術中CT在頸椎后縱韌帶骨化癥前路手術中的應用價值

陳勤+鐘鳴亮+伍耀宏+劉寧+陳榮春+廖琦+陳云生+邱沅林

【摘要】 目的：研究術中CT在頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）前路手術中的價值。方法：選取2015年

3月-2016年12月贛州市人民醫(yī)院脊柱外科因OPLL進行頸椎前路椎管減壓椎間植骨融合內固定術（ACDF）患者7例及頸椎前路椎體次全切除椎管減壓鈦網(wǎng)植骨融合內固定術（ACCF）患者9例，術中應用CT在完成病灶切除后對手術區(qū)域進行即時復查，評估骨化病灶切除效果并指導手術。統(tǒng)計術中CT對OPLL前路手術進程及手術結果的影響；術前，術后3 d、3個月、6個月的JOA評分；術后6個月復查頸椎MRI。結果：本組病例中采用單間隙ACDF手術7例，ACCF手術9例；術中CT檢查發(fā)現(xiàn)，存在骨化病灶殘留8例，主要殘留區(qū)域為椎間隙上緣以及骨化病灶椎體兩側；術中CT掃描次數(shù)1～3次，平均（1.7±0.8）次；術前JOA評分（9.6±1.5）分，術后6個月為（12.9±1.2）分，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；術后6個月復查頸椎MRI示椎管減壓充分，JOA評分神經(jīng)功能改善率為（81.5%±6.2%）。結論：在OPLL術中引入CT技術，可對手術區(qū)域進行實時監(jiān)控并及時修正，降低了因骨化病灶切除不完全導致脊髓壓迫未能解除而產(chǎn)生殘留癥狀的手術風險，有助于提高手術安全性與有效性。

【關鍵詞】 術中CT； 頸椎后縱韌帶骨化； 頸椎前路手術

Clinical Value of Intraoperative CT in Anterior Cervical Operation for Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament/CHEN Qin，ZHONG Mingliang，WU Yaohong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：066-069

【Abstract】 Objective：To explore the value of intraoperative CT in anterior cervical operation for ossification of the posterior longitudinal ligament（OPLL）.Method：Because OPLL，7 cases of cervical anterior decompression and interbody fusion and internal fixation（ACDF） and 9 cases of anterior cervical corpectomy decompression and titanium mesh and bone graft fusion and internal fixation（ACCF） from March 2015 to December 2016 in our hospital were selected.After resection of the lesion，the CT was used to reviewed surgical area，to evaluated the effect of resection of ossifying foci and guided operation.The effect of intraoperative CT of OPLL anterior surgical procedure and surgical results were observed，the JOA score were counted before operation，after operation 3 days，3 months，6 months，and MR of cervical spine was reexamined after operation 6 months.Result：Among the 16 patients，there were 7 cases of single-level ACDF and 9 cases of ACCF，found by CT examination during the operation，8 cases of residual ossification，CT scanning in 1-3 times，the average was（1.7±0.8） times，the preoperative JOA score was（9.6±1.5） points，and after operation 6 months was（12.9±1.2） points，the difference was statistically significant（P<0.01），reexamination of cervical MRI showed adequate decompression of the vertebral canal，the neurological improvement rate of JOA score was （81.5%±6.2%）.Conclusion：The introduction of CT technology in OPLL operation，can be real-time monitoring of the operation area and timely correction，reduce the risk of residual symptoms resulting from incomplete compression of the spinal cord resulting from incomplete resection of the lesion，to improve the safety and effectiveness of operation.endprint

【Key words】 Intraoperative CT； OPLL； Anterior cervical operation

First-authors address：Ganzhou Hospital Affiliated to Nanchang University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.016

頸椎前路手術是治療頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）的一種重要治療手段[1]，相較于后路間接減壓手術，目前多數(shù)學者的觀點為前路手術可以通過切除病灶進行椎管的直接減壓，神經(jīng)功能的恢復和遠期臨床療效好[2-5]；但由于頸椎前路手術的解剖特點，手術難度與風險相對較高，操作視野相對較小較深，尤其是后縱韌帶骨化范圍大小及形態(tài)差異大，且骨化病灶多位于椎體后緣，部分學者提出頸椎前路椎管減壓椎間植骨融合內固定術（ACDF）等前路手術有時很難完全切除骨化塊，從而導致減壓不充分和術后骨化進展[2，6]，因此在術中明確手術減壓效果及骨化物切除情況顯得尤為關鍵。2015年3月-2016年12月贛州市人民醫(yī)院因頸椎OPLL行前路手術治療的患者16例，通過使用術中CT對病灶切除區(qū)域進行即時復查，實時評估OPLL病灶切除情況以及脊髓減壓效果，保證了手術療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2016年12月在贛州市人民醫(yī)院因頸椎OPLL行前路手術治療的患者16例，患者均有明顯脊髓受壓感覺運動功能異常表現(xiàn)，排除腫瘤、創(chuàng)傷、二次手術、K線陰性、發(fā)育性頸椎管狹窄等疾病。其中男10例，女6例；年齡42～63歲，平均（50.5±11.2）歲；術前神經(jīng)功能JOA評分6～12分，平均（9.6±1.5）分。

