把“多出來”的糖排出去

黃勤

“糖尿病”名稱的由來，是由于最初人們發(fā)現(xiàn)這類患者的尿中有糖，而控制良好的糖尿病患者多數(shù)時(shí)間的尿中應(yīng)該是沒有糖的，日常的體檢報(bào)告也明確地告知了大家這一點(diǎn)。然而現(xiàn)在有一種藥，卻讓糖尿病患者的尿中又出現(xiàn)葡萄糖，而糖尿病的病情卻能夠得到良好的控制。這是怎么回事？

原來，正常人每日腎小球?yàn)V過的葡萄糖約有180克，如果能將這些葡萄糖中的一部分排出體外，豈非可以有效地把血糖降下來？鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑就是這樣一種新型的降糖藥物。

來自蘋果樹的發(fā)現(xiàn)

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（以下簡(jiǎn)稱SGLT-2抑制劑）的發(fā)現(xiàn)史可以追溯到1835年，一位法國(guó)化學(xué)家從蘋果樹根和樹皮中提取出一種根皮素。之后人們發(fā)現(xiàn)，用了這種物質(zhì)后，尿中會(huì)有糖分出現(xiàn)，且對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有降血糖的作用。經(jīng)過進(jìn)一步探索，在根皮素中發(fā)現(xiàn)了一種被稱作鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑的物質(zhì)，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白共有6種分型，而1型和2型為主要分型。其中1型主要分布于小腸刷狀緣和腎臟近曲小管遠(yuǎn)端，2型的90%以上分布于腎臟的近曲小管S1端。研究發(fā)現(xiàn)，抑制鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹瀉，有時(shí)甚至可能致命，而抑制鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2則沒有明顯不良反應(yīng)，且特異性高，風(fēng)險(xiǎn)性低，不良反應(yīng)小。

新的降糖理念

SGLT-2抑制劑（格列凈類藥物）可以說是降糖理念上的一個(gè)革新，也是對(duì)整個(gè)降糖治療機(jī)制的一個(gè)完善和補(bǔ)充。過去的口服降糖藥，不是讓糖吸收得慢一點(diǎn)、讓人吃得少一點(diǎn)，就是讓胰島素分泌得多一點(diǎn)、讓胰島素的作用好一點(diǎn)，這些都是從身體內(nèi)部尋找降糖的出路。而格列凈類藥物另辟蹊徑，為血中多出來的葡萄糖找了個(gè)“下水道”，把它直接通過腎臟排出去。

人體全身的血液每天都要從腎臟經(jīng)過不止一次，腎臟也一刻不停地將血液中的代謝產(chǎn)物和有害物質(zhì)排出體外。與此同時(shí)，血液中有益的物質(zhì)也在腎臟通過重吸收，得以保留。其中，葡萄糖作為重要的能量物質(zhì)，會(huì)被全部重新吸收回血液中，這個(gè)過程絕大部分由位于腎臟近曲小管的SGLT-2完成。只要抑制了SGLT-2，就能有效阻止葡萄糖的重吸收，使葡萄糖排出體外，血糖也自然能得到顯著下降。

2013年，一種全新的SGLT-2抑制劑類藥物坎格列凈通過美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)上市，這是格列凈類藥物首次登上糖尿病治療的“舞臺(tái)”。2017年，達(dá)格列凈成為首個(gè)在中國(guó)獲批的SGLT-2抑制劑類藥物。

2015年的一項(xiàng)大型的恩格列凈（另一種格列凈類藥物）心血管結(jié)局研究（EMPA-REG研究）結(jié)果顯示，恩格列凈能顯著降低具有高心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病人群的主要心血管事件發(fā)生率、心血管死亡率、心衰住院率、全因死亡率，且延緩腎病進(jìn)展。

2018年，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和歐洲糖尿病協(xié)會(huì)將格列凈類和腸促胰素類降糖藥，定為合并有糖尿病的心血管疾病人群的首選藥物。

