藥物治療管理干預(yù)對老年人抗膽堿能藥物使用的影響

付 勇

（四川省三臺縣人民醫(yī)院/藥劑科，四川 三臺 621100）

藥物治療對保障人類生命健康具有重要意義，尤其是老年人身體恢復(fù)的主要護(hù)理方式之一。但對老年人群采取藥物治療存在一定不合理現(xiàn)象。Lau等對阿爾茨海默氏癥協(xié)調(diào)中心的老年患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，約20%老年受試者未患有老年癡呆癥，且在實(shí)施藥物治療的過程中，開藥處方不合理現(xiàn)象較普遍。馬燕琳等研究顯示，包括抗膽堿能藥物在內(nèi)的5種消化系統(tǒng)藥物存在普遍的不合理使用現(xiàn)象。

Gu等研究顯示，在中國地區(qū)，約36%的60歲以上的成年人在過去的1個(gè)月中使用超過5種以上的藥物或聯(lián)合用藥等研究證實(shí)，不合理的藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅影響臨床治療效果，且增加不良反應(yīng)發(fā)生率?？鼓憠A性能藥物與人類認(rèn)知功能密切相關(guān)，其不合理使用可對人類認(rèn)知功能產(chǎn)生永久性傷害，甚至引起患者情緒焦躁、不安定、記憶障礙、譫妄等相關(guān)精神病癥狀。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)：本研究采用為期8周的平行隨機(jī)試驗(yàn)，以評價(jià)MTM干預(yù)在減少老年人不合理使用抗膽堿能藥物的效果?？鼓憠A能藥物不合理使用定義為：所有服用抗膽堿能藥物的老年人都被標(biāo)記為“潛在不合理使用”，并由本研究組進(jìn)行審查；在MTM干預(yù)期間進(jìn)行，使用風(fēng)險(xiǎn)-收益方法對先前標(biāo)記的藥物“潛在不合理使用”進(jìn)行評估，以確定是否存在不合理使用。

1.2 研究對象：2015年12月至2016年12月存在不合理使用抗膽堿能藥物老年人50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②存在每年至少服用過1種具有抗膽堿能的藥物史；③愿意配合該研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床癡呆評定量表（clinical dementia rating，CDR）測試結(jié)果顯示有中度或重度癡呆，全面衰退量表（global deterioration scale，GDS）評分≥2。本研究經(jīng)本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，研究對象均簽署知情同意書。

1.3 方法及分組：50例老年患者隨機(jī)為MTM組和對照組各25例，MTM組和對照組均有2次調(diào)查隨訪。在第1次隨訪中，通過訪談獲取2組抗膽堿能藥物藥物服用情況，同時(shí)MTM組患者與MTM干預(yù)的藥劑師-臨床醫(yī)師團(tuán)隊(duì)會(huì)面。第2次隨訪在研究開始8周后，了解2組抗膽堿能藥物使用的最新信息。

1.4 實(shí)驗(yàn)干預(yù)：MTM干預(yù)計(jì)劃是基于藥劑師-臨床醫(yī)師團(tuán)隊(duì)對藥物的審查結(jié)果（第1次調(diào)查訪問記錄）。MTM干預(yù)會(huì)評估患者使用的所有藥物，并確定治療的必要性及可能發(fā)生的變化，而只針對已知具有抗膽堿性能的藥物進(jìn)行干預(yù)。研究藥劑師根據(jù)藥物審查的結(jié)果提供修訂后的藥物治療計(jì)劃，建議停用或替換所有可能引起潛在合理用藥不良影響的藥物，使用更為安全的藥物替代品。當(dāng)無替代藥物時(shí)，研究組也會(huì)建議減少藥物服用劑量，以盡可能減少抗膽堿能負(fù)擔(dān)。

1.5 研究終點(diǎn)：研究的主要終點(diǎn)是通過評估從基線開始到研究結(jié)束的變化情況，來測定MTM干預(yù)對潛在不合理的抗膽堿能藥物使用的影響：根據(jù)藥物適應(yīng)性指數(shù)（medication appropriateness index，MAI）來評估抗膽堿能藥物處方的是否合理；根據(jù)抗膽堿能藥物的用量和抗膽堿能藥物量表（anticholinergic drug scale，ADS）來測定抗膽堿能藥物負(fù)擔(dān)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；使用泊松回歸和Logistic回歸評估MTM干預(yù)對降低抗膽堿能藥物的影響，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較：27種不同的抗膽堿藥物中，最常使用的是三氨喋呤[ADS=2，N=9（11.25%）]，托特羅定[ADS=3，N=6（10.00%）]，雷尼替丁[ADS=1，N=8（10.00%）]和氟西汀[ADS=1，N=8（10.00%）]停藥的8種藥物為1例ADS分=3，3例ADS分=2，4例ADS分=1，停藥的特異性藥物包括托特羅定（N=3，ADS=4），苯海拉明（N=3，ADS=4），氟西?。∟=2，ADS=2）和氯雷他定（N=1，ADS=2）。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 MTM干預(yù)前后抗膽堿能藥物使用量變化：由于2組包括CDR在內(nèi)的基線資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無需對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行校正。MTM干預(yù)8周后，MTM組有48%（n=12）患者停止服用至少1種抗膽堿能藥物，而對照組僅為12%（n=3）。由表2可知，干預(yù)后MTM組MAI、ADS評分、抗膽堿能藥物數(shù)量變化均大于對照組，說明MTM干預(yù)可減少抗膽堿能藥物使用。泊松回歸模型顯示，MTM組停止使用不合理抗膽堿能藥物的RR值為5.3（95%CI：2.1～18.5，P＜0.05），說明MTM組停止使用不合理的抗膽堿能藥物的可能性是對照組的5.3倍。Logistic回歸模型表明，與對照組相比，MTM組降低抗膽堿能負(fù)擔(dān)的概率更高（OR=10.8，95%CI：3.2～56.8，P＜0.05）。

2.3 2組SF-36指標(biāo)變化：由表3可知，MTM干預(yù)前后2組心理健康變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），余指標(biāo)變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

隨著藥物不合理使用現(xiàn)象的增加，其帶來的不良反應(yīng)逐漸受到關(guān)注，同時(shí)MTM干預(yù)也越來越受到重視。2003年醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法正式認(rèn)可MTM干預(yù)在減少藥物不合理使用中的作用，同時(shí)也認(rèn)可了MTM在減少藥物不良反應(yīng)中的作用。為了評估MTM干預(yù)在減少抗膽堿能藥物不合適使用中的效果，本研究進(jìn)行了一項(xiàng)為期8周的隨機(jī)對照研究，通過測量MAI指數(shù)來反映抗膽堿能藥物使用的合理性，通過使用的抗膽堿能藥物數(shù)量及ADS來反映抗膽堿能藥物負(fù)擔(dān)，結(jié)果顯示，MTM組MAI、ADS和抗膽堿能藥物數(shù)量變化均大于對照組，說明MTM干預(yù)可減少抗膽堿能藥物不合理使用和抗膽堿能藥物負(fù)擔(dān)。

MTM干預(yù)可降低老年患者使用抗膽堿能藥物的頻率，抗膽堿能藥物使用有所改善，可減少抗膽堿能藥物的不合理使用。