血管支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stamford B型主動(dòng)脈夾層瘤的臨床研究

吳興建+尚中忍+陳錫霖+張思源

[摘要] 目的 探討腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的手術(shù)技巧、并發(fā)癥防治原則及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。 方法 隨機(jī)選取并回顧性分析該院2014年12月—2016年12月間用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療100例為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組患者采用常規(guī)手術(shù)治療，觀察組采用血管支架腔內(nèi)隔絕術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)比兩組治療總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 對(duì)照組總有效率與不良反應(yīng)發(fā)生率分別為82.00%和18.00%，觀察組總有效率與不良反應(yīng)發(fā)生率分別為96.00%和4.00%，與對(duì)照組相比，觀察組總有效率明顯較高，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤已成為更多醫(yī)生認(rèn)知并掌握的方法，隨訪結(jié)果表明該技術(shù)安全、有效，不斷提高操作技巧和選用適合的覆膜支架可以減少內(nèi)漏及其它相關(guān)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] Stamford B主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；腔內(nèi)隔絕術(shù)；覆膜支架

[中圖分類號(hào)] R654 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）11（c）-0070-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the surgical technique， the prevention and treatment of complications and the clinical application experience of endovascular treatment of aortic dissection. Methods Retrospective analysis of 100 cases of endovascular treatment in this hospital from December 2014 to December 2016 was conveniently carried out， these research objects were divided into the control group and the observation group， with 50 cases in each group. The patients in the control group were treated with conventional surgery， and the obsewation group was treated with endovascular graft exclusion. The total effective rate and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The total effective rate of the control group and adverse reaction rates were 82.00% and 18.00%， and those in the observation group were 96.00% and 4.00%， compared with the control group， the total efficiency of the observation group was significantly higher， the incidence of adverse reactions was significantly lower， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Endovascular treatment of aortic dissection has become a cognitive method for more and more doctors to master. The follow-up results show that the safety and effectiveness of this technology， and continuously improving the operational skills and selection of suitable stent can reduce the internal leakage and other complications.

[Key words] Stamford of stent B endovascular aortic dissection； Endovascular graft exclusion； Covered stent

胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是臨床上較為常見的疾病，該疾病的治療一度成為臨床醫(yī)學(xué)的難題。隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷地提高，腔內(nèi)血管修復(fù)技術(shù)以及微創(chuàng)技術(shù)也得到了較大的發(fā)展，血管支架腔內(nèi)隔絕術(shù)融合了兩項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，并被廣泛應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療中，并贏得廣大患者的歡迎。很多在確診為Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者表示，愿意采用血管支架腔內(nèi)隔絕術(shù)進(jìn)行治療。為探討血管支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的效果，該研究以2014年12月—2016年12月間用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的100例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，對(duì)其治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2014年11月—2015年12月間用腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者100例，分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組男女患者例數(shù)分別為36例和14例；最小年齡28歲，最大年齡83歲，平均（57.25±1.42）歲；合并高血壓24例，糖尿病13例，高尿酸血癥13例；急性夾層32例，慢性夾層為18例；患者瘤體直徑最小為5.9 cm，最大為9.2 cm，平均為（6.23±1.64）cm。觀察組男女患者例數(shù)分別為35例和15例；最小年齡29歲，最大年齡81歲，平均（57.63±1.26）歲；合并高血壓23例，糖尿病13例，高尿酸血癥14例；急性夾層31例，慢性夾層為19例；患者瘤體直徑最小為5.8 cm，最大為9.1 cm，平均為（6.53±1.37）cm。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。endprint