1.2 方法 術前患者均完善頸椎前后位、側位、動力位片，三維CT及頸椎MRI檢查，予以JOA評分，明確頸椎OPLL病灶形態(tài)、范圍、椎管狹窄程度以及脊髓受壓程度，依據(jù)王新偉[7]、田偉[8]、劉忠軍[9]等學者指出的OPLL頸椎前路手術指征：病變位于C3～7且范圍在1～2個節(jié)段，椎管侵占率<50%，根據(jù)具體情況選擇ACDF術或頸椎前路椎體次全切除椎管減壓鈦網(wǎng)植骨融合內固定術（ACCF）。患者采取全麻平臥位，予以行頸前橫切口，沿肌肉血管鞘間隙暴露，確認相應手術節(jié)段，如為ACDF術式則切除椎間盤后撐開椎間隙，使用磨鉆去除上下終板部分骨質，擴大手術操作空間，切除椎間隙上下緣骨贅，從非骨化區(qū)域向骨化病灶進行切除，并切除后縱韌帶，減壓直達硬膜囊前方；如為ACCF術式則切除病灶區(qū)域上下相鄰節(jié)段椎間盤，隨后予以次全切除椎體，于深部予以潛行擴大，直視下從后縱韌帶一側對骨化病灶進行分離及切除，如有硬膜骨化則采取骨化灶漂浮法，肉眼下完成骨化病灶切除及減壓后，使用德國Ziehm Vison RFD 3D術中CT對頸椎減壓區(qū)域進行掃描，見圖1，掃描后的圖像進行多平面重建，結合術前CT進行減壓效果的對比閱片，如發(fā)現(xiàn)減壓范圍不夠骨化病灶切除殘留則根據(jù)術中CT結果進一步擴大減壓，必要時再行CT掃描以確定頸椎后縱韌帶骨化病灶的切除以達到術前預期，確認無誤后植入填充自體骨的椎間融合器及鈦網(wǎng)、鋼板進行固定。

1.3 觀察指標與評價標準 術后3 d、3個月、6個月再次進行頸椎JOA評分，評估術后神經(jīng)功能恢復情況，JOA評分是根據(jù)日本骨科學會（JOA）于1994年制定出的用于評價頸椎病患者脊髓功能的評分標準，分值從0～17分，涵蓋了上肢、下肢運動功能、感覺障礙以及膀胱功能。術后6個月隨訪時復查頸椎MRI，采用神經(jīng)功能改善率進行評價患者的術前術后神經(jīng)功能恢復情況，神經(jīng)功能改善率=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組16個病例中累及單節(jié)段9例，2個節(jié)段

7例，其中單節(jié)段中因骨化病灶巨大2例和累及2個節(jié)段的7例采用了ACCF，其余單節(jié)段病例采用了經(jīng)椎間隙ACDF術。術中CT掃描次數(shù)1～3次，平均（1.7±0.8）次。術中CT檢查發(fā)現(xiàn)，在骨化病灶上下緣存在部分殘留8例，兩側鉤椎關節(jié)減壓不充分，予以術中進行進一步切除，再次復查CT后提示病灶切除充分，椎管減壓良好，見圖2?；颊呔g后內固定位置良好，術中硬膜粘連明顯，病灶切除后出現(xiàn)腦脊液漏并發(fā)癥2例。患者術后3 d、

3個月及6個月JOA評分分別為（11.4±1.6）、（12.1±1.1）、（12.9±1.2）分，均較術前明顯提升，術前與術后6個月JOA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。術后6個月復查頸椎MRI示椎管減壓充分，脊髓原有壓迫解除，見圖3。術后6個月JOA評分總體神經(jīng)功能改善率為（81.5±6.2）%。