適用面廣

格列凈類藥物的適用人群很廣，按說明書和各種臨床指南的規(guī)定，對(duì)于通過單純飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制血糖的2型糖尿病患者，即可使用格列凈類藥物。不過需要注意的是，格列凈類藥物不適合伴有急性并發(fā)癥的、伴有泌尿系統(tǒng)感染的，或是不適合口服藥物治療的2型糖尿病患者。

友好的用藥方式

用藥頻率 格列凈類藥物在服藥上是對(duì)患者非常友好的一日1次。而且與傳統(tǒng)一日1次的降糖藥不同的是，格列凈類藥物一日1次的用藥方法是“絕對(duì)”的，也就是說不會(huì)隨著病情的發(fā)展和時(shí)間的變化而發(fā)生劑量和用藥次數(shù)的改變。

服藥時(shí)間 由于格列凈類是以從腎臟排出多余葡萄糖而發(fā)揮療效，對(duì)飲食和胰島素的分泌環(huán)節(jié)無依賴性，因而可以在一天的任何時(shí)間服藥，只要自己把握好每天的固定服藥時(shí)間即可。

不良反應(yīng)及避免技巧

在格列凈類藥物常見的不良反應(yīng)中，讓人較為關(guān)心的有泌尿系感染、酮癥酸中毒及骨質(zhì)疏松等，但通過重視病史和養(yǎng)成一些良好的日常生活方式，可以有效避免或降低這些不良反應(yīng)的發(fā)生率。下面讓我們一起來看一下。

泌尿系感染 由于格列凈類藥物是通過腎臟排出葡萄糖而降糖，尿中無疑會(huì)含有大量糖分，這也增加了泌尿系感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以在使用格列凈類藥物之前，醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問患者是否有泌尿系感染性疾病，對(duì)于女性患者，還要問一下她是否有陰道炎的情況。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行尿檢，若有泌尿系感染，可先針對(duì)泌尿系感染進(jìn)行治療，治愈后再用藥，這可大大降低服格列凈類藥物期間發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。

酮癥酸中毒 有報(bào)道稱，格列凈類藥物有增加酮癥酸中毒發(fā)生的傾向。我們?cè)谧畛跏褂眠@類藥物時(shí)也發(fā)現(xiàn)確實(shí)有發(fā)生酮癥的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過思考和實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)，由于格列凈類藥物每天從尿中排出少則70克糖，多則超過100克糖，在排糖的過程中，會(huì)把體內(nèi)的水也一起帶走，服藥者容易不自覺地處于一種輕微失水的狀態(tài)。如果服藥者又恰恰是平時(shí)沒有飲水習(xí)慣的人，就很容易尿中出現(xiàn)酮體，嚴(yán)重時(shí)還有發(fā)生酮癥酸中毒的可能。所以現(xiàn)在我會(huì)告誡使用格列凈類的患者，每日飲水量至少要達(dá)到膳食指南推薦的水平（《中國(guó)居民膳食指南（2016）》建議，成人每日飲水7～8杯，即1 500～1 700毫升）; 肥胖者比普通人更易出汗，可適當(dāng)多飲一些水;若遇到特殊情況，如天氣炎熱，或是參加劇烈的體育活動(dòng)后大量出汗，也要及時(shí)補(bǔ)充水分。這些都可大大降低發(fā)生酮癥的危險(xiǎn)性。

骨質(zhì)疏松 在格列凈類藥物的使用過程中，還出現(xiàn)了骨質(zhì)疏松的疑慮。由于格列凈類藥物通過排糖來降糖，其降糖機(jī)制中有一個(gè)滲透性利尿的過程，而滲透性利尿確實(shí)會(huì)增加鈣質(zhì)流失的可能。然而糖尿病患者本身就是骨質(zhì)疏松的高危人群，所以只要是糖尿病患者，尤其是老年或女性絕經(jīng)后，都應(yīng)關(guān)注骨質(zhì)疏松問題。日常生活中應(yīng)注意多運(yùn)動(dòng)、合理補(bǔ)鈣，有助于減少骨質(zhì)疏松發(fā)生的概率。

（作者每周一、三上午有特需門診）