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)手術(shù)。觀察組采用血管支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，具體如下：在手術(shù)之前，先對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉（18例）或者全身麻醉（2例）處理。根據(jù)患者的診斷結(jié)果選擇6F豬尾導(dǎo)管的穿刺切入口，可選擇股動(dòng)脈或者是左肱動(dòng)脈。對(duì)于患者的腹主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈以及主動(dòng)脈弓進(jìn)行造影觀察，從而對(duì)于病灶的位置、大小、形態(tài)以及累及的周圍組織進(jìn)行確定，并判斷是否存在其他裂口。于是同時(shí)，對(duì)于患者的髂、股動(dòng)脈進(jìn)行觀察，判斷是否出現(xiàn)堵塞情況。對(duì)于左鎖骨下動(dòng)脈開口至裂口的距離以及健康主動(dòng)脈弓血管的直徑進(jìn)行測(cè)量，若患者左鎖骨下動(dòng)脈開口至裂口的距離超出近端正常主動(dòng)脈直徑的15%，建立覆膜支架，并將患者的股動(dòng)脈切開（4例患者采用該種方式）或者采用穿刺的方式將血管縫合器置入（16例患者采用該種方式），在動(dòng)脈造影引導(dǎo)下將覆膜支架置入，患者的動(dòng)脈收縮壓應(yīng)該控制在90～110 mmHg范圍內(nèi)，并快速利用覆膜血管內(nèi)支架將夾層原發(fā)裂口進(jìn)行封堵。若患者左鎖骨下動(dòng)脈開口與原發(fā)裂口距離超過2.0 cm，支架覆膜部分緊靠于左鎖骨下動(dòng)脈開口外；若患者左鎖骨下動(dòng)脈開口與原發(fā)裂口距離未超過2.0 cm，支架覆膜部分或全部封堵左鎖骨下動(dòng)脈開口。該組50例患者中，采用美敦力支架的患者例數(shù)為15例，采用Cook支架的患者例數(shù)為24例，選用國產(chǎn)先進(jìn)支架的患者例數(shù)為11例。在手術(shù)完成之后，再對(duì)患者進(jìn)行造影檢查，確保支架安放位置準(zhǔn)確且處于較為穩(wěn)固的狀態(tài)。分別于術(shù)后1、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：術(shù)后造影顯示腹主動(dòng)脈以及降主動(dòng)脈的真腔呈擴(kuò)大的趨勢(shì)，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈供血情況明顯得以改善，無側(cè)漏；有效：術(shù)后造影顯示腹主動(dòng)脈以及降主動(dòng)脈的真腔呈擴(kuò)大的趨勢(shì)，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈供血情況明顯得以改善，少量側(cè)漏；無效：術(shù)后造影顯示腹主動(dòng)脈以及降主動(dòng)脈的真腔無擴(kuò)大的趨勢(shì)，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈供血情況未得到改善。總有效率=（顯效+有效）/本組總例數(shù)×100.00%。

不良反應(yīng)發(fā)生率：常見不良反應(yīng)為血象升高、腹脹、盜血等，不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/該組總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)于相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過不同手術(shù)方法治療之后，觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2。

3 討論

3.1 腔內(nèi)隔絕術(shù)后血管軸線與支架軸線是否重疊

根據(jù)主動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)將其稱為軸線。當(dāng)主動(dòng)脈中出現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤，會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈扭曲、變形，從而導(dǎo)致血管的軸線發(fā)生變化。在患者血管中展開覆膜支架時(shí)，其縱向中心線也稱為軸線。當(dāng)患者的血管軸線與覆膜支架的軸線重合時(shí)，說明手術(shù)效果較佳[1]。除了夾層動(dòng)脈瘤的出現(xiàn)之外，主動(dòng)脈弓成角、主動(dòng)脈縮窄等問題也會(huì)導(dǎo)致患者血管軸線發(fā)生變化。覆膜支架釋放過程中，會(huì)由于定位或者是操作技術(shù)的原因?qū)е乱莆弧⒀鼋堑惹闆r的出現(xiàn)，或者會(huì)直接從裂口進(jìn)入假腔內(nèi)，導(dǎo)致內(nèi)漏的情況出現(xiàn)，甚至?xí)?duì)于血管內(nèi)膜或者隔膜造成一定程度的損傷。因此，在操作的過程中，需要盡可能增加近端接口的支撐力及長(zhǎng)度，使兩條軸線盡量重合。對(duì)于左鎖骨下動(dòng)脈開口進(jìn)行封堵時(shí)，盡量使支架錨定區(qū)靠近頸總動(dòng)脈，但避免覆蓋頸總動(dòng)脈。

3.2 腔內(nèi)隔絕術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈及腹腔干動(dòng)脈能否遮蔽

左鎖骨下動(dòng)脈該不該封堵一直是醫(yī)學(xué)研究中熱議的話題。部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于左鎖骨動(dòng)脈的開口進(jìn)行封堵具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，因此在進(jìn)行封堵之前需要先進(jìn)行旁路移植術(shù)[2]。在對(duì)患者進(jìn)行治療之前，應(yīng)該先實(shí)施腦動(dòng)脈造影以及頭臂動(dòng)脈造影，從而對(duì)于患者顱內(nèi)動(dòng)脈情況做一個(gè)詳細(xì)的了解，并將左右椎動(dòng)脈進(jìn)行對(duì)比，判斷兩邊動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)，若為右動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，則直接將左鎖骨下動(dòng)脈開口進(jìn)行封堵；若為左動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，也可對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈開口進(jìn)行封堵，并結(jié)合患者相關(guān)癥狀實(shí)施相應(yīng)動(dòng)脈開窗或者煙囪技術(shù)。該次研究中，患者均未實(shí)施左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)，在對(duì)于患者的隨訪觀察中，未發(fā)現(xiàn)盜血、顱內(nèi)出血的癥狀。部分學(xué)者認(rèn)為，若患者腹腔干動(dòng)脈裂口未超出1 cm，可通過對(duì)于腹腔干動(dòng)脈進(jìn)行遮蔽，在7 d內(nèi)，動(dòng)脈側(cè)枝可完成肝脾等臟器的供血，但是腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈需要保留。在手術(shù)完成之后的7 d內(nèi)，患者需要禁食處理，通過腸外營(yíng)養(yǎng)給予的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