3 討論

頸椎OPLL由于其形態(tài)特點、位置的復雜性，其手術治療方式一直存在爭議，由于在前路頸椎手術中視野相對較小，骨化病灶與脊髓關系密切且操作難度大，以往傳統(tǒng)的觀點認為，前路手術難度高，脊髓損傷、出血風險相對較大，病灶切除不完全或減壓充分容易導致癥狀殘留，而骨化病灶難以確定是否完全切除往往導致術后療效差異較大[2，4]，由于OPLL病灶生長過程是從增生到典型骨化的過程，周華等[10]發(fā)現(xiàn)約有10%頸椎OPLL患者行后路手術后出現(xiàn)骨化灶進展，術后再次出現(xiàn)頸椎病表現(xiàn)，陳德玉[11]發(fā)現(xiàn)后縱韌帶骨化病灶可以以每年0.40、0.67 mm的速率進行橫向縱向上的生長，由于頸椎后路手術為間接減壓技術，手術后脊髓壓迫能否解除仍受頸椎曲度等多種因素制約[12]；頸椎前路手術可直接去除致壓物解除脊髓壓迫，在遠期預后效果方面及改善頸椎曲度方面前路較后路具有較大優(yōu)勢[2，5，13-14]，為克服手術視野及操作的缺陷，近年來不斷有學者在頸椎前路手術中引用顯微鏡技術，擴大術者視野，有利于辨認組織間隙，然而對于自然視野之外的骨化病灶，只能根據(jù)手術經(jīng)驗進行判斷與切除，而OPLL的骨化病灶能否完全減壓及切除直接影響預后[15-17]。endprint

骨科傳統(tǒng)術中實時影像學技術主要以術中X線片為主，雖然X線片可對部分病灶進行顯影，而且對一部分OPLL還有進行分類的方法，但有學者指出根據(jù)X線片的分型范圍和壓迫程度判斷并不準確[18]，在部分成骨并不完全或較小的骨化灶的病例中可能完全不顯示；CT對于脊柱韌帶骨化病灶準確率與精確程度遠遠高于普通X線片[19]，根據(jù)三維CT成像對OPLL進行分型分類、診斷、術前規(guī)劃指導必不可少[7-8]，近年來術中CT技術在得到較大改進及提升，多層掃描成像技術及CT機器的體積便攜性都得到較大改善，術中CT可以即時對手術區(qū)域進行二維及三維的重建，可以即時對手術效果進行判斷，及時修正。CT掃描對于確立骨化病灶范圍以及判斷椎管狹窄程度有著巨大的優(yōu)勢，對于骨、脊髓、椎間盤等軟組織顯影也較好[20]。

本研究結果顯示，16例病例中有8例通過術中CT發(fā)現(xiàn)了骨化病灶的殘留或減壓欠充分，其中發(fā)生在單間隙ACDF手術4例，節(jié)段為C5～6和C6～7，主要殘留部位為椎間隙上緣病灶；ACCF手術4例，其中椎體次全切除范圍過小，骨化病灶未完全切除2例，病灶范圍切除不完全2例，殘留部位主要在骨化病灶椎體兩側。分析原因主要有術中出血視野欠佳、頸椎間隙方向不利于操作及手術經(jīng)驗欠缺有關。8例通過術中CT驗證了后縱韌帶骨化病灶切除完全，有利于術者對患者預后和整體病情的判斷，在OPLL的前路手術中需要嚴格把握手術適應證，采用個體化的方案進行治療。一般情況下骨化節(jié)段未超過3個節(jié)段時或為節(jié)段型骨化病灶可以采取前路手術的方式，在超過3個節(jié)段或連續(xù)型的骨化病灶需采取后路椎板成形術以減少并控制相關手術風險[1，7-9]，進行頸椎前路手術時需在術前認真進行術前規(guī)劃，根據(jù)CT影像確立韌帶未骨化或骨化不完全的平面，找到其突破區(qū)域再行逐步小心的切除，對于基底較寬的骨化病灶需要行ACCF術式以減少手術相關并發(fā)癥，需根據(jù)術中具體情況進行OPLL的切除，不能盲目追求切除率，如骨化病灶與硬膜粘連明顯可予以選擇漂浮法，以免發(fā)生脊髓損傷、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。本研究結果顯示，術后3 d、3個月及6個月JOA評分分別為（11.4±1.6）、（12.1±1.1）、（12.9±1.2）分，均較術前明顯提升，術前與術后6個月JOA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。術后6個月復查頸椎MRI提示椎管減壓充分，脊髓原有壓迫解除。

