淺議《醫(yī)碥》對中醫(yī)內(nèi)科急診重癥學(xué)科的論述和貢獻(xiàn)*

王曉鵬 張乃方 瞿沉塵 楊宇飛 韋重陽 郭玉紅 劉清泉 陳騰飛△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

何夢瑤是清代著名的嶺南醫(yī)家，博覽河間、丹溪之學(xué)，著有《醫(yī)碥》《傷寒論近言》《三科輯要》等書。嶺南地區(qū)地處熱帶、亞熱帶，經(jīng)年雨水充足，霧露濕重，加之地卑土薄，凡春雨纏綿淫雨，每易受濕之為患［1］。何夢瑤對此有很深的體會，并根據(jù)嶺南的天、地、人特點(diǎn)撰寫了《醫(yī)碥》。何夢瑤認(rèn)為凡病多火，如在《醫(yī)碥·火》中言“凡病多屬火，丹溪謂氣有余便是火，此一火也，治宜清涼。氣不足以郁而成火，東垣所謂陽虛發(fā)熱也，又一火也，治宜甘溫以補(bǔ)其氣，少加甘寒以瀉其火”。何夢瑤認(rèn)為“濕”和“火”為重要的致病因素。在《醫(yī)碥》中何夢瑤還對溫病進(jìn)行了整理歸納，構(gòu)建了嶺南溫病學(xué)術(shù)的基本框架，力倡溫?zé)釋W(xué)說，反對當(dāng)時嶺南醫(yī)家崇尚溫補(bǔ)之風(fēng)，開嶺南醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)爭鳴之先河［2］，這些均使何夢瑤救治內(nèi)科急診重癥時體現(xiàn)出不同的特色。在《醫(yī)碥》中記載了大量的內(nèi)科急診重癥資料，以下將對其梳析探討。

1 闡釋內(nèi)科急診重癥的病名

病名是中醫(yī)在長期臨床實(shí)踐中產(chǎn)生和發(fā)展起來的重要概念，是中醫(yī)學(xué)術(shù)體系的重要組成部分，辨病是中醫(yī)臨床不可缺少的內(nèi)容，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所記述的病名就逾200種［3］。何夢瑤在《醫(yī)碥》中闡述了很多急診重癥的病名，如古代厥逆病類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的休克，在《醫(yī)碥·厥逆》中曰“厥者盡也，逆者上沖也，言正氣虛弱，上沖而欲脫也”，通過病機(jī)闡釋了厥逆的病名。中風(fēng)也是急診常見的疾病，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性腦血管疾?。?］，在《醫(yī)碥·中風(fēng)》中云“其癥卒然仆倒，昏迷不醒，痰涎壅塞，咽喉作聲。或口眼渦斜，四肢癱瘓，或半身不遂，或口噤舌強(qiáng)，喑不能言”，通過中風(fēng)的癥狀闡釋了其病名。關(guān)格病類似于現(xiàn)代臨床的急、慢性腎衰竭［5］，在《醫(yī)碥·小便不通》中曰“小便不通，嘔逆，飲食不得入，名曰關(guān)格”，以關(guān)格小便不利兼見嘔吐不止的臨床表現(xiàn)闡釋了關(guān)格的病名。痙病類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中某些感染性疾病引起的腦膜刺激癥，在《醫(yī)碥·痙》中云“痙，強(qiáng)直也，謂筋之收引緊急而不舒縱也”，通過臨床表現(xiàn)和病機(jī)闡釋痙病的病名。吐血也是急診常見的急癥，常見于各種原因?qū)е碌募毙陨舷莱鲅?］，在《醫(yī)碥·吐血》中曰“吐血即嘔血。舊分無聲曰吐，有聲曰嘔，不必”，重新定義了吐血的病名，認(rèn)為嘔血和吐血無異，不必按有聲區(qū)別。