3.3 腔內(nèi)隔絕術(shù)近端多個(gè)裂口與遠(yuǎn)端裂口的處理

當(dāng)患者的胸降主動(dòng)脈存在兩個(gè)及以上裂口時(shí)，會(huì)給手術(shù)治療造成一定的困難。例如，當(dāng)兩個(gè)裂口之間的距離過大，覆膜無法同時(shí)將其掩蓋時(shí)，其余的裂口會(huì)成為夾層假腔的新入口，從而導(dǎo)致一些不良結(jié)局的發(fā)生。因此，對(duì)于裂口較多且距離較長(zhǎng)的患者，在對(duì)于支架進(jìn)行選擇時(shí)，可選擇20 cm的長(zhǎng)支架[3]。若選用最長(zhǎng)的支架仍然無法將所有裂口進(jìn)行覆蓋，可通過將兩個(gè)支架進(jìn)行重疊釋放的方法，但是這樣的做法會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致截癱的不良后果。通常情況下，起到供血作用的血管為脊髓前動(dòng)脈，該動(dòng)脈起自于胸7～腰2平面， 最多見于胸12～腰1平面，因此，在覆膜支架時(shí)，應(yīng)該盡量避免覆蓋到第6胸椎，腰動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈的覆蓋量盡量不要超出3對(duì)。通過以上方式，能夠有效避免患者出現(xiàn)截癱的現(xiàn)象。在該次研究中，對(duì)于患者的胸降主動(dòng)脈裂口進(jìn)行隔絕，未發(fā)現(xiàn)截癱的情況。

3.4 腔內(nèi)隔絕術(shù)特殊情況的處理

高壓槍故障、DSA機(jī)器故障是臨床上常見的特殊情況，這些特殊情況會(huì)對(duì)于手術(shù)的正常進(jìn)行造成不利的影響。為使手術(shù)能夠順利完成，可選擇于小C臂進(jìn)行手推造影的方式。在操作的過程中，可觀察到支架在釋放的過程中出現(xiàn)彈性回縮的情況，回縮幅度在0.4～0.6 cm的范圍內(nèi)[4]。還有部分患者出現(xiàn)支架后墜（血流沖擊導(dǎo)致）的現(xiàn)象，這類情況多見于國產(chǎn)支架[5]。為提高支架使用的安全性，在對(duì)于支架的選擇上，可偏向于具有后釋放功能的產(chǎn)品[6]。在支架釋放時(shí)，可以對(duì)其進(jìn)行糾正和調(diào)整，減少彈性回縮以及后墜的情況。同時(shí)，硝普鈉會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，因此，在完成手術(shù)之后，應(yīng)該盡快將硝普鈉替換為硝酸甘油，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。另外，血管支架腔內(nèi)隔絕術(shù)還會(huì)產(chǎn)生一些術(shù)后綜合征，可采用腎上腺糖皮質(zhì)激素或者是抗生素進(jìn)行處理[8]。還有些患者會(huì)出現(xiàn)一些后遺癥，例如背部疼痛、急性腹腔內(nèi)臟功血障礙等，可分別實(shí)施鎮(zhèn)痛或者適當(dāng)禁食處理。該次研究中，對(duì)照組總有效率與不良反應(yīng)發(fā)生率分別為82.00%和18.00%，觀察組總有效率與不良反應(yīng)發(fā)生率分別為96.00%和4.00%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

血管支架腔內(nèi)隔絕術(shù)在StanfordB型胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療中已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用，并取得顯著成效，得到大眾的認(rèn)可。但是這一領(lǐng)域仍然存在一些問題，限制其應(yīng)用效果。因此，需要對(duì)于腔內(nèi)治療設(shè)備以及腔內(nèi)血管技術(shù)進(jìn)行更加深入地研究，完善血管支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療方案，促進(jìn)治療效果。

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（收稿日期：2017-08-31）endprint