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格為每支20 mL∶200 mg）2 mg／kg＋咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065729，批號(hào)為20151002，規(guī)格為每支2 mL）0.05 mg／kg＋羅庫溴銨注射液[福安藥業(yè)(集團(tuán))股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123439，批號(hào)為20150802，規(guī)格為每支5 mL∶50 mg]1.0 mg／kg。靜脈麻醉維持方案：注射用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，批號(hào)為20151001，規(guī)格為每支1 mg）6～8 μg／(kg·h)＋丙泊酚注射液8～10 mg／(kg·h)；同時(shí)，給予注射用順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，批號(hào)為20150701，規(guī)格為每支10 mg）間斷注射，保證腦電雙頻指數(shù)（BIS）值處于45～55范圍內(nèi)。3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼聯(lián)合地佐辛自控靜脈鎮(zhèn)痛方案，A組、B組及C組患者分別給予1.0，1.5，2.0 μg／kg舒芬太尼注射液與地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格為每支1 mL∶5 mg）0.3 mg／kg，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，背景輸注劑量為0.5 mL／h，沖擊劑量為每次1.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果評(píng)價(jià)分別采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和Ramsay評(píng)分[6－7]，觀察時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)后1，4，12，24，48 h；記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物加用例數(shù)和加用量，并計(jì)算鎮(zhèn)痛藥物加用率，加用鎮(zhèn)痛藥物采用帕瑞昔布鈉靜脈滴注，每次40 mg；記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括消化道反應(yīng)、頭暈頭痛、出汗及呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3.02軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分

患者術(shù)后1，4，12 h VAS評(píng)分比較B組和C組均顯著低于A組（P＜0.05）；3組患者術(shù)后24 h和48 h VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者術(shù)后Ramsay評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.2 鎮(zhèn)痛藥物加用情況

鎮(zhèn)痛藥物加用率和加用量比較，A組均顯著低于B組和C組（P＜0.05），B組和C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.3 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)發(fā)生率比較，A組和B組均顯著低于C組（P＜0.05），A組和B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中均無呼吸抑制現(xiàn)象發(fā)生。詳見表4。

3 討論

外科手術(shù)操作引起傷害性刺激是導(dǎo)致術(shù)后疼痛發(fā)生的主要原因之一。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間疼痛可導(dǎo)致患者精神負(fù)擔(dān)沉重，生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響機(jī)體康復(fù)進(jìn)程。目前臨床認(rèn)為，外科術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)將在保證疼痛緩解效果的同時(shí)有效降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)作為基本原則[8]。地佐辛可通過有效激活κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，起效快，維持時(shí)間長(zhǎng)，無劑量依賴性[9]；同時(shí)，具有μ受體激動(dòng)與拮抗雙重作用，故與阿片類藥物聯(lián)用后可有效降低煩躁、焦慮誘導(dǎo)效應(yīng)及呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。舒芬太尼是目前應(yīng)用最廣泛的一類脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其血漿蛋白結(jié)合率可達(dá)95%，鎮(zhèn)痛效果較傳統(tǒng)水溶性阿片類藥物顯著增加，但其不良反應(yīng)發(fā)生率更高[10－11]。目前，對(duì)于術(shù)后舒芬太尼輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑量選擇有爭(zhēng)議，選擇何種劑量可獲得最佳鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果與安全性，越來越受到臨床關(guān)注。

表2 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較（s，分，n＝60）

表2 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較（s，分，n＝60）

注：與A組相比， P＜0.05。表3同。

Ramsay評(píng)分觀察時(shí)間VAS評(píng)分術(shù)后1 h術(shù)后4 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h A組3.27±0.46 3.13±0.41 2.26±0.29 1.98±0.20 1.40±0.12 B組2.63±0.32 2.52±0.30 1.77±0.23 1.54±0.17 1.05±0.12 C組2.57±0.34 2.50±0.36 1.81±0.23 1.56±0.21 1.20±0.15 A組2.56±0.39 2.19±0.32 2.86±0.47 1.98±0.22 1.94±0.17 B組2.66±0.41 2.23±0.34 2.90±0.46 2.07±0.27 1.98±0.20 C組2.71±0.43 2.28±0.40 3.05±0.57 2.16±0.30 2.03±0.22

表3 3組患者鎮(zhèn)痛藥物加用情況比較

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝60]

由表2可知，B組和C組患者術(shù)后1，4，12 h VAS評(píng)分均顯著低于A組（P＜0.05）；3組患者術(shù)后24 h和48 h VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)1.5 μg／kg和2.0 μg／kg舒芬太尼2種劑量輔助應(yīng)用有助于提高擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后特別是早期鎮(zhèn)痛的效果。激動(dòng)－拮抗性麻醉藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛易影響患者意識(shí)狀態(tài)，影響術(shù)后病情恢復(fù)及后續(xù)治療[12－13]。3組患者術(shù)后Ramsay評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示3種劑量舒芬太尼聯(lián)合地佐辛用于擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者均處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對(duì)于術(shù)后病情恢復(fù)評(píng)價(jià)及治療無明顯影響。

由表3可知，A組鎮(zhèn)痛藥物加用率和加用量均顯著高于B組和C組（P＜0.05）；B組和C組鎮(zhèn)痛藥物加用率和加用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明相較于1.0 μg／kg舒芬太尼輔助用于擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，在減少鎮(zhèn)痛藥物用量方面優(yōu)勢(shì)明顯，與以往研究結(jié)果相一致，即舒芬太尼具有劑量依賴性，且低劑量舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果欠佳[14]。由表4可見，A組和B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于C組（P＜0.05），提示1.5 μg／kg舒芬太尼應(yīng)用可有效降低術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)，安全性更好。

綜上所述，阿片類藥物輔助應(yīng)用對(duì)擇期骨科術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，且舒芬太尼1.5 μg／kg輔助應(yīng)用時(shí)效果更佳，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。但因本次研究入選樣本量少、隨訪時(shí)間短及單一中心等因素限制，仍有待更大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究證實(shí)。

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