中醫(yī)學(xué)對疾病本質(zhì)的認(rèn)識最早即是確定病種，并賦予病名。何夢瑤對很多疾病包括急診重癥有自己獨(dú)特的認(rèn)識，在《醫(yī)碥》中闡釋的急診重癥的病名還有很多，基本都是以病機(jī)、癥狀對疾病進(jìn)行闡述，均為后世醫(yī)家更好地認(rèn)識疾病提供了參考資料。

2 重視內(nèi)科急診重癥的鑒別診斷

任何疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變，都需要經(jīng)歷一定的過程才能充分表現(xiàn)出來，疾病的早期可能缺乏特殊而典型的癥狀或體征，此刻進(jìn)行診斷所持的根據(jù)可能不充分，便需要把一個或幾個癥狀聯(lián)系起來進(jìn)行鑒別診斷［7］。而集中重癥救治時間緊迫，更需要對疾病有鑒別診斷的能力，在《醫(yī)碥》中論述了很多急診重癥的鑒別診斷，如對于心痛病，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心肌梗死和冠心?。?］，在《醫(yī)碥·心痛》中云“心包絡(luò)痛，在胸下髃骭處，稍下即為胃脘痛，胃脘上為賁門，在臍上五寸，去髃骭骨三寸，而每相連，故世俗總以心痛呼之”，明確了心痛的位置，于胃脘痛相鑒別。癃閉是各種原因引起的尿潴留和無尿癥［9］，為急診常見的癥狀，在《醫(yī)碥·小便不通》中云“男子亦有轉(zhuǎn)胞。婦人轉(zhuǎn)胞不必盡由胎壓，多因尿急浮脹，而驟馬馳車，飛跑急走，致脬顛翻，或水溢中焦，食滿腸胃，下壓膀胱，無處避退，以致閃側(cè)翻轉(zhuǎn)”，癃閉與轉(zhuǎn)胞臨床癥狀相同，但可通過轉(zhuǎn)胞的病因病機(jī)，與癃閉病相鑒別。在《醫(yī)碥·攣》中云“攣者，久不伸，錮則難醫(yī)，非如抽搐拘急可比，其理不外寒則收引，熱則干縮二端”，提出了攣病的概念，通過病因病機(jī)與痙病相鑒別。尿血常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性腎小球腎炎、腫瘤等疾?。?0］，在《醫(yī)碥·溲血》中曰“痛者為血淋，不痛者為溺血”，通過痛與不通與血淋相鑒別。

為了防止發(fā)生誤診，要求醫(yī)生保持客觀的態(tài)度，切忌先入為主，這需要醫(yī)師有一定的鑒別診斷能力，在《醫(yī)碥》中還有很多急診重癥的鑒別診斷，何夢瑤通過疾病的癥狀、病因病機(jī)對疾病進(jìn)行鑒別診斷，讓急診重癥能夠更加迅速而準(zhǔn)確的救治，這些為后世醫(yī)家對急診重癥的診斷起了一定的指導(dǎo)意義。

3 描述內(nèi)科急診重癥的臨床特點(diǎn)

