燒傷及后遺癥傷殘?jiān)u定1例

侯玉婷 高運(yùn)申 樊曉麗

北京博大司法鑒定所，北京 100052

一、案例

(一)簡要案情

趙某，女，1964年3月8日出生，2014年11月30日晚在火災(zāi)中受傷。2017年11月某法院委托我所對趙某進(jìn)行傷殘等級(jí)評定。

(二)病史摘要

某醫(yī)院病歷摘要：2014年12月1日住院。主訴：火焰燒傷全身多處伴疼痛、呼吸困難。體格檢查：體溫36.5℃、脈搏81次/分、呼吸26次/分、血壓118/86mmHg。專科情況：患者燒傷創(chuàng)面約占體表面積30%，主要位于患者頭、面部、四肢、臀部，頭面部創(chuàng)面腐皮大部分脫落，創(chuàng)基紅潤與紅白相間并存，未見水皰，觸痛明顯，滲出中等；雙上肢、雙下肢創(chuàng)面創(chuàng)基蒼白及紅白相間，大部分腐皮脫落，觸痛遲鈍，滲出中等，未見水皰；患者面部燒焦，雙眼睜開困難，鼻毛燒焦，口唇發(fā)紺，口渴明顯，舌苔碳末黑染，咽部充血水腫，局部粘膜破潰出血，呼吸急促，胸廓呼吸起伏運(yùn)動(dòng)大，叩診濁音，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及大量干啰音。2014年12月1日行氣管切開術(shù)；2014年12月2日行頭面頸、四肢、臀部清創(chuàng)、磨削痂，異種生物敷料覆蓋術(shù)。出院診斷：燒傷30% 淺Ⅱ°5%、深Ⅱ°10%、Ⅲ°15%全身多處，重度吸入性損傷。2017年11月13日肺功能、舒張?jiān)囼?yàn)、影像學(xué)檢查報(bào)告摘要：FVC：正常值2.51L，測量值1.91L，比值76.0%；FEV1：正常值2.12L，測量值0.86L，比值40.7%；FEV1/FVC：45.16%；RV/TLC：98.2%；DLco：正常值7.18L，測量值4.92L，比值68.5%。結(jié)論：1.最大通氣量重度減低。2.小氣道功能障礙。3.中度阻塞性通氣功能障礙。4.輕度限制性通氣功能障礙。5.肺彌散功能輕度減低。舒張?jiān)囼?yàn)報(bào)告：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。影像學(xué)診斷報(bào)告：右肺尖少量陳舊性病變。

(三)法醫(yī)學(xué)鑒定

法醫(yī)臨床學(xué)查體

右耳下部見一長2.4cm條狀瘢痕，右側(cè)耳廓略顯變形。左面頰部見一大小為5.6cm×3.5cm片狀細(xì)小瘢痕(經(jīng)用方格坐標(biāo)紙法測算，該瘢痕面積為13.25cm2)，頸部左側(cè)下頜角下方見一大小為2.2cm×2.0cm瘢痕；右面頰部見一大小為5.7cm×3.5cm片狀細(xì)小瘢痕(經(jīng)用方格坐標(biāo)紙法測算，該瘢痕面積為9.37cm2)，頸部右側(cè)下頜角下方見一大小為4.0cm×3.0cm片狀細(xì)小瘢痕。頸部前側(cè)見一長1.6cm(氣管切開)瘢痕，氣管居中，呼吸氣短，呈喘息狀，咳嗽咳痰，雙側(cè)胸廓對稱，胸廓擠壓征(-)，雙肺聽診有哮鳴音。左手背部外側(cè)見大小分別為8.0cm×2.2cm、5.4cm×3.2cm、1.7cm×2.3cm三處片狀瘢痕(約占體表面積的0.1%)，右手背部見大小分別為3.7cm×2.6cm、5.0cm×4.9cm兩處片狀瘢痕(約占體表面積的0.1%)，右臀部見大小分別為15.0cm×1.8cm、17.5cm×10.0cm兩處片狀瘢痕(約占體表面積的1.1%)，左臀部見10.0cm×9.6cm、4.6cm×2.7cm兩處片狀瘢痕(約占體表面積的0.9%)，左大腿至左小腿中段見大小為48.0cm×14.0cm片狀瘢痕(約占體表面積的2.8%)，左小腿后側(cè)見一大小為8.0cm×8.0cm片狀瘢痕(約占體表面積的0.2%)，右大腿見大小為14.7cm×7.6cm片狀瘢痕(約占體表面積的0.7%)，該瘢痕周圍見24.0cm×18.0cm色素改變。右膝周圍見大小為36.7cm×15.0cm、15.0cm×9.0cm兩處片狀瘢痕(約占體表面積的2.5%)(上述體表瘢痕面積約占體表面積的8.4%，手掌法測算)。