綜上所述，在OPLL前路手術中引入術中CT技術，可對手術區(qū)域進行實時監(jiān)控，一定程度上彌補了因手術經(jīng)驗不足等造成的醫(yī)源性失誤，避免因手術范圍過小或骨化物殘留導致術后癥狀緩解不顯等不良后果，保障了手術的安全性與臨床療效。值得注意的是，術中CT由于其成像原理較普通X線成像設備輻射量高，存在一定的潛在不良影響因素，因此在術中仍需盡量控制與減少術中掃描次數(shù)。

參考文獻

[1]孫宇.頸椎后縱韌帶骨化癥的手術方式選擇[J].脊柱外科雜志，2009，7（5）：317.

[2] Zhu B，Xu Y，Liu X G，et al.Anterior approach versus posterior approach for the treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy：a systemic review and meta-analysis[J].Euro Spine J，2013，22（7）：1583-1593.

[3] Chen Z，Liu B，Dong J，et al.Comparison of anterior corpectomy and fusion versus laminoplasty for the treatment of cervical ossification of posterior longitudinal ligament：a meta-analysis[J].Neurosurg Focus，2016，40（6）：E8.

[4] Fujimori T，Iwasaki M，Okuda S，et al.Long-term results of cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament with an occupying ratio of 60% or more[J].Spine（Phila Pa 1976），2014，39（1）：58-67.

[5]孫彥鵬，史相欽，卜保獻，等.頸前路減壓植骨融合內固定術一期治療脊髓型頸椎病并后縱韌帶骨化癥[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（7）：31-32.

[6] Chen Y，Yang L，Liu Y，et al.Surgical results and prognostic factors of anterior cervical corpectomy and fusion for ossification of the posterior longitudinal ligament[J].PLoS One，2014，9（7）：e 102 008.

[7]王新偉，袁文，陳德玉，等.頸椎后縱韌帶骨化癥的手術方式選擇及療效[J].中華外科雜志，2012，50（7）：596-600.

[8]田偉，韓驍，劉波，等.應用矢狀位重建CT進行頸椎后縱韌帶骨化手術方式的選擇[J].中華外科雜志，2012，50（7）：590-592.

[9]劉忠軍，頸椎后縱韌帶骨化癥的手術入路選擇策略之我見[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（3）：180-181.

[10]周華，孫宇，王少波，等.椎管擴大成形術后頸椎后縱韌帶骨化進展的再手術治療[J].北京大學學報，2016，48（2）：210-214.endprint

[11]陳德玉.頸椎后縱韌帶骨化癥的治療現(xiàn)狀[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（3）：181-183.

[12]刁垠澤，王少波，孫宇，等.頸椎椎板成形術后脊髓后移的相關因素分析[J].中華骨科雜志，2013，33（5）：454-458.

[13] Lei T，Shen Y，Wang L F，et al.Anterior longitudinal decompression in the management of sever ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine[J].Orthopedics，2014，37（5）：e465-e472.

[14] Kim B，Yoon D H，Shin H C，et al.Surgical outcome and prognostic factors of anterior decompression and fusion for cervical compressive myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament[J].Spine J，2015，15（5）：875-884.

[15]吳信波，范國鑫，虞舜志，等.顯微鏡輔助下頸前路椎間盤切除植骨融合術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病[J].脊柱外科雜志，2015，13（5）：267-271.

[16]張勇鵬，徐全芳.手術顯微鏡輔助下頸前路減壓融合術[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30（24）：4056-4057.

[17] Mehdi S K，Alentado V J，Lee B S，et al.Comparison of clinical outcomes in decompression and fusion versus decompression only in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament：a meta-analysis[J].Neurosurg Focus，2016，40（6）：E9.

[18] Chang H，Kong C G，Won H Y，et al.Inter and intra-observer variability of a cervical OPLL classification using reconstructed CT images[J].Clin Orthop Surg，2010，2（1）：8-12.

[19] Fujimori T，Watabe T，Iwamoto Y，et al.Prevalence，concomitance，and distribution of ossification of the spinal ligaments：results of whole spine CT scans in 1500 Japanese patients[J].Spine（Phila Pa 1976），2016，41（21）：1668-1676.

[20] Sartip K A，Dong T，Ndukwe M，et al.Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament：Imaging Findings in the Era of Cross-Sectional Imaging[J].J Comput Assist Tomogr，2015，39（6）：835-841.

（收稿日期：2017-09-07） （本文編輯：董悅）endprint