疾病的臨床特點(diǎn)是醫(yī)生診治疾病所攝取的首要資料，因?yàn)榧痹\重癥的診斷和救治時間緊迫，所以對疾病的臨床特點(diǎn)要有很好的掌握，在《醫(yī)碥》中客觀地描述了很多急診重癥的臨床特點(diǎn)，如在《醫(yī)碥·中暑》中曰“又有暑迷一證，似中而輕（但昏迷耳，未至悶倒），欲睡懶言（暑氣乘心，煩悶所致也）”，描述了因中暑后出現(xiàn)神昏的臨床特點(diǎn)。霍亂病類似于現(xiàn)代臨床中的霍亂、副霍亂、急性胃腸炎等疾?。?1］，在《醫(yī)碥·霍亂》中云“大抵春秋之交最多此證，蓋夏月人多食冷飲水，其寒濕之氣與暑熱之氣交博胃中，是為寒熱不和，即無所郁遏，亦將火而發(fā)病……其發(fā)也暴矣”，描述了霍亂病有季節(jié)性暴發(fā)的臨床特點(diǎn)。唾血也是急診常見的癥狀，在《醫(yī)碥·咯唾血》中云“唾與吐為一類，此則因血而然，緣血為火所涌上升，出自咽喉，多則吐，少則唾，并不費(fèi)力，皆系純血，無痰涎夾雜”，描述了唾血較吐血量較少，吐之不費(fèi)力的臨床特點(diǎn)。古代真心痛為現(xiàn)代臨床的心肌梗死，在《醫(yī)碥·心痛》中云“心為君主，義不受邪，若邪傷其臟而痛者，謂之真心痛。其證卒然大痛，咬牙噤口，氣冷，汗出不休，面黑，手足青過節(jié)，冷如冰，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，不治”，客觀而翔實(shí)的描述了心肌梗死疼痛甚至休克的臨床特點(diǎn)。黃疸為重癥肝病常見的癥狀［12］，在《醫(yī)碥·黃疸》中云“黑疸多危急”，描述了其死亡率高的臨床特點(diǎn)。

只有對疾病的臨床特點(diǎn)有準(zhǔn)確的認(rèn)識，才能夠面對急診重癥時做出快速而準(zhǔn)確的診斷。在《醫(yī)碥》中對于急診重癥的臨床特點(diǎn)描述還有很多，基本通過發(fā)病特點(diǎn)，疾病癥狀進(jìn)行客觀而詳實(shí)的闡述，這些均為后世醫(yī)家面對同樣癥狀的急診重癥疾病的診治指導(dǎo)了方向。

4 梳析內(nèi)科急診重癥的病因病機(jī)

中醫(yī)病因病機(jī)理論體系的形成和發(fā)展，與整個中醫(yī)理論體系的形成和發(fā)展一脈相承，是勞動人民長期在生產(chǎn)勞動、生活實(shí)踐與疾病作斗爭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［13］。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出了“病機(jī)十九條”“審察病機(jī)”“無失病機(jī)”“謹(jǐn)守病機(jī)”等，在《醫(yī)碥》中何夢瑤梳析了很多疾病包括內(nèi)科急診重癥的病因病機(jī)，如內(nèi)科急重癥常見的發(fā)熱，在《醫(yī)碥·發(fā)熱》中云“凡病多發(fā)熱，熱生于火，火本于氣，丹溪謂氣有余便是火，其義可見。其理不外氣乖與氣郁二端。氣乖有三：陽亢發(fā)熱，陰虛發(fā)熱，陽虛發(fā)熱。氣郁有七：風(fēng)寒郁熱，飲食郁熱，痰飲郁熱，瘀血郁熱，水濕郁熱，肝氣郁熱，脾氣郁熱”，何夢瑤總的概括了發(fā)熱的病機(jī)，認(rèn)為發(fā)熱不除外氣乖和氣郁兩端。還有中暑重癥在《醫(yī)碥·中暑》中曰“其癥卒然悶倒，汗多，面垢，昏不知人，手足撒冷……多于田間路上烈日中得之”，提出因在田間路上烈日中得暑是該癥的主要原因。眩暈也是內(nèi)科急診常見的癥狀，在《醫(yī)碥·眩暈》中曰“暈與運(yùn)同，旋轉(zhuǎn)也……經(jīng)以掉眩屬風(fēng)木，風(fēng)即火氣之飄忽者，風(fēng)從火生，火借風(fēng)煽，觀焰得風(fēng)而旋轉(zhuǎn)可見矣”，認(rèn)為風(fēng)火是眩暈的主要病機(jī)，在該章節(jié)還提到“腦為髓海，囟以衛(wèi)之……思則心氣上通于囟，腦髓實(shí)則易得，過思則心火爍腦，頭眩、眼花、耳鳴之象立見，而髓傷矣”，認(rèn)為過度思慮導(dǎo)致的傷髓為眩暈的重要病因病機(jī)，除此之外，在該篇還論述了腎精不足、痰濁中阻也是眩暈的重要病因病機(jī)。便血是急性胃腸炎癥常見的癥狀，在《醫(yī)碥·雜證便血》中曰“臟毒者，濕與熱合，蘊(yùn)積日久，傷損陰絡(luò)，血滲腸胃，積久乃下，其色黯濁者也”，認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)是便血的重要病機(jī)。