二、討論

燒傷是指由火焰、高溫氣體、液體或固體、激光等所引起的組織損害，為通常所稱的狹義的燒傷。燒傷所致肺部并發(fā)癥居燒傷后各類并發(fā)癥之首，多發(fā)生于傷后兩周內(nèi)，與吸入性損傷、休克、全身性感染等有關(guān)。肺部感染與肺水腫占多數(shù)，肺不張次之。肺部所致并發(fā)癥一般可見呼吸困難，是呼吸功能不全的一個(gè)主要癥狀，患者主觀上感到呼吸過程不適或不通暢、空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、紫紺、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)。肺源性呼吸困難導(dǎo)致肺通氣、換氣功能不足，肺活量降低，血中缺氧和/或二氧化碳濃度增高。根據(jù)呼吸過程中氣道狹窄的部位以及氣道狹窄處的直徑是否隨氣道內(nèi)壓力而改變，可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸困難三種。吸氣性呼吸困難是由各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞所致，氣道狹窄多位于肺外；呼氣性呼吸困難是由于肺組織彈性減弱，小支氣管痙攣或狹窄所致，狹窄部位位于肺內(nèi)；吸氣相及呼氣相時(shí)氣道均狹窄，為混合性呼吸困難。

呼吸困難主要從臨床表現(xiàn)(如氣短、喘憋、呼吸費(fèi)力、呼吸急促，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、紫紺、端坐呼吸等)、阻塞性通氣功能減退(一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量之比FEV1/FVC)、限制性通氣功能能減退(肺活量VC、殘氣容積與肺總量之比(RV/TLC))、肺彌散功能(DLco)、血?dú)夥治龅葞讉€(gè)方面來綜合判斷呼吸困難程度，同時(shí)還要關(guān)注被鑒定人自身是否存在心源性或肺源性等相關(guān)疾病，以鑒別呼吸困難的原因。法醫(yī)臨床傷殘?jiān)u定中一般以用力肺活量(FVC)、第1秒呼出容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)、第1秒鐘呼出容積占用力肺活量之比(FEV1/FVC)、殘氣容積與肺總量之比(RV/TLC)、肺彌散功能(DLco)幾項(xiàng)指標(biāo)來進(jìn)行呼吸功能損害程度分級(jí)。

本案被鑒定人趙某全身30%燒傷，其中淺Ⅱ°5%、深Ⅱ°10%、Ⅲ°15%全身多處，臨床行頭面頸、四肢、臀部清創(chuàng)、磨削痂，異種生物敷料覆蓋術(shù)等治療，現(xiàn)遺留面部片狀細(xì)小瘢痕形成、體表大面積瘢痕形成等后遺癥，經(jīng)用方格坐標(biāo)紙法測算，面部片狀細(xì)小瘢痕面積累計(jì)達(dá)10.0cm2以上(未達(dá)30cm2)，經(jīng)用手掌法測算，其體表瘢痕面積累計(jì)達(dá)體表面積的4%以上(未達(dá)10%)，依據(jù)兩院三部《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)5.10.2.6)“面部片狀細(xì)小瘢痕形成或者色素異常，累計(jì)面積達(dá)10.0cm2”、5.10.7.2)“皮膚瘢痕形成達(dá)體表面積4%”之規(guī)定，分別構(gòu)成了十級(jí)殘疾。

被鑒定人趙某傷后出現(xiàn)呼吸困難，體格檢查見：呼吸26次/分，面部燒焦，雙眼睜開困難，鼻毛燒焦，口唇發(fā)紺，口渴明顯，舌苔碳末黑染，咽部充血水腫，局部粘膜破潰出血，呼吸急促，胸廓呼吸起伏運(yùn)動(dòng)大，叩診濁音，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及大量干啰音。由此可以證明被鑒定人具有導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)損傷的損傷基礎(chǔ)，其“重度吸入性損傷”的臨床診斷成立。2017年11月13日肺功能檢查報(bào)告摘要：用力肺活量(FVC)：正常值2.51L，測量值1.91L，比值76.0%(輕度損害)；第1秒鐘呼出容積(FEV1)：正常值2.12L，測量值0.86L，比值40.7%(中度損害)；第1秒鐘呼出容積占用力肺活量之比(FEV1/FVC)：45.16%(中度損害)；殘氣容積與肺總量之比(RV/TLC)：98.2%(重度損害)；肺彌散功能(DLco)：正常值7.18L，測量值4.92L，比值68.5%(輕度損害)。結(jié)論：1.最大通氣量重度減低。2.小氣道功能障礙。3.中度阻塞性通氣功能障礙。4.輕度限制性通氣功能障礙。5.肺彌散功能輕度減低。上述情況說明被鑒定人屬于中度呼吸功能損害(呼吸困難)。被鑒定人支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，基本可以排除其呼吸困難系支氣管哮喘所致。依據(jù)兩院三部《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)5.8.3.10)“呼吸困難(中度)”之規(guī)定，已經(jīng)構(gòu)成八級(jí)殘疾。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1]劉技輝.法醫(yī)臨床學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.3.

[2]司法部、最高法.人體損傷致殘程度分級(jí)適用指南[M].北京：法律出版社，2016.8.