準(zhǔn)確辨析急診重癥的病因病機(jī)是有效救治的前提，何夢瑤在《醫(yī)碥》的許多章節(jié)中闡發(fā)了火證、濕證的問題，有許多精湛的論述和經(jīng)驗(yàn)［14］，認(rèn)為火和濕為急診重癥的重要病因病機(jī)，為后世醫(yī)家更好的認(rèn)識急診重癥提供了思路。

5 總結(jié)內(nèi)科急診重癥的治則治法

治則治法是中醫(yī)理論的重要組成部分，在《內(nèi)經(jīng)》其他的相關(guān)的篇章中提出了調(diào)整陰陽、扶正祛邪、三因制宜、標(biāo)本緩急、治病求本等治則，而有關(guān)治法，《內(nèi)經(jīng)》也多有論述，如“體若燔炭，汗出而散”，還有吐法、下法等［15］。何夢瑤在《醫(yī)碥》中總結(jié)了很多疾病包括急診重癥的治則治法，強(qiáng)調(diào)急救在急診重癥中的重要性，如中暑在《醫(yī)碥·中暑》中曰“以來復(fù)丹為末同蘇和香丸用湯調(diào)灌，或單用來復(fù)丹調(diào)灌，或卻暑散水調(diào)灌亦得。如倉卒無藥，急研蒜水以灌之”，強(qiáng)調(diào)了通過醒神的方法急救，在《醫(yī)碥·心痛》中云“心為君主，義不受邪，若邪傷其臟而痛者，謂之真心痛……不忍坐視，用豬心煎，取湯入麻黃、肉桂、干姜、附子服之，以散其寒，或可死中求生”，也強(qiáng)調(diào)了用溫法急救真心痛。中風(fēng)是急診常見急危重病，在《醫(yī)碥·諸中總論》中云“若痰涎壅盛，咽喉作聲，證在危急，但見閉證不見脫證者，不論何中，且先與治痰有關(guān)，且可用麻油、姜汁、竹瀝調(diào)蘇和丸。虛寒者三生飲加人參、竹瀝、姜汁，抉開口灌之。若抉不開，則令人含藥內(nèi)以竹管吹入其鼻，自能下咽”，通過抉口灌法和吹鼻的方法對中風(fēng)緊急救治，這些均強(qiáng)調(diào)了對急診重癥的急救。厥證是ICU常見危重癥狀，在《醫(yī)碥·溫疫雜病論》中云“若面無神，唇刮白，表里無陽證，喜熱飲畏冷，脈微，忽自汗為虛脫。夜發(fā)晝死，晝發(fā)夜死，急當(dāng)峻補(bǔ)……宜人參養(yǎng)榮湯”，通過補(bǔ)法救治厥證的虛脫癥狀。除了內(nèi)服的方法外，在《醫(yī)碥》中也提出了一些外治法治療急診重癥的方法，如在《醫(yī)碥·黃疸》中云“黃蠟、香油攤膏，長六寸，筋頭卷。濕面二指厚，大如掌、中以指穿一孔，對臍貼，將膏卷入孔，燃火熏，最久者九條立愈”，提出了運(yùn)用黃蠟和香油通過肚臍貼的方法外治黃疸。

治則是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，保持和恢復(fù)健康，進(jìn)行防治疾病的總則，而治法則是在辨證論證的基礎(chǔ)上，在治則指導(dǎo)下制定的具體方法。在《醫(yī)碥》中何夢瑤總結(jié)了很多對疾病包括急診重癥的治則治法，方法豐富多樣，這些均為后世醫(yī)家救治急診重癥提供